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1、心脏有规律收缩的前提窦房结窦房结房室结房室结心脏传导系统HPSHPS系统系统1心脏起搏及ICD适应征心律失常的治疗n n针对病因去除病因针对病因去除病因n n针对机制消除机制针对机制消除机制n n针对后果改善后果针对后果改善后果n n以一种较好状态代替前一种有危害状态以一种较好状态代替前一种有危害状态2心脏起搏及ICD适应征心律失常的药物治疗n n绝大多数心律失常的首选治疗绝大多数心律失常的首选治疗n n大多数能缓解症状大多数能缓解症状n n患者易于接受患者易于接受n n其它治疗的辅佐其它治疗的辅佐n n疗效、生存率影响不肯定疗效、生存率影响不肯定有效性有效性-相对相对有限性有限性-绝对绝对3
2、心脏起搏及ICD适应征介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经经经 导导导导 管管管管 消消消消 融融融融植入植入植入植入装置装置装置装置I C DI C D心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过速心动过速心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓心律失常非药物治疗4心脏起搏及ICD适应征一、传统适应证 过缓性心律失常病态窦房结病态窦房结病态窦房结病态窦房结综合征综合征综合征综合征房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞5心脏起搏及ICD适应征(一)、窦房结功能不全n n窦性心动过缓n n窦性停搏n n窦房阻滞n n慢快综合症n n变时性功能不全6心脏起搏及ICD适应征心排量心排量7心脏
3、起搏及ICD适应征窦房结功能不全-变时性功能不全最大最大静止静止心率心率时间时间开始活动开始活动停止活动停止活动快快不稳不稳慢慢8心脏起搏及ICD适应征正常血流动力学每搏心输出量每搏心输出量每搏心输出量每搏心输出量(SV)(SV)心心心心 率率率率(HR)(HR)心排血量心排血量心排血量心排血量(CO) =(CO) =SV X HRSV X HRX 1.5X 1.5X 3.0X 3.04.5 X4.5 X9心脏起搏及ICD适应征(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII10心脏起搏及ICD适应征病变部位在房室结病变部位在房室结常表现为常表现为I I度和度和II II度工型阻度工型
4、阻滞滞 逸搏逸搏QRSQRS波一般为窄的波一般为窄的易受自主神经影响易受自主神经影响阿托品可改善阿托品可改善房室阻滞(1)-房室结阻滞11心脏起搏及ICD适应征n n希氏束内阻滞n n平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性n n正常心电图或轻度P-R延长n n逸搏心律心室为窄QRS波n n希氏束电图(HBE)作最终诊断n n代表心肌有病变n n需起搏治疗房室阻滞(2)-希氏束内阻滞12心脏起搏及ICD适应征n n束支阻滞n n分支阻滞n n束支+分支阻滞n n室内弥漫性阻滞房室阻滞(2)-束支内阻滞13心脏起搏及ICD适应征14心脏起搏及ICD适应征右束支阻滞右束支阻滞15心脏起搏及ICD适应征左
5、束支阻滞左束支阻滞16心脏起搏及ICD适应征交替束支阻滞交替束支阻滞束支阻滞束支阻滞I度度AVB电轴左电轴左/右偏右偏室内三支阻滞室内三支阻滞17心脏起搏及ICD适应征18心脏起搏及ICD适应征心脏输出量心脏输出量 = 心率心率 x 每搏搏出量每搏搏出量19心脏起搏及ICD适应征n n晕厥或晕厥前症状n n头晕n n充血性心力衰竭n n精神混乱n n心悸气短n n活动受限心动过缓程度心动过缓程度伴随的心动过速伴随的心动过速心功能状态心功能状态心脏输出量心脏输出量 = 心率心率 x 每搏排出量每搏排出量20心脏起搏及ICD适应征n n脉冲发生器uu电源或电池n n电极和导线uu阴极（负电极）uu
6、阳极（正电极）n n人体组织脉冲脉冲脉冲脉冲发生发生发生发生器器器器电极电极电极电极阳极阳极阳极阳极阴极阴极阴极阴极起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路21心脏起搏及ICD适应征22心脏起搏及ICD适应征23心脏起搏及ICD适应征24心脏起搏及ICD适应征VVIV VV VV V25心脏起搏及ICD适应征A AA AA AA AV VV VV VV VDDD26心脏起搏及ICD适应征二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究今日适应证27心脏起搏及ICD适应征起搏器适应证分类(91年)n n I I类适应证类适应证 uu有证据表明和有证据表明和/ /或一致认
7、为需要植入永久性起搏器或一致认为需要植入永久性起搏器, , 起起搏器植入搏器植入“ “有益、有用、有效有益、有用、有效” ”。n n II II类适应证类适应证 uu使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧入尚有意见分歧t tIIa IIa 类：类： 证据证据/ /意见的偏向有用意见的偏向有用/ / 有效有效t tIIb IIb 类：类： 还不能由证据还不能由证据/ / 意见明确说明有用意见明确说明有用/ /有效有效 n n IIIIII类适应证类适应证 - -有证据表明和有证据表明和/ /或一致认为植入起搏器对病或一致认为植入
8、起搏器对病人无利、无效甚至有害。人无利、无效甚至有害。28心脏起搏及ICD适应征窦房结功能障碍(98-02)I I 类适应证类适应证n n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II II 类适应证类适应证n nIIaIIa类：类：uu有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因
