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1、背景背景n n2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议，慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南，发挥了重要作用我国第一个心衰指南，发挥了重要作用我国第一个心衰指南，发挥了重要作用我国第一个心衰指南，发挥了重要作用近年心衰的机制、诊治有许多新进展近年心衰的机制、诊治有许多新进展近年心衰的机制、诊治有许多新进展近年心衰的机制、诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要原建议已不适应目前临床医师需要原建议已不适应目前临床医师需要原建议已不适应目前临床医师需要2007 2007 指南的编写是十分必要的指南的编写是十分必要的指南的编写是十分必要的指南的编写是十分必要的背景背景n n近年颁发许多新指
2、南近年颁发许多新指南20052005，ESC ESC 心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南20052005，ACC/AHA ACC/AHA 心衰诊治指南心衰诊治指南心衰诊治指南心衰诊治指南20062006，加拿大心衰学会（，加拿大心衰学会（，加拿大心衰学会（，加拿大心衰学会（SSCSSC）心衰诊治指南）心衰诊治指南）心衰诊治指南）心衰诊治指南20062006，美国心衰学会（，美国心衰学会（，美国心衰学会（，美国心衰学会（HFSAHFSA）心衰诊治指南）心衰诊治指南）心衰诊治指南）心衰诊治指南20072007，ESC ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南舒张性心力衰竭的诊
3、治指南舒张性心力衰竭的诊治指南舒张性心力衰竭的诊治指南Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718心肌梗死后重构心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活神经内分泌机制激活初发梗死初发梗死梗死段扩大梗死段扩大（数小时至数天）（数小时至数天）心脏重构心脏重构（数天至数月）（数天至数月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%心脏功能不全的神经内分泌模式心脏功能不全的神经内分泌模式心力衰竭心力衰竭McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2002;105:2099-106.神经内
4、分泌活化神经内分泌活化 RAAS, 交感神经交感神经细胞因子表达增加细胞因子表达增加免疫和炎症反应免疫和炎症反应纤溶活性改变纤溶活性改变氧化应激反应氧化应激反应细胞凋亡细胞凋亡基因表达变化基因表达变化能量供应缺乏能量供应缺乏生物电、血管、肾脏、生物电、血管、肾脏、肺、骨骼肌以及其它作用肺、骨骼肌以及其它作用心肌细胞和细胞外基质损伤心肌细胞和细胞外基质损伤心室重构心室重构前言前言n n心力衰竭的基本机制，心肌重构心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩胚胎基因表达，心肌收缩胚胎基因表达，心肌收缩胚胎基因表达，心肌收缩 ，寿命缩短，寿命缩短，寿命缩短，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿
5、的转折细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量心肌肌重、心室容量 ，心室形态改变，心室形态改变，心室形态改变，心室形态改变慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活阶段阶段n n心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段A A：
6、前心衰阶段（：前心衰阶段（：前心衰阶段（：前心衰阶段（pre heart failurepre heart failure）：高危人群）：高危人群）：高危人群）：高危人群B B：前临床阶段（：前临床阶段（：前临床阶段（：前临床阶段（pre clinical HFpre clinical HF）：器质心脏病）：器质心脏病）：器质心脏病）：器质心脏病C C：临床阶段（：临床阶段（：临床阶段（：临床阶段（NYHANYHA、）：心衰的症状）：心衰的症状）：心衰的症状）：心衰的症状D D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终
7、末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰评估评估n n心衰评估（临床、治疗方面）心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病原发心脏病原发心脏病原发心脏病心功能状况（心功能状况（心功能状况（心功能状况（NYHANYHA）液体潴留（短期体重液体潴留（短期体重液体潴留（短期体重液体潴留（短期体重 ）其它指标（其它指标（其它指标（其它指标（BNPBNP）运动耐量、死亡率、住院率运动耐量、死亡率、住院率运动耐量、死亡率、住院率运动耐量、死亡率、住院率评估评估n n液体潴留液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要液体潴留对决定利尿剂十分重要液体潴留对决定利尿剂十分重要液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重短
