《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识ppt课件（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、活性活性维生素生素 D D在慢性在慢性肾脏病病继发性甲旁亢中性甲旁亢中合理运用合理运用专家共家共识祸起祸起CKDPTH、降、降钙钙素和活性素和活性VD3共同作用共同作用调调理骨代理骨代谢谢和和钙钙磷平衡磷平衡钙钙磷代磷代谢谢妨碍及甲状旁腺功能亢妨碍及甲状旁腺功能亢进进 SHPT 肾肾衰早期血磷衰早期血磷滤滤出即有妨碍，尿磷排出量减少，出即有妨碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血血磷潴留，血钙钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌添加。分泌添加。PTH作用于骨骼作用于骨骼释释出出Ca2+以恢复以恢复血血钙钙程度。当程度。当肾肾衰衰进进一步开展，代一步开展，代偿偿机能
2、失效，机能失效，高血磷、低血高血磷、低血钙继续钙继续存在，存在，PTH亦大量分泌，亦大量分泌，继继续发动续发动骨骨钙释钙释放，如此放，如此恶恶性循性循环环，最后，最后导导致致纤维纤维性骨炎性骨炎 祸起祸起CKD活性维生素D合成减少1,25(OH)2D3合成减少，加上继续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丧失等均可导致骨盐冷静妨碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，那么继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎 肾性骨病肾性骨病ROD*高转换型骨病高转换型骨病*病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活泼及骨小梁周围
3、纤维化为特细胞、破骨细胞增殖活泼及骨小梁周围纤维化为特征。征。 *低转换型骨病低转换型骨病*包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新构成类包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新构成类骨质矿化缺陷，骨质矿化缺陷， ；后者指骨构成降；后者指骨构成降低，多与高钙血症、运用低，多与高钙血症、运用1,25OHD3过度抑制过度抑制PTH分泌及糖尿病等要素有关。分泌及糖尿病等要素有关。 *混合性骨病混合性骨病 *同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化妨碍引起功能亢进和骨矿化妨碍引起常由常由铝堆堆积所致所致无动力性骨病无动力性骨病正常正常轻度轻度
4、纤维性骨炎纤维性骨炎混合性混合性高转换高转换低转换低转换钙、骨化三醇钙、骨化三醇铝铝肾性骨病的骨骼异常肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进PTH/VD3/降钙素共同调理钙磷代谢，骨化三醇的运用要根据PTH决议，否那么易导致PTH过低，进而发生无动力骨病问题的提出的提出*继发性甲旁亢是继发性甲旁亢是RODROD最常见的类型最常见的类型*活性维生素活性维生素D D，疗效显著、耐受性好、运用方便，疗效显著、耐受性好、运用方便，已成为治疗该症的经典药物已成为治疗该症的经典药物*临床运用中还普遍存在一些问题：治疗开场的时临床运用中还普遍存在一些问题：治疗开场的时机，治疗指征、方法、剂量、疗
5、程，监测目的，机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测目的，运用不当并发症添加等运用不当并发症添加等*因此需求一个活性维生素因此需求一个活性维生素D D的规范及合理的治疗方的规范及合理的治疗方案，以指点临床用药案，以指点临床用药参与讨论及共识修订的专家名单参与讨论及共识修订的专家名单王海燕王海燕 北京北大医院北京北大医院林善锬林善锬 上海华山医院上海华山医院谌贻璞谌贻璞 北京中日友好医院北京中日友好医院钱家麒钱家麒 上海仁济医院上海仁济医院李学旺李学旺 北京协和医院北京协和医院侯凡凡侯凡凡 广州南方医院广州南方医院梅长林梅长林 上海长征医院上海长征医院顾顾 勇勇 上海华山医院上海华山医院王笑云王笑