9、晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)n nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 40 bpm40 bpm40 bpm40 bpm( (原为原为原为原为30, C30, C30, C30, C) )，病人于清醒时，病人于清醒时有轻微症状有轻微症状诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确有相关症状有相关症状有相关症状有相关症状30心脏起搏及ICD适应征窦房结功能障碍(98-02)III类适应证类适应证n n无症状窦房结功能不全无症状窦房结功能不全,
10、 , 包括长期用药引起的心动过缓包括长期用药引起的心动过缓(HR40bpm)(HR 3 3 秒秒, , 清醒时逸搏频率清醒时逸搏频率 40 bpm 40 bpm, 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大尤其伴有心脏扩大尤其伴有心脏扩大尤其伴有心脏扩大和左心功能不全和左心功能不全和左心功能不全和左心功能不全(B, C)(B, C)uu无症状的无症状的 II II II II 型型AVBAVB，窄，窄QRSQRS波波( (若若QRSQRS波宽升为波宽升为I I类类, B) , B) uu无症状的无症状的 II I II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部
11、位在希氏滞部位在希氏 - - 浦肯野系统浦肯野系统(B) (B) uuI I 或或II AVBII AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻时症状减轻(B)(B)33心脏起搏及ICD适应征房室阻滞 - 适应证(98-02)II 类适应症类适应症n nIIb IIb 类：类： uu显著的显著的I I 房室传导阻滞房室传导阻滞 PR 300 PR 300 毫秒，病人有左室功能障毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)(C)uu神经肌源性疾病伴神经肌源性疾病伴神经肌源性疾病伴神经肌源性
12、疾病伴I I 甚至任何程度的甚至任何程度的甚至任何程度的甚至任何程度的AVB, AVB, 无论症状如何无论症状如何无论症状如何无论症状如何(B)(B)34心脏起搏及ICD适应征房室阻滞 - 适应证(98-02)III类适应症类适应症n n无症状的无症状的 I AVB (B)I AVB (B)n n在希氏束以上的无症状的在希氏束以上的无症状的 II I II I 型型AVB(C)AVB(C)n n房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸或在无症状睡眠呼吸暂停综合征暂停综合征）(B)(B)35心脏
13、起搏及ICD适应征双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02)(98-02) I I 类适应证类适应证类适应证类适应证n n间歇间歇 III III 房室阻滞房室阻滞(B)(B)n nII II II II 型房室阻滞型房室阻滞(B)(B)n n交替性束支阻滞交替性束支阻滞(C)(C)II 类适应证类适应证n nIIaIIa类：类： uu晕厥不能晕厥不能( (证明证明) )表明由房室传导阻滞引起的，但其他可表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速能的原因已被排除，特别是室速(B)(B)uuHV HV 间期延长间期延长 ( 100 ( 100 毫秒毫秒) (B) (B
14、)uu起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)(B)36心脏起搏及ICD适应征双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(2002) II 类适应证类适应证IIbIIb类：类： ( (新加新加) )uu神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, , 无论无论是否有症状是否有症状(C)(C)III类适应证类适应证uu分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)(B)uu分支阻滞伴有分支阻滞伴有 I I 房室传导阻滞但无症状房室传导阻滞但无症状(B)(B)37心脏起搏及ICD适应征心率支持功能完美38
15、心脏起搏及ICD适应征BradyBradyTachyTachyDiagnosisDiagnosis起搏器全方位功能起搏器全方位功能MonitorMonitorHRHRHRHRDDDRP39心脏起搏及ICD适应征LQTSLQTSSyncopeSyncopeSSSSSSAVBAVB40心脏起搏及ICD适应征心脏抑制型心脏抑制型混合型混合型血管抑制型血管抑制型按压颈动脉窦按压颈动脉窦窦性停搏窦性停搏33秒秒收缩压下降收缩压下降50mmHg50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征41心脏起搏及ICD适应征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- - 适应证适应证(9
16、8-02)(98-02) I I类适应证类适应证类适应证类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏压引起心室停搏33秒秒(C)(C)II类适应证类适应证n nIIauu反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素, , 但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应(C)(C)uu不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥, , 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常