8、期体重短期体重短期体重 ，液体潴留可靠指标，液体潴留可靠指标，液体潴留可靠指标，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录应每天测量体重，并作详细记录应每天测量体重，并作详细记录应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重且记，显性水肿，体重且记，显性水肿，体重且记，显性水肿，体重 10%10%评估评估n nLVEFLVEF40%LVEF40%2-DE2-DE、CAGCAG、ECT ECT 测定测定测定测定LVEFLVEF2-DE 2-DE 常用，简单、方便、价格常用，简单、方便、价格常用，简单、方便、价格常用，简单、方便、价格2-DE 2-DE 测定测定测定测定LVEFLVEF时，推荐
9、时，推荐时，推荐时，推荐 Simpson Simpson 法，更准确法，更准确法，更准确法，更准确评估评估n nNT - proBNPBNPBNP激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的N-N-末端片段，更准确末端片段，更准确末端片段，更准确末端片段，更准确NT- proBNPNT- proBNP 300pg/ml 300pg/ml，排除心衰，排除心衰，排除心衰，排除心衰NT-proBNPNT-proBNP1200pg/ml1200pg/ml，诊断心衰，诊断心衰，诊断心衰，诊断心衰心衰治疗后，心衰治疗后，心衰治疗后，心衰治疗后， NT-proBNP NT
10、-proBNP200pg/ml200pg/ml， 预后好预后好预后好预后好 评估评估n n6 min 步行试验步行试验简单易行、安全方便简单易行、安全方便简单易行、安全方便简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 6min 的步行距离的步行距离的步行距离的步行距离150m150m、重度，、重度，、重度，、重度，150425m150425m、中度，、中度，、中度，、中度，
11、426550m426550m、轻度、轻度、轻度、轻度评估评估n n心脏不同步心脏不同步房室不同步，房室不同步，房室不同步，房室不同步，P-R P-R 延长，左室充盈下降延长，左室充盈下降延长，左室充盈下降延长，左室充盈下降双室不同步，双室不同步，双室不同步，双室不同步，QRSQRS0.12s0.12s，双室收缩不协调，双室收缩不协调，双室收缩不协调，双室收缩不协调上述不同步，上述不同步，上述不同步，上述不同步， 均可影响左室收缩功能均可影响左室收缩功能均可影响左室收缩功能均可影响左室收缩功能评估评估n n综合疾病进展的评估综合疾病进展的评估症状恶化（症状恶化（症状恶化（症状恶化（NYHANYH
12、A分级加重）分级加重）分级加重）分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗心衰加重需增加药物剂量、新药治疗心衰加重需增加药物剂量、新药治疗心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗因心衰或其它原因需住院治疗因心衰或其它原因需住院治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡死亡死亡死亡 评估评估n n预后的评估预后的评估LVEFLVEF、NYHANYHA分级恶化分级恶化分级恶化分级恶化慢性低血压、静息心动过速、慢性低血压、静息心动过速、慢性低血压、静息心动过速、慢性低血压、静息心动过速、QRSQRS增宽增宽增宽增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷
13、低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗不能耐受常规治疗治疗治疗n n一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因监测体重（监测体重（监测体重（监测体重（ 3d 3d 内体重增加内体重增加内体重增加内体重增加 2kg 2kg ，提示液体潴留），提示液体潴留），提示液体潴留），提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、
14、适量运动）心理、精神治疗心理、精神治疗心理、精神治疗心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、限制药物（非甾体抗炎药、激素、限制药物（非甾体抗炎药、激素、限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、类抗心律失常药、类抗心律失常药、类抗心律失常药、CCBCCB、）、）、）、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征治疗治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIBBCBBC地高辛地高辛地高辛地高辛AldAldARB ARB 治疗
15、治疗n n利尿剂抵抗利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推速尿，先静推速尿，先静推速尿，先静推40 mg40 mg，继以持续静滴（，继以持续静滴（，继以持续静滴（，继以持续静滴（101040 mg/h40 mg/h）2 2 种或种或种或种或 2 2 种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺短期应用增加肾血流药物，多巴胺短期应用增加肾血流药物，多巴胺短期应用增加肾血流药物，多巴胺100
16、100250g/min250g/min治疗治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIBBCBBC地高辛地高辛地高辛地高辛AldAldARBARB治疗治疗n nACEI研究最多、最深入的药物研究最多、最深入的药物研究最多、最深入的药物研究最多、最深入的药物阻断阻断阻断阻断 RAS RAS、KKS KKS 双通道双通道双通道双通道可使心衰总死亡率可使心衰总死亡率可使心衰总死亡率可使心衰总死亡率23%23%公认为治疗心衰的基石药公认为治疗心衰的基石药公认为治疗心衰的基石药公认为治疗心衰的基石药治疗治疗n nACEI 的适应症的适应症主要目的：主要目的：主要目的