6、云 江苏省人民医院江苏省人民医院王王 梅梅 北京北大医院北京北大医院汪关煜汪关煜 上海瑞金医院上海瑞金医院王王 莉莉 四川省人民医院参与四川省人民医院参与20052005年修订年修订2003.4.52003.4.5与与2004.8.152004.8.15继发性甲旁亢的性甲旁亢的发病机制病机制PTHCaPVD3 VDR钙调定点定点钙敏感敏感RRPTHR骨骨PTH抵抗抵抗骨骨重重塑塑异异常常纤维组织增生纤维组织增生骨吸收添加骨吸收添加新骨构成添加新骨构成添加纤维性纤维性骨炎骨炎继发性甲旁亢的主要生化异常继发性甲旁亢的主要生化异常*高磷血症高磷血症*低钙血症低钙血症*血清血清iPTHiPTH增高增高
7、*血清血清AKPAKP增高增高PTHPTH升高是升高是SHPT(secondary SHPT(secondary hyperparathyroidism)hyperparathyroidism)的决议要素，其升高程的决议要素，其升高程度与骨病严重程度相一致度与骨病严重程度相一致 高运转性骨病高运转性骨病PTHPTH增高更显著增高更显著 低运转性骨病低运转性骨病PTHPTH增高不明显或偏低增高不明显或偏低 但极少数高运转性骨病，但极少数高运转性骨病，iPTHiPTH不升高或升不升高或升高不明显高不明显 也有低运转性骨病时血也有低运转性骨病时血iPTHiPTH升高升高iPTH vs. PTH慢性慢
8、性肾衰衰继发性甲旁亢的性甲旁亢的监测*对于对于CKD3CKD3、4 4、5 5期患者，当期患者，当GFR60ml/minGFR800 pg/ml)800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和，并且有顽固的高钙血症和( (或或) )高高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证明存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次明存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。HOHOCH2CH3CH3HCH3CH3OH251 一一罗盖全盖全的化学构造的化学构造活性活性维生素生素D的合
9、理运用的合理运用化学成分：化学成分：1,25(OH)2D3通用名：通用名： 骨化三醇骨化三醇分子式：分子式：C27H44O3分子量：分子量：416,65二活性维生素二活性维生素D D的来源的来源罗盖全罗盖全 化学构造带来的优势化学构造带来的优势罗盖全罗盖全 无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3罗盖全罗盖全1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶羟化酶1羟化化酶1 ,(OH) D3普通普通VitD3VitD325-(OH)D3 吸收吸收三三罗盖全盖全 药代代动力学特力学特性性口服后很快被吸收口服后
10、很快被吸收, 26小时达血药小时达血药浓度峰值浓度峰值, 7小时后尿钙程度增高小时后尿钙程度增高36小时小时24,25(OH)2D3 等等经肝肾双线排泄经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出从肾脏排出 去除半衰期去除半衰期 代谢产物代谢产物 排泄排泄罗盖全盖全药代代动力学特性力学特性6 6例安康人先后口服一例安康人先后口服一样剂量量罗盖全与盖全与1 -(OH) D31 -(OH) D3后后药代代动力学比力学比较 罗盖全盖全 4.0ug,po 1 -(OH) D3 4.0ug,po罗盖全用盖全用药2 2小小时即迅速到达血即迅速到达血药浓度峰度峰值，起效迅
11、速，快速到达最低有效，起效迅速，快速到达最低有效浓度度去除半衰期短，假去除半衰期短，假设出出现高高钙情况，停情况，停药后很快后很快缓解，平安可靠解，平安可靠1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3的生物利用度的生物利用度为72.2%,1-(OH) D372.2%,1-(OH) D3为29.9%29.9%1-(OH) D31-(OH) D3转化成化成1,25(OH)2D31,25(OH)2D3的生物的生物转化率化率仅为40%40%h*直接作用直接作用* -直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的减少甲状旁腺细胞的增殖增殖*-降低降低PTH基因的转录，抑制基因的转录，抑制P