17、电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常uu明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓时心动过缓时心动过缓(B)(B)42心脏起搏及ICD适应征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- - 适应证适应证(98-02)(98-02)II类适应证类适应证n nIIbuu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验
18、时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证级适应证n n对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状迷走神经症状迷走神经症状迷走神经症状(C)(C)n n对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状n n反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应反
19、复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)(C)n n场景性晕厥场景性晕厥场景性晕厥场景性晕厥(C)(C) 43心脏起搏及ICD适应征肥厚梗阻型心肌病- 适应证(98-02)I I类适应证类适应证类适应证类适应证n n合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及AVB(C)AVB(C)IIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIbIIbn n药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻 (C A)(C A)I
20、IIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n n无症状或药物有效无症状或药物有效无症状或药物有效无症状或药物有效n n有症状但无流出道梗阻证据有症状但无流出道梗阻证据有症状但无流出道梗阻证据有症状但无流出道梗阻证据 44心脏起搏及ICD适应征起搏人群群人颤房起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗房颤机制房颤机制房颤机制房颤机制45心脏起搏及ICD适应征n n传统的右心房起搏(+(+超速抑制起搏超速抑制起搏) )uu慢快综合征uu迷走性房颤 46心脏起搏及ICD适应征预激左房促进同步化预激左房促进同步化多部位最理想多部位最理想47心脏起搏及ICD适应征起搏预防AF的方法 AAI/DDD AAI/DDD
21、起起起起搏搏, , 保持良好的血流动力学保持良好的血流动力学保持良好的血流动力学保持良好的血流动力学保持正常保持正常AVAV顺序顺序降低心房压降低心房压 各种起搏方式和程序提高心房电稳定性各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏常规右心房起搏- -频率支持作用频率支持作用 特殊部位心房起搏特殊部位心房起搏- -改变房内激动顺序改变房内激动顺序双心房起搏双心房起搏- -同步左右心房同步左右心房心房双部位起搏心房双部位起搏-缩短房内传导时间缩短房内传导时间预防程序预防程序48心脏起搏及ICD适应征 常规心房起搏/间隔部+预防房颤的Algorithm假设假设: : 在房颤合并心动过缓尤其在房
22、颤合并心动过缓尤其SSSSSS 患者，患者，植入带有预防房颤的植入带有预防房颤的AlgorithmAlgorithm双心腔双心腔起搏器比普通双心腔起搏器具有更好起搏器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房的预防房 颤的疗效颤的疗效49心脏起搏及ICD适应征预防用Algorithmn n起速抑制uuConsistent Atrial PacingTM and Atrial Pacing PreferenceTMuuPace ConditioningTMuuDynamic Atrial OverdriveTMuuSinus Rhythm OverdriveTMuuDDD+TMuuAtrial Paci
23、ng PreferenceTM50心脏起搏及ICD适应征房颤房颤51心脏起搏及ICD适应征起搏频率起搏频率MSR LimitMSR LimitP PP PP PP PP PP PP PP Pcycle window up to 16cycle window up to 16P PNo Rate IncreaseNo Rate IncreaseP PP PP PRate IncreaseRate Increase52心脏起搏及ICD适应征LRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25LRO:10 URO:5 # of Overdriv
24、e Pacing Cycles:10 DRR:19;25-DAO Pacing at 78 ppm -DAO Pacing at 78 ppm - -DRR- -DRR- -DAO- -DAO-A A A AA A A A A A A A A A A AA AA A A A A A A A A A A A A AA A A AA A A AA A A AA AA A A A A AA AA A A A A AA A A AA AA AA AA A770 ms770 ms P P P P P P P P P P805 ms805 ms830 ms830 ms855 ms855 ms880 ms8
25、80 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms795 ms795 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms745 ms745 ms770 ms770 ms795 ms795 ms820 ms820 ms845 ms845 ms870 ms8
