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1、机械通气机械通气*三甲三甲医院急诊科医院急诊科2008.4.11.机械通气基础机械通气基础呼吸系统呼吸道可分为：呼吸道可分为：上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道呼吸系统上上/下呼吸道的解剖下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔口腔和鼻腔口腔和鼻腔口腔和鼻腔 咽咽咽咽 喉喉喉喉 气管气管气管气管 支气管树支气管树支气管树支气管树 细支气管细支气管细支气管细支气管 肺肺肺肺呼吸系统上呼吸道功能上呼吸道功能气体进入肺的通道气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。维持呼吸道及全身温度的作用。 下呼吸道功能下呼吸道功能气体通道气体通道完成气体
2、交换完成气体交换呼吸系统上呼吸道解剖示意图上呼吸道解剖示意图下呼吸道下呼吸道气管支气管树下呼吸道下呼吸道呼吸区呼吸过程呼吸过程气体交换过程自主呼吸膈神经兴奋膈神经兴奋膈神经兴奋膈神经兴奋 膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大 胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加使胸内压下降胸廓容积增加使胸内压下降胸廓容积增加使胸内压下降胸廓容积增加使胸内压下降肺内外的压力差使空气进入肺内外的压力差使空气进入肺内外的压力差使空气进入肺内外的压力差使空气进入肺内肺内肺内肺内胸内负压有助于静脉血回流胸内负压有助于静脉血回流胸内负压有助于静脉血回流胸
3、内负压有助于静脉血回流到右心到右心到右心到右心机械通气的基本原理机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。负压通气和正压通气负压通气和正压通气负压通气负压通气在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。大气压。典型代表是铁肺和胸甲。负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现今负压通气符合生理
4、情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。临床上应用已很少。负压通气和正压通气负压通气和正压通气正压通气 概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。于大气压。 正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。必须对生命体征进行监测以保证安全。气道阻力气体在气道内流动时所受到的阻力气体在气道内流动时所受到的阻力机械通气过程气道阻力的影响因素机械通气过程气道阻力的影响因素 气道的长度和直径气道的长度和直径 气道的弹性气道的弹性 气管插管及呼吸管路。气管插管及呼吸管路。
5、机械通气的生理学作用 1.1.提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气。提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气。2.2.改善氧合。改善氧合。3.3.提供吸气末压提供吸气末压( (平台压平台压) )和呼气末正压和呼气末正压(PEEP)(PEEP)以增加吸以增加吸气末肺容积气末肺容积(EILV) (EILV) 和呼气末肺容积和呼气末肺容积(EELV)(EELV)。4.4.对气道阻力较高和肺顺应性较低者对气道阻力较高和肺顺应性较低者, , 机械通气可降低机械通气可降低呼吸功消耗呼吸功消耗, , 缓解呼吸肌疲劳。缓解呼吸肌疲劳。 临床目的1.1.纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒: : 通过改善肺
6、泡通气使动脉通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压血二氧化碳分压(PaCO2) (PaCO2) 和和pHpH得以改善。得以改善。2.2.纠正低氧血症纠正低氧血症: : 通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度度(FiO2)(FiO2)、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症。纠正低氧血症。改善氧合的基本目标：动脉血氧分压改善氧合的基本目标：动脉血氧分压(PaO2)60 (PaO2)60 mm Hgmm Hg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度(SaO2) 90(SaO2) 90。3. 3. 降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗, , 缓解呼吸
7、肌疲劳。缓解呼吸肌疲劳。临床目的4. 4. 防止肺不张。防止肺不张。5. 5. 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。6. 6. 稳定胸壁稳定胸壁: : 在某些情况下在某些情况下( (如肺叶切除、连枷胸等如肺叶切除、连枷胸等) ) , ,机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定, , 以保证充以保证充分的通气。分的通气。应用指征 1.1.经积极治疗后病情仍继续恶化。经积极治疗后病情仍继续恶化。2.2.意识障碍。意识障碍。3.3.呼吸形式严重异常：如呼吸频率呼吸形式严重异常：如呼吸频率35354040次次/min /min 或或
8、6 68 8次次/min/min，节律异常，节律异常, , 自主呼吸微弱或消失。自主呼吸微弱或消失。4.4.血气分析提示严重通气和氧合障碍血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO2 50 : PaO2 50 mmHg,mmHg,尤其是充分氧疗后仍尤其是充分氧疗后仍 50 mmHg 60 mm Hg 60 mm Hg。PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg时，时，SaOSaO2 2可达到可达到 9090以上，同以上，同时时 FiOFiO2 20.5 60 L/ 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（呼比值（I I
9、：E E），适用于），适用于 COPD COPD 患者的通气治疗，患者的通气治疗， 避免空气陷闭。避免空气陷闭。 较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 20 50 L/50 L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布。分）可使吸气时间延长，并改善气体分布。适用于肺部顺应性降低，或需要应用较高的适用于肺部顺应性降低，或需要应用较高的 R R R R 以及较小的以及较小的 V V等情况等情况(ARDS)(ARDS)时。时。 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I I：E E 的决定因素。的决定因素。 流速波形在临床常用减速波或方波。流速波形在临床常用减速波或
10、方波。 机械通气参数调节六、六、 吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E）I I：E E 是吸气与呼气时间的比例，通常设定在是吸气与呼气时间的比例，通常设定在 1 1：2 2 （多设定在（多设定在 1 1：1.51.52 2）。）。 即在整个呼吸周期中，吸气时占即在整个呼吸周期中，吸气时占 3333，呼气时间，呼气时间占占 6666。有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺
11、泡，以减少死腔。如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别学。个别 COPD COPD 患者可用患者可用 I I：E E 为为 1 1：3 3 或或 1 1：4 4 进行机械通气，进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全，因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体陷闭。并减少气体陷闭。 机械通气参数调节七、呼气末正压（七、呼气末正压（ PEEPPEEP）常用常用 PEEP PEEP 为为 5 -20 cm H5 -20 cm H2 2O O。可复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并可复原不张的肺泡，
12、阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。可降低肺内分流，增加功能残气量，减少氧弥散距离，增可降低肺内分流，增加功能残气量，减少氧弥散距离，增进氧合。进氧合。 1.PEEP 1.PEEP 应用指征和反指征应用指征和反指征预防和恢复肺不张。（预防和恢复肺不张。（ 对长期卧床者适用）对长期卧床者适用）如如 PaOPaO 60 mm Hg 60 mm Hg ，SaOSaO2 2 90% , 10 cm HO，可监测心输出量，适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。机械通气参数调节八、吸气峰压（八、吸气峰压（Peak Peak Inspira
13、toryInspiratory Pressures Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以减以内，以减少气压伤。少气压伤。机械通气参数调节九、平台压或吸气末静态压（九、平台压或吸气末静态压（Plateau PressuresPlateau Pressures，P
14、elPel）在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。下降，形成一个平台压。PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PelPel越高。越高。 PelPel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PelPel小于小于35 cmH35 cmH2 2O O，以减少气压伤。以减少气压伤。机械通气参数调节十、平均气道压（十、平均气道压（MAPMAP，PmeanPmean）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值。其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力
15、有关，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，吸气增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。 机械通气参数调节十一、报十一、报 警警 界界 限限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左右。左右。 谢谢 大家！