12、TH的合成与分泌；的合成与分泌；*-添加甲状旁腺添加甲状旁腺VDR数目，添加甲状旁腺对钙的数目，添加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常敏感性，恢复钙调定点正常*间接作用间接作用* 促进小肠对钙的吸收，提高血钙程度，反响促进小肠对钙的吸收，提高血钙程度，反响抑制抑制PTH分泌分泌*骨骼作用骨骼作用 * 作用于骨骼的作用于骨骼的VDR，添加其数目与敏感性，改，添加其数目与敏感性，改善骨骼对善骨骼对PTH的抵抗，调理骨代谢，促进骨的构的抵抗，调理骨代谢，促进骨的构成，有效缓解骨痛成，有效缓解骨痛四四1,25-(OH)2 D3对SHPT治治疗作用机制作用机制*SHPTSHPTSHPTSHPT应应应
13、应早期早期早期早期监测监测监测监测，早期治，早期治，早期治，早期治疗疗疗疗*CKDCKDCKDCKD的不同分期，的不同分期，的不同分期，的不同分期，对对对对PTHPTHPTHPTH有不同的目的范有不同的目的范有不同的目的范有不同的目的范围围围围，要要要要选选选选用不同的治用不同的治用不同的治用不同的治疗疗疗疗方法方法方法方法*以最小以最小以最小以最小剂剂剂剂量的活性量的活性量的活性量的活性维维维维生素生素生素生素D3D3D3D3，维维维维持血持血持血持血PTHPTHPTHPTH、CaCaCaCa、P P P P 在适宜的目的范在适宜的目的范在适宜的目的范在适宜的目的范围围围围，防止不良反响，防
14、止不良反响，防止不良反响，防止不良反响五活性五活性维生素生素D罗盖全的合理运用盖全的合理运用目的范围目的范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)
15、根据根据CKDCKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTHPTH维持相应目的范围，同时血维持相应目的范围，同时血CaCa、P P维持相维持相应的正常程度应的正常程度* 血血钙应以以矫正正钙浓度度为规范范, 矫正正钙血清血清总Ca 0.8(4-白蛋白白蛋白浓度度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度度应尽量接近目的尽量接近目的值的低限的低限为佳。佳。 钙磷乘磷乘积： Ca P70pg/ml, 4期期110pg/ml，5期期300pg/ml )*治治疗疗前前纠纠正正钙钙、磷程度异常，使、磷程度异常，使Ca P1000pg/ml, 每次每次46ug，每周，每周2次次812ug/w
16、剂量调整剂量调整假设经治疗4-8周后，iPTH程度没有明显下降，那么每周1,25(0H)2D3的剂量添加25%-50%.一旦iPTH降到目的范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%-50%，并根据ipTH程度，不断调整1,25(OH)2D3，剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3，剂量延续或继续给药，维持iPTH在目的范围。V V、监测、监测CKD分期分期监测频率监测频率PTHCaP3、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1-3月内月内 1次次/
17、2周周1-3月后月后 1次次/月月治疗的初期，治疗的初期，PTH尚未到达目的范围、活性维生素尚未到达目的范围、活性维生素D剂量尚剂量尚未稳定及目的值变化大时，监测频率需添加；未稳定及目的值变化大时，监测频率需添加；反之可适当延伸监测间隔时间。平均约反之可适当延伸监测间隔时间。平均约1-3月检测月检测1次。次。常见副作用与对策常见副作用与对策副作用副作用 高高钙血症及血症及转移性移性钙化化iPTH过度抑制，能度抑制，能够导致无致无动力性骨病力性骨病发生增多生增多对策策 严密密监测血血Ca、P、iPTH1假假设有血磷升高，首先有血磷升高，首先积极降磷极降磷2如血如血钙10.2mg/ml，应减少或停
18、用含减少或停用含钙的磷的磷结合合剂严重高血重高血钙时应减量或停用减量或停用1,25(OH)2 D3 透析患者，可运用低透析患者，可运用低钙透析液透析液1.25mmol/L 3严密密监测iPTH程度，各期程度，各期CKD患者均患者均应维持持iPTH在目的范在目的范围内内4活性活性维生素生素D生物作用生物作用强，既要从小，既要从小剂量开量开场，也，也应以最小与合以最小与合 理的理的剂量量维持以晚持以晚间810PM服用服用为好好,建建议1,25(OH)2 D3 于夜于夜间睡眠前睡眠前 肠道道钙负荷最低荷最低时给药I I、罗盖全在、罗盖全在CKDCKD早期运用的疗效早期运用的疗效低剂量罗盖全与抚慰剂对