26、70 ms780 ms780 ms895 ms895 msA A75 ppm75 ppm72 ppm72 ppm68 ppm68 ppm70 ppm70 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm75 ppm75 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 p
27、pm83 ppm83 ppm83 ppm81 ppm81 ppm67 ppm67 ppm69 ppm69 ppm71 ppm71 ppm73 ppm73 ppm75 ppm75 ppm78 ppm78 ppm-DAO Rate Recovery (DRR) -DAO Rate Recovery (DRR) -DAO Pacing (cont.) -DAO Pacing (cont.) - -DRR - -DRR -DAO Pacing at 83 ppm -DAO Pacing at 83 ppm -DRR (cont.) -DRR (cont.) -77 ppm77 ppm53心脏起搏及IC
28、D适应征起搏预防心动过速- 适应证(98-02)II类适应证类适应证IIbn n起搏预防房颤起搏预防房颤起搏预防房颤起搏预防房颤(level C B)(level C B)uu有症状有症状有症状有症状uu药物无效药物无效药物无效药物无效uu反复性发作反复性发作反复性发作反复性发作uu合并窦房结功能不全合并窦房结功能不全合并窦房结功能不全合并窦房结功能不全54心脏起搏及ICD适应征扩张型心肌病- 适应证(98-02)I I类适应证类适应证类适应证类适应证n n合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及AVBAVBIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n n
29、IIaIIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IVIII-IV，特发性或，特发性或，特发性或，特发性或缺血性心肌病，缺血性心肌病，缺血性心肌病，缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 130ms, LVED 55mm, EF 35%(A)n nIIb IIb 扩张型心肌病，有症状，扩张型心肌病，有症状，扩张型心肌病，有症状，扩张型心肌病，有症状，PRPR延长，急性起搏试验血流动力延长，急性起搏试验血流动力延长，急性起搏试验血流动力延长，急性起搏试验血流动力
30、学改善学改善学改善学改善(C)(C)IIIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n n略略略略 55心脏起搏及ICD适应征二、CRT适应证进展56心脏起搏及ICD适应征部分心衰患者的机械因素n n“不合适”的AV间期uu舒张期充盈不足n n左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动uu每搏心输出量下降n n二尖瓣返流uu有效心排量下降57心脏起搏及ICD适应征心脏电机械不同步心脏电机械不同步房间房间房间房间房室房室房室房室左左左左- - - -右心室右心室右心室右心室室内室内室内室内58心脏起搏及ICD适应征CRT改善左右心室改善左右心室改善左右心室改善左右心室同步性同步性同步性同步性改善房室改善房室
31、改善房室改善房室同步性同步性同步性同步性改善左心室内改善左心室内改善左心室内改善左心室内同步性同步性同步性同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445Right AtrialRight AtrialLeadLeadRight VentricularRight VentricularLeadLeadLeft VentricularLeft VentricularLeadLead59
32、心脏起搏及ICD适应征IIb19981998年ACC/AHAACC/AHA起搏指南 IIa20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 20052005年5 5月ESCESC心衰治疗指南 20052005年9 9月ACC/AHAACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展60心脏起搏及ICD适应征1998年ACC/AHA适应证n nI I I I类适应证类适应证类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)(C)(C)n nIIIIIIII类适应证类适应证类适
33、应证类适应证n n类适应证类适应证类适应证类适应证（略）（略）（略）（略） uu IIa IIa ：无无无无uu IIbIIbIIbIIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PRPRPRPR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)(C)(C)12000200020002000年年NASPENASPE报告报告否定其疗效否定其疗效61心脏起搏及ICD适应征22002
34、年适应证依据（1）临床临床 试验试验主要入选标准主要入选标准主要主要研究结果研究结果NHYANHYA分级分级LVEFLVEFQRSQRS宽度宽度LVEDDLVEDDPath-CHFPath-CHFPath-CHFPath-CHF-级级0.30120ms120ms心功能心功能射血分数射血分数6 6分钟步行距离分钟步行距离生活质量生活质量InSyncInSyncInSyncInSync-级级0.35150ms150ms60mm60mmMUSITCMUSITCMUSITCMUSITC-级级0.35150ms150ms60mm60mmMIRACLEMIRACLEMIRACLEMIRACLE-级级0.3