17、：主要目的： 死亡率、死亡率、死亡率、死亡率、 住院率住院率住院率住院率用于慢性收缩性心衰用于慢性收缩性心衰用于慢性收缩性心衰用于慢性收缩性心衰B B、C C、D D期期期期对于对于对于对于A A 期，期，期，期， 也可用于心衰的预防也可用于心衰的预防也可用于心衰的预防也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用早期不良反应，不影响长期使用早期不良反应，不影响长期使用早期不良反应，不影响长期使用治疗治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIBBCBBC地高辛地高辛地高辛地高辛AldAldARB ARB 治疗治疗n n阻滞剂阻滞剂禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症
18、 适应症（适应症（适应症（适应症（、） 强适应症（强适应症（强适应症（强适应症（ ）走出短期、血流动力学效应的误区走出短期、血流动力学效应的误区走出短期、血流动力学效应的误区走出短期、血流动力学效应的误区“ “生物学治疗生物学治疗生物学治疗生物学治疗” ” 的典范的典范的典范的典范治疗治疗n n阻滞剂阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、 LVEF LVEF3 3月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、 LVEF LVEF4 4 1212月，月，月，月， 可改善或逆转心肌重构可改善或逆转心肌
19、重构可改善或逆转心肌重构可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同急性药理作用与长期作用截然不同急性药理作用与长期作用截然不同急性药理作用与长期作用截然不同治疗治疗n n阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学CIBIS-CIBIS-（比索洛尔）（比索洛尔）（比索洛尔）（比索洛尔） 死亡率死亡率死亡率死亡率 34% 34%MERIT-HFMERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）（琥珀酸美托洛尔）（琥珀酸美托洛尔）（琥珀酸美托洛尔） 死亡率死亡率死亡率死亡率 34% 34% COPERNICUSCOPERNICUS（卡维地洛）（卡维地洛）（卡维地洛）（卡维地洛） 死亡率死亡率死亡率死亡率 35% 35
20、%治疗治疗n n阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学20 RCT20 RCT， 20000 20000人，人，人，人，NYHA NYHA 、（MIMI后）后）后）后）一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、LVEFLVEF、死亡及住院率、死亡及住院率、死亡及住院率、死亡及住院率其独特的作用，其独特的作用，其独特的作用，其独特的作用， 猝死率（猝死率（猝死率（猝死率（41% 44%41% 44%）该结论不受年龄、性别、该结论不受年龄、性别、该结论不受年龄、性别、该结论不受年龄、性别、LVEFLVEF、缺血病因、缺血病因、缺血病因
21、、缺血病因、DMDM影响影响影响影响治疗治疗n n阻滞剂的适应症阻滞剂的适应症NHYANHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受，需终身使用，除非禁忌或不耐受，需终身使用，除非禁忌或不耐受，需终身使用，除非禁忌或不耐受NHYANHYA，病情稳定（，病情稳定（，病情稳定（，病情稳定（4d4d未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用尽早使用，不能等到其它方法无效才用尽早使用，不能等到其它方法无效才用尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，告知患者，告知患者，告知患者，2323月后出现疗效，不良反应发生在早期
22、月后出现疗效，不良反应发生在早期月后出现疗效，不良反应发生在早期月后出现疗效，不良反应发生在早期治疗治疗n n阻滞剂阻滞剂在利尿剂、在利尿剂、在利尿剂、在利尿剂、ACEIACEI基础上应用，基础上应用，基础上应用，基础上应用，ACEIACEI达中等量即开始达中等量即开始达中等量即开始达中等量即开始推荐应用推荐应用推荐应用推荐应用 比索洛尔、比索洛尔、比索洛尔、比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔小剂量起始，如比索洛尔小剂量起始，如比索洛尔小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d1.25mg/d，渐加至
23、维持量，渐加至维持量，渐加至维持量，渐加至维持量清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率55556060次次次次/ /分，即达目标或最大耐受量分，即达目标或最大耐受量分，即达目标或最大耐受量分，即达目标或最大耐受量治疗治疗n n阻滞剂的不良反应阻滞剂的不良反应低血压低血压低血压低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂见于首次应用，停用不必要血管扩张剂见于首次应用，停用不必要血管扩张剂见于首次应用，停用不必要血管扩张剂液体潴留、心功恶化液体潴留、心功恶化液体潴留、心功恶化液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂在干重时加用、加大利尿剂在干重时加用、加大利尿剂在干重时加用、加大利尿剂