19、透析前低剂量罗盖全与抚慰剂对透析前CRF的早期治疗对比的早期治疗对比对对30位未进入透析的位未进入透析的CRF患者进展随机双盲对照研讨患者进展随机双盲对照研讨患者患者Scr180umol/L PTH：平均为：平均为1.33ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml)患者被随机分配接受罗盖全或抚慰剂患者被随机分配接受罗盖全或抚慰剂 罗盖全：罗盖全：0.25ug -0.5ug /天天察看个月察看个月定期检测：定期检测：Ca，P，AKP，PTH，骨组织学目的及肾功能等，骨组织学目的及肾功能等Nordal KP,Dahl E. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5
20、):929-936罗盖全治盖全治疗SHPT的的疗效效血清血清CaCa，PTHPTH，AKPAKP和和P P浓度变化浓度变化罗盖全组罗盖全组安慰剂组安慰剂组参考范围参考范围起始起始结束结束起始起始结束结束Ca(mmol/l)2.2-2.62.30(2.20-2.40)2.50(2.40-2.63)2.40(2.30-2.40)2.30(2.51-2.33)a,bPTH(ug/L) 0.601.33(0.54-2.39)0.98(0.43-1.97)a0.94(0.63-1.58)1.37(1.06-2.61)aAKP(U/L)60-180201(151-297)155(140-200)c209(
21、142-351)200(127-291)dP(mmol/L)0.8-1.61.60(1.38-1.73)1.60(1.38-1.90)1.40(1.25-1.73)1.40(1.20-1.70)结结 果果 a,c: p 0.01,每组起始与终了值比较；每组起始与终了值比较； b,c: p 0.01,比较罗盖全组终了时相应值比较罗盖全组终了时相应值Nordal KP,Dahl E. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-29231名中度继发性甲旁亢患者随机
22、分为两组，罗盖全组名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组0.25-0.5ug/d20人，对人，对照组碳酸钙组照组碳酸钙组5.8-18g/d11人，人，10月后比较两组的血清月后比较两组的血清PTH及血钙程度及血钙程度 罗盖全小剂量继续治疗罗盖全小剂量继续治疗3月后，血月后，血iPTH程度显著下降，接近正常范围，而且维程度显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化程度与碳酸钙组无显著差别月后，同时，罗盖全组的血清钙变化程度与碳酸钙组无显著差别罗盖全临床疗效小剂量继续疗法罗盖全临床疗效小剂量继续疗法(1)(1) 结果：常果：常规剂量量罗盖全盖全可可显著
23、降低著降低肾性骨病的特异性骨性骨病的特异性骨组织学表学表现 交交错骨骨纤维化骨构成化骨构成Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669 目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响方法：方法：16名肾性骨病患者名肾性骨病患者Ccr20-60ml/min随机分为罗盖全组随机分为罗盖全组0.25-0.5ug/日和抚慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学目的。日和抚慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学目的。罗盖全临床疗效小剂量继续疗法罗盖全临床疗效小剂量继续疗法(2)(2)罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法罗盖全临床疗效
24、大剂量间歇疗法(1)(1)间断口服骨化三醇间断口服骨化三醇（n=9n=9）静脉冲击给予骨化三醇静脉冲击给予骨化三醇（n=8n=8）0 0月月34095340953101473101471 1月月272130272130159129159129a a2 2月月168108168108b b1518415184c c3 3月月1518415184914091404 4月月1368813688d d80588058e ea: p=0.047; b: p=0.005; c: p=0.002; d: p=0.001; d: p=0.0001a: p=0.047; b: p=0.005; c: p=0.0