35、50.35130ms130ms55mm55mmC CR RT T住院率住院率62心脏起搏及ICD适应征CONTAK CONTAK CONTAK CONTAK CDCDCDCD-级级0.350.35120ms120msMIRACLE MIRACLE MIRACLE MIRACLE ICDICDICDICD-级级0.350.35130ms130ms55mm55mm临床临床 试验试验主要入选标准主要入选标准 主要主要研究结果研究结果NHYANHYA分级分级LVEFLVEFQRSQRS宽度宽度LVEDDLVEDD22002年适应证依据（2）C CR RT TD D心功能心功能心功能心功能心功能心功能心
36、功能心功能生活质量生活质量生活质量生活质量运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量63心脏起搏及ICD适应征2002年ACC/AHA/NASPE适应证n nI I I I类适应证类适应证类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)(C)(C)n nIIIIIIII类适应证类适应证类适应证类适应证 类适应证类适应证类适应证类适应证（略）（略）（略）（略） IIa IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYANHYA心功能心功能-IV-IV级，级，QRSQRS宽度
37、宽度130ms130ms, , LVEDDLVEDD55mm,55mm,LVEFLVEF3535 (A)(A)IIb IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PRPR延长，起搏证实即刻血流动力学改善延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)264心脏起搏及ICD适应征2005年适应证依据（1）3全因死亡率降低全因死亡率降低（24%24%）但未达统计学意义但未达统计学意义荟萃分析荟萃分析MIRACLEMIRACLEMIRACLEMIRACLECONTAK CDCONTAK CDCONTAK CDCONTAK CDInsync ICDInsync
38、ICDInsync ICDInsync ICD MUSTIC MUSTIC MUSTIC MUSTIC进行性心衰死亡率进行性心衰死亡率降低降低51%51%COMPANIONCOMPANION65心脏起搏及ICD适应征32005年适应证依据（2）全因死亡率降低36% 入选标准n n NHYANHYA心功能心功能-IV-IV级级n n LVEF35LVEF35n n 身高校正的身高校正的LVEDD30LVEDD30mmmmn n QRSQRS宽度宽度150150ms ms 或或 QRSQRS宽度宽度120-149120-149msms合并以下任两条合并以下任两条uu 主动脉射血前延迟主动脉射血前延
39、迟140ms140msuu 心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40msuu 左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟CARE-HFCARE-HF66心脏起搏及ICD适应征3n n 射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭n n 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV-IV-IV级级级级n n 心室运动不同步：心室运动不同步：心室运动不同步：心室运动不同步：QRSQRS宽度宽度宽度宽度 120ms120ms I I类适应证类适应证
40、uu 改善症状（A）uu 降低住院率（A）uu 降低死亡率（B）2005年ESC适应证67心脏起搏及ICD适应征I I类适应证类适应证证据证据A A级级n n LVELVELVELVEF35F35F35F35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭n n 窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律n n 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV-IV-IV级级级级n n 心脏运动不同步心脏运动不同步心脏运动不同步心脏运动不同步uu QRSQRSQRSQRS宽度宽度宽度宽度 12012012
41、0120msmsmsms42005年ACC/AHA适应证68心脏起搏及ICD适应征CRT疗效InsyncInsyncPath-CHFPath-CHFMIRACLEMIRACLEMUSTICMUSTICMIRALCEICDMIRALCEICDCONTAK-CDCONTAK-CDInsyncICDInsyncICD改善心功能改善心功能改善心功能改善心功能 降低住院率降低住院率降低住院率降低住院率降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率荟萃分析荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF+ COMPANION + CARE-HF69心脏起搏及ICD适应征CSPE讨论适应证 I I类适应证类适
42、应证类适应证类适应证5n n 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病n n 充分抗心衰药物治疗后充分抗心衰药物治疗后NHYANHYA级或不必卧床的级或不必卧床的级级n n 窦性心律窦性心律n n 左室射血分数左室射血分数35%35%n n 左室舒张末期内径左室舒张末期内径55mm55mmn nQRSQRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏不同步伴有心脏不同步70心脏起搏及ICD适应征CSPE讨论适应证 aaaa类适应证类适应证类适应证类适应证51.1.心力衰竭经充分的药物治疗，心力衰竭经充分的药物治疗，NHYANHYA心功能分级好转至心功能分级好转至级，并符合级，并符合I I类适应