24、心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞 减量至停用减量至停用减量至停用减量至停用因不良反应停用后，如有条件须再加用因不良反应停用后，如有条件须再加用因不良反应停用后，如有条件须再加用因不良反应停用后，如有条件须再加用治疗治疗n n阻滞剂治疗的常见问题阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用不能因为症状恶化而立即停用不能因为症状恶化而立即停用不能因为症
25、状恶化而立即停用慢性心力衰竭治疗中-受体阻滞剂怎样使用？为什么要求达到目标剂量？加量时间表注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者， 推荐起始剂量为半片每片25mg的药片时间(周)试验药物剂量12(自随机分组)25mg(1片25mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂3450mg(1片50mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂56100mg(1片100mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂7200mg(1片200mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999盲目治疗的撤药l撤药前：美托洛尔控释剂200mgl
26、撤药时间表：时间剂量第12天美托洛尔控释剂100mg第36天美托洛尔控释剂50mg第710天美托洛尔控释剂25mg第1114天美托洛尔控释剂25mg半片The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999Daily target doseDaily target doseMean dose receivedMean dose received(given in divided doses bid)(given in divided doses bid)CarvedilolCarvedilol50 mg 50 mg 42 mg42 mgMetoprololMetop
27、rolol 100 mg 100 mg 85 mg85 mgDose of drugs为什么要求达到目标剂量？Heart rate (beats.minHeart rate (beats.min-1-1) )MetoprololMetoprololCarvedilolCarvedilolTime (years)Time (years)7070757580800 01 12 23 34 45 565658585* * P 0.05, * P 0.01* P 0.05, * P 700mg/ml溶解度200mg/ml2.2药物核心药物核心微囊微囊片剂片剂缓释缓释倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克: :
28、多多多多单单元微囊系元微囊系元微囊系元微囊系统统Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)片片剂在胃内迅速崩解在胃内迅速崩解 (10分分钟) 微囊分散于胃微囊分散于胃肠道道包被的美托洛尔微囊缓释缓释倍他倍他倍他倍他乐乐克在胃克在胃克在胃克在胃肠肠道的道的道的道的转转运运运运Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.胃排空： 3.6小时小肠传输：3.1小时结肠传输：28.4小时总计传输：35.1小时缓释缓释倍
29、他倍他倍他倍他乐乐克克克克药药物物物物释释放原理放原理放原理放原理Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包绕聚合膜的固态药物核心固态药物：琥珀酸美托洛尔饱和药物溶液稳定释放药物（zero-order）饱和药物溶液不饱和药物溶液，药物释放速率下降不饱和药物溶液倍他乐克缓释片一天一次，倍他乐克缓释片一天一次，相比比索洛尔血药浓度更平稳相比比索洛尔血药浓度更平稳n n倍他乐克缓释片提供倍他乐克缓释片提供倍他乐克缓释片提供倍他乐克缓释片提供2424小时有效平稳的血药浓度，小时有效平稳的血药浓度，小时有效平稳的血药浓度，小时有效平稳的血药浓度，避
30、免峰谷浓度的明显波动避免峰谷浓度的明显波动避免峰谷浓度的明显波动避免峰谷浓度的明显波动Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 100mg 100mg比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 10mg 10mgN=12 N=12 健康志愿者健康志愿者健康志愿者健康志愿者治疗治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIBBCBBC地高辛地高辛地高辛地高辛AldAldARB ARB 治疗治疗n n地高辛地高辛用于改善症状，用于
31、改善症状，用于改善症状，用于改善症状， 不影响死亡率不影响死亡率不影响死亡率不影响死亡率与与与与BBCBBC合用时控制心率更有效合用时控制心率更有效合用时控制心率更有效合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症急性心衰并非地高辛的适应症急性心衰并非地高辛的适应症急性心衰并非地高辛的适应症AMIAMI后，特别进行性缺血慎用后，特别进行性缺血慎用后，特别进行性缺血慎用后，特别进行性缺血慎用治疗治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIBBCBBC地高辛地高辛地高辛地高辛AldAldARB ARB 治疗治疗n nAld-A用于中、重度（用于中、重度（用于中
32、、重度（用于中、重度（NYHA NYHA 、）心衰，心梗后心衰）心衰，心梗后心衰）心衰，心梗后心衰）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量螺内酯起始量螺内酯起始量螺内酯起始量10 mg/d10 mg/d，最大量，最大量，最大量，最大量20 mg20 mg、qd qd 或或或或qodqod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血血血血Cr Cr 2.02.0（女）（女）（女）（女）2.52.5（男）（男）（男）（男）MM，血，血，血，血K K5.0 mM5.0 mM治疗