25、02; d: p=0.001; d: p=0.0001与与0 0月比较月比较中度甲状旁腺功能亢中度甲状旁腺功能亢中度甲状旁腺功能亢中度甲状旁腺功能亢进进患者平均血清患者平均血清患者平均血清患者平均血清PTHPTHPTHPTH浓浓度度度度ng/mlng/mlng/mlng/ml 不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度甲旁亢不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度甲旁亢患者的患者的PTHPTH程度程度 -Bacchini G, et al. Nephrol 1997;77:267-72 -Bacchini G, et al. Nephrol 1997;77:267-72罗
26、盖全临床疗效大剂量间歇疗法罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(2)(2)血清iPTH程度pg/ml57.4%61.2% 骨化三醇 26ug每周2次或每周3次间歇给药均能能显著降低中/重度继发性甲旁亢PTH程度-Gallieni M, et al. Clin-Nephrol.2000 Mar;53(3):188-93罗盖全罗盖全 冲击疗法使增生的甲状旁腺明显减少冲击疗法使增生的甲状旁腺明显减少Fukagawa et al. Nephron 1994;Vol 68:221-228罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(3)(3)为何甲状旁腺明何甲状旁腺明显减少？减少？罗盖全大剂量间歇疗
27、法的平安性罗盖全大剂量间歇疗法的平安性1 1冲击治疗组冲击治疗组常规治疗组常规治疗组1.Lind L et al nephron 1998;48:292.Sharon MM.et al.Nephrol Dial Transplant 1998;13:1234-1241 结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率添加，其结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率添加，其缘由与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收添加有关缘由与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收添加有关目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生
28、率方法：随机抽取方法：随机抽取18名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组结果：冲击治疗组结果：冲击治疗组3.0ug,Biw,n=10),常规治疗组常规治疗组0.250.5ug,qd,n=8) 罗盖全大剂量间歇疗法的平安性罗盖全大剂量间歇疗法的平安性2 2Panichi V.et al.Clinical Nephrology 1998;49(4):245-250 目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响方法：方法：30名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组罗盖全名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组罗盖全0.5
29、ug,qd,n=15，冲击治疗组罗盖全冲击治疗组罗盖全2.0ug,Biw,n=15，比较两组治疗前后的血清磷酸盐及，比较两组治疗前后的血清磷酸盐及肌酐去除率程度肌酐去除率程度冲击治疗组冲击治疗组常规治疗组常规治疗组结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响罗盖全冲击疗法罗盖全冲击疗法结论：结论： 生物利用度更高生物利用度更高 显著抑制甲旁亢显著抑制甲旁亢 无明显高钙、高磷血症无明显高钙、高磷血症 对肾功能无影响对肾功能无影响 一、治一、治疗的是的是肾性骨病，性骨病，调理的是理的是CaCa、P P、PTHPTH，影响的是，影响的是 全身全身脏器器二、活性二、活性维生素生素D D的运用：留意早、小、到达目的的运用：留意早、小、到达目的值 早：早： 早期。早期。RODROD的的监测要早，治要早，治疗要早。要早。 小：小： 适当。活性适当。活性维生素生素D D剂量要从小量要从小剂量开量开场， 并以相并以相对小小剂量量维持在治持在治疗目的。目的。 目的：治目的：治疗前，治前，治疗中，都不要忘中，都不要忘记目的范目的范围。 PTH PTH不要抑制不要抑制过度，度，CaCa、P P值不要不要维持持过高高三、三、RODROD的治的治疗尚是一尚是一门“艺术，有待我，有待我们共同关注，不共同关注，不 断完善，不断提高断完善，不断提高小小 结 谢谢！