43、证的其他条件类适应证的其他条件2.2.慢性房颤患者，合乎慢性房颤患者，合乎I I类适应证的其他条件，可行房室结消类适应证的其他条件，可行房室结消融，再行融，再行CRTCRT治疗，以保证夺获双心室。治疗，以保证夺获双心室。71心脏起搏及ICD适应征 1.1.符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病伴心功能合并器质性心脏病伴心功能-IV-IV级级级级2. 2.对心室起搏有依赖者，对心室起搏有依赖者，对心室起搏有依赖者，对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能出现心脏扩大并心功能-IVIV级级CSPE
44、讨论适应证 bbbb类适应证类适应证类适应证类适应证572心脏起搏及ICD适应征 3 3QRSQRS时限时限120ms120ms符合符合I I类适应证其他条件，经超声心动类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：uu左室射血前时间延长，左室射血前时间延长，140ms140msuu心室间机械收缩延迟心室间机械收缩延迟40ms40msuu左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差60ms60msCSPE讨论适应证 bbbb类适应证类适应证类适应证类适应证573心脏起搏及ICD适应征
45、心功能正常，不存在室内阻滞者CSPE讨论适应证 类类类类适应证适应证适应证适应证574心脏起搏及ICD适应征三、ICD适应证进展75心脏起搏及ICD适应征院外存活率院外存活率院外存活率院外存活率1-15%1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防一级预防二级预防二级预防76心脏起搏及ICD适应征SCD的危险因素n n曾有曾有SCDSCD发作者发作者 50%50%n n曾有曾有VTVT发作者发作者 20-50%20-50%n nEFEF降低降低 13-19%13-19%n n有有S
46、CDSCD家族史家族史 50%50%n n有心梗病史有心梗病史 75%75%n n冠心病冠心病 20-50%20-50%n n肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%15%n n心肌增厚心肌增厚 19%19%n n长长Q-TQ-T综合征综合征 60%60%n n心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%6-25%n n扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%47%n n致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%29%n n不明原因晕厥不明原因晕厥 77心脏起搏及ICD适应征808085852000200090909595AVIDAVIDCASHCASHCIDSCID
47、SSCD-HeFTSCD-HeFTMADIT-IIMADIT-IIMUSTTMUSTTMADIT-IMADIT-I一级一级二级二级78心脏起搏及ICD适应征ICD- 适应证(98-02) I I类适应证类适应证类适应证类适应证n n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)(A)n n自发性持续性室速自发性持续性室速自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)n n不
48、明原因的晕厥不明原因的晕厥, , 合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT, VT, 血流动力学不稳血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受(B)(B)n n非持续性室速非持续性室速, , 有冠脉疾病有冠脉疾病, , 心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下, , 电生电生理检查诱发出持续性理检查诱发出持续性VT/VF, IVT/VF, I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制 (B A)(B A)n n自发性持续性室速，自发性持续性室速，自发性持续性室速，自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治
49、疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)(C)79心脏起搏及ICD适应征ICD- 适应证(98-02) n nIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIa(IIa(新加新加新加新加) )左室功能低下，左室功能低下，左室功能低下，左室功能低下，LVEF30%LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月(B)(B)来自来自来自来自MEDIT IIMEDIT II试验试验试验试验80心脏起搏及ICD适应征ICD- 适应证(98-02) n nIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIb IIb uu临床推测心脏
50、停跳是由于临床推测心脏停跳是由于VFVF引起引起, , 而由于其它原因不能行电而由于其它原因不能行电生理检查生理检查(C)(C)uu等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状( (晕厥晕厥)(C)(C)uu家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QTQT综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病(B)(B)uu非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病, , 心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者, , 电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)VT/VF(B)uu不明原因晕厥
51、，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常常(C)(C) 81心脏起搏及ICD适应征ICD- 适应证(98-02) n nIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIb IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+STRBBB+ST抬高抬高抬高抬高(Brugada)(C)(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，
52、病因难定( (无创、有创无创、有创无创、有创无创、有创)(C)(C) 82心脏起搏及ICD适应征n n原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病也无器质性心脏病n n无休止的室速或室颤无休止的室速或室颤n n外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速n n由于一过性或可逆性病症由于一过性或可逆性病症( (如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤如急性心
53、肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤) )所致的所致的室性快速心律失常，室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低而上述病症能被纠正使危险性降低n n明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。n n预期生存期预期生存期=614%); (14%); n n房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化功能的恶化uu 30%30%合并缓慢型心律失常合并缓慢型心律失常; ; 14%14%心衰死亡心衰死亡n n起搏心房预防房性快速心律失常起搏心房预防房性快速心律失常
54、; ; n n对需要植入对需要植入ICDICD的的HOCMHOCM患者，双心腔患者，双心腔ICDICD避免了分避免了分别植入一套别植入一套ICDICD和双心腔起搏器，防止互相干扰和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。的发生。84心脏起搏及ICD适应征双心腔ICD-适应证n n任任何何合合并并心心动动过过缓缓或或潜潜在在心心动动过过缓缓的的患患者者( (使用抗心律失常药使用抗心律失常药) ) n n合合并并阵阵发发房房性性心心律律失失常和室上速患者常和室上速患者n n合并心功能不全患者合并心功能不全患者n n合并合并HOCMHOCM患者。患者。DAVIDDAVID试验试验(2002)(2002)
55、标准标准ICDICD适应证适应证 无起搏适应证无起搏适应证 EF40%EF33秒，秒，秒，秒，uu睡眠时并不会产生症状，睡眠时并不会产生症状，睡眠时并不会产生症状，睡眠时并不会产生症状，uu过缓导致过速型室性心律失常过缓导致过速型室性心律失常过缓导致过速型室性心律失常过缓导致过速型室性心律失常n n抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段87心脏起搏及ICD适应征建 议n n药物导致心动过缓药物导致心动过缓药物导致心动过缓药物导致心动过缓起搏治疗的适应证起搏治疗的适应证起搏治疗的适应证起搏治疗的适应证uu常
56、规药物、必须使用常规药物、必须使用常规药物、必须使用常规药物、必须使用n n慢快型病窦慢快型病窦慢快型病窦慢快型病窦积极考虑起搏治疗积极考虑起搏治疗积极考虑起搏治疗积极考虑起搏治疗uu同时可预防房颤同时可预防房颤同时可预防房颤同时可预防房颤( (预防房颤功能起搏器预防房颤功能起搏器预防房颤功能起搏器预防房颤功能起搏器) )uu但不主张单纯因房颤植入起搏器但不主张单纯因房颤植入起搏器但不主张单纯因房颤植入起搏器但不主张单纯因房颤植入起搏器n n神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗可积极考虑起搏治疗可积极考虑起搏治疗可积极考虑起搏治疗uu19981998年归为
57、年归为年归为年归为IIbIIb类适应证类适应证类适应证类适应证uu20022002年定为年定为年定为年定为IIaIIa类适应证类适应证类适应证类适应证( (起搏器进步起搏器进步起搏器进步起搏器进步) )88心脏起搏及ICD适应征建 议n n扩张型心肌病充血性心力衰竭扩张型心肌病充血性心力衰竭uu不主张使用双心腔起搏器不主张使用双心腔起搏器n n合并室内传导阻滞的心力衰竭合并室内传导阻滞的心力衰竭uu(缺血性、非缺血性缺血性、非缺血性)uu双心室起搏治疗双心室起搏治疗89心脏起搏及ICD适应征建 议n nICDICD预防预防预防预防 SCDSCD己得到多个大规模临床试验证明。己得到多个大规模临床
58、试验证明。己得到多个大规模临床试验证明。己得到多个大规模临床试验证明。n nSCDSCD的二级预防的二级预防的二级预防的二级预防ICDICD可作为一线治疗。可作为一线治疗。可作为一线治疗。可作为一线治疗。n nSCDSCD一级预防能明确改善患者生存率，猝死的一级预防能明确改善患者生存率，猝死的一级预防能明确改善患者生存率，猝死的一级预防能明确改善患者生存率，猝死的高危患者也是高危患者也是高危患者也是高危患者也是ICDICD的适应证。的适应证。的适应证。的适应证。n n双心腔双心腔双心腔双心腔ICDICD的利弊有待进一步观察的利弊有待进一步观察的利弊有待进一步观察的利弊有待进一步观察90心脏起搏及ICD适应征规范化 我国对临床诊疗的要求我国对临床诊疗的要求医生医生医生医生 决定决定决定决定整体化整体化患者的整体情况并存的疾病患者的整体情况并存的疾病个体化个体化不同病人个体情况不同病人个体情况特殊化特殊化心理状况和经济情况心理状况和经济情况91心脏起搏及ICD适应征谢谢!92心脏起搏及ICD适应征