33、治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIBBCBBC地高辛地高辛地高辛地高辛AldAldARB ARB 治疗治疗n nARBELITEELITE、OPTIMALOPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当未证明氯沙坦与卡托普利相当未证明氯沙坦与卡托普利相当未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARMCHARM，不耐受，不耐受，不耐受，不耐受ACEIACEI改坎地沙坦，死亡率改坎地沙坦，死亡率改坎地沙坦，死亡率改坎地沙坦，死亡率23%23%VALIANTVALIANT， 缬沙坦、卡托普利缬沙坦、卡托普利缬沙坦、卡托普利缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当死亡率效果相当死
34、亡率效果相当死亡率效果相当不同不同不同不同ARBARB结果不同，但结果不同，但结果不同，但结果不同，但 ARB ARB 的心衰治疗地位上升的心衰治疗地位上升的心衰治疗地位上升的心衰治疗地位上升比较比较SOLVD-T、CIBIS-II 和和 CHARM-加入试验加入试验一年后死亡率一年后死亡率利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄ACE-I利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄ACE-I利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄ACE-I -阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄ACE-I -阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄ACE-I -阻滞剂阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦死亡率死亡率 (%)05101520SOLVD-T
35、(1991)RR-20%CIBIS-II(1999)RR-33%CHARM-加入试验加入试验(2003)RR-33%治疗治疗n n其它药物其它药物血管扩张剂（硝酸酯、血管扩张剂（硝酸酯、血管扩张剂（硝酸酯、血管扩张剂（硝酸酯、 阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）CCBCCB正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）抗凝、抗血小板药抗凝、抗血小板药抗凝、抗血小板药抗凝、抗血小板药治疗治疗n n非药物治疗非药物治疗ICDICDCRTCRTCRT-DCRT-D心脏移植心脏移植心脏移植心
36、脏移植治疗治疗n nICD符合下列条件，符合下列条件，符合下列条件，符合下列条件，ICDICD作为一级预防作为一级预防作为一级预防作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（非缺血、缺血性心脏病（非缺血、缺血性心脏病（非缺血、缺血性心脏病（MI MI 后后后后40d40d） LVEF30% LVEF30% 长期药物治疗后，长期药物治疗后，长期药物治疗后，长期药物治疗后，NYHA NYHA 预期生存期预期生存期预期生存期预期生存期1 1 年年年年治疗治疗n nCRTLVEF35%LVEF35%窦律窦律窦律窦律LVDd55 mmLVDd55 mmNHYA NHYA QRS0.12sQRS0.12s治疗治疗
37、n nCRT-DNYHA NYHA LVEF35% LVEF35% QRS120ms QRS120ms 植入具双室起搏功能的植入具双室起搏功能的植入具双室起搏功能的植入具双室起搏功能的 ICD ICD ，改善发病率、死亡率，改善发病率、死亡率，改善发病率、死亡率，改善发病率、死亡率治疗治疗n n心脏移植心脏移植5 5 年生存率，年生存率，年生存率，年生存率，70%80%70%80%供体来源，供体来源，供体来源，供体来源， 排异反应排异反应排异反应排异反应治疗治疗n n慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗同急性心衰治疗同急性心衰治疗同急性心衰治疗同急性心衰治疗但不建议调整但不建议调整
38、但不建议调整但不建议调整ACEIACEI剂量剂量剂量剂量停服和停服和停服和停服和 / / 或减少或减少或减少或减少BBCBBC，会增加慢性心衰的心性事件，会增加慢性心衰的心性事件，会增加慢性心衰的心性事件，会增加慢性心衰的心性事件要鉴别是否与要鉴别是否与要鉴别是否与要鉴别是否与BBCBBC的应用不当有关的应用不当有关的应用不当有关的应用不当有关治疗治疗n n舒张性心力衰竭（舒张性心力衰竭（DHF）诊断诊断诊断诊断 典型的心衰症状与体征典型的心衰症状与体征典型的心衰症状与体征典型的心衰症状与体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常左室收缩功能正常或仅轻度异常左室收缩功能正常或仅轻度异常左室收缩功能正常或仅轻度异常 无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常治疗治疗治疗治疗 利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、BBCBBC、ACEIACEI、ARBARB、NDPH-CCBNDPH-CCB心血管事件链心血管事件链心力衰竭是心血管病最后战场心力衰竭是心血管病最后战场危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭
