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1、甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科 创伤创伤 人体受到外力打击造成人体受到外力打击造成和和功能障碍功能障碍某些组织损害某些组织损害外周和中枢外周和中枢神经系统神经系统内分泌器官内分泌器官体液系统体液系统创伤创伤后的应激反应后的应激反应创伤作为应激源引起共同联动而发生的一系列共同联动而发生的一系列生理、病理反应生理、病理反应这些反应相互紧密联系，相互影响和制约。 适度的应激有利于动用机适度的应激有利于动用机体的生理储备以保障重要器官体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损失愈合。内环境稳定及促进损失愈合
2、。 应激反应过低或过度则应激反应过低或过度则会削弱机体的生理储备及代会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能偿反应，甚至引发器官功能损伤。损伤。一、创伤后的病理生理变化一、创伤后的病理生理变化二、创伤后脏器功能改变二、创伤后脏器功能改变三、创伤的评估三、创伤的评估四、创伤的早期救治四、创伤的早期救治目目 录录一、创伤后的病理生理变化一、创伤后的病理生理变化 机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中枢。枢。 传入神经和体液因子是最为重要的两种传入神经和体液因子是最为重要的两种引起应激反应的途径。引起应激反应的途径。 创伤刺激引起交感创伤刺激引起交感-肾上腺髓质
3、及下丘肾上腺髓质及下丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴兴奋性增强，导致各种应肾上腺轴兴奋性增强，导致各种应激激素释放，激素通过血循环到达全身，在激激素释放，激素通过血循环到达全身，在组织细胞内引起一系列特异酶系统的激活和组织细胞内引起一系列特异酶系统的激活和生化反应，产生各种生理效应。生化反应，产生各种生理效应。 交感交感- -肾上腺髓质系统通过外周神经节肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢和外肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢和外周系统。周系统。 外周血中儿茶酚胺又作用于外周血中儿茶酚胺又作用于肾上腺素肾上
4、腺素能受体和能受体和肾上腺能受体。肾上腺能受体。 肝糖原分解，糖异生和脂肪分解都是创肝糖原分解，糖异生和脂肪分解都是创伤刺激兴奋交感伤刺激兴奋交感- -肾上腺髓质系统后引起肾上腺髓质系统后引起的主要代谢变化。的主要代谢变化。垂体前叶垂体前叶下丘脑下丘脑FSH/LHTSHACTH-内啡肽内啡肽CH催乳素催乳素游离游离T4和和T3肾上腺皮质肾上腺皮质皮质醇皮质醇糖异生糖异生醛固酮醛固酮钠的重吸收钠的重吸收 止痛止痛垂体垂体后叶后叶催产素催产素ADH水分重吸收水分重吸收蛋白合成蛋白合成脂肪分解脂肪分解糖原分解糖原分解受伤部位受伤部位创伤性刺激下丘脑创伤性刺激下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴释放的激
5、素产生三方面的作用。肾上腺轴释放的激素产生三方面的作用。边缘系统边缘系统增加底物动员，增加底物动员，为分解代谢提供能为分解代谢提供能量；量；启动水钠潴启动水钠潴留机制，有利于留机制，有利于保持体液平衡；保持体液平衡；调控引起局调控引起局部和全身炎症部和全身炎症反应的细胞因反应的细胞因子。子。 糖代谢糖代谢 脂肪代谢脂肪代谢 蛋白质代谢蛋白质代谢 水与电解质代水与电解质代谢谢 维生素的代谢维生素的代谢创伤时机体的血糖水平增高创伤时机体的血糖水平增高50-100%50-100%，其增高水平与创，其增高水平与创伤的严重程度成正比。伤的严重程度成正比。创伤后，机体摄取和利用葡萄糖创伤后，机体摄取和利用
6、葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血糖原分解转化的葡萄糖大量入血葡萄糖利用下降和产量增加，葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。血糖的重要原因。糖糖代代谢谢创伤时机体的血糖水平增高创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其，其增高水平与创伤的严重程度成正比。增高水平与创伤的严重程度成正比。创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血。的葡萄糖大量入血。葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素
7、抵葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。抗可能是创伤后高血糖的重要原因。 糖糖 代代 谢谢创伤患者组织代谢所需要的能创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。量，脂肪供热超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。酸大量增加，可出现脂血症。创伤急性期稳定后，就应积创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。极建立肠内营养。脂脂肪肪代代谢谢创伤患者组织代谢所需要的能量主要来创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热
8、量，脂肪供热超过自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。血症。创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。营养。 脂脂 肪肪 代代 谢谢蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强，其分解释放的氨基酸主要是丙氨酸强，其分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。和谷氨酰胺。丙氨酸是葡萄糖的前体，因此也是重要丙氨酸是葡萄糖的前体，因此也是重要的供能来源。的供能来源。谷氨酰胺作为谷胱甘肽的前体谷氨
9、酰胺作为谷胱甘肽的前体，是免疫细是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。 蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢创伤早期由于交感兴奋，抗利尿激素和创伤早期由于交感兴奋，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促进水、钠潴留。醛固酮分泌增加，促进水、钠潴留。大量补液，创伤后机体组织代谢增强，大量补液，创伤后机体组织代谢增强，三大物质的氧化过程中产生的内生水及三大物质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布，进入细胞内等因素，钠离子重新分布，进入细胞内等因素，导致血钠稀释，形成低钠血症。导致血钠稀释，形成低钠血症。创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸
10、收及钾离子由细胞内向外转移，可出吸收及钾离子由细胞内向外转移，可出现高钾血症。现高钾血症。 水与电解质代水与电解质代谢谢已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创在创伤后需要量增加。伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原。肝产生凝血酶原需要维生素需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素和愈合也需要维生素B和和C。因此，创伤。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。患者应给予足够的维生素补充。 维生素的代谢维生素的代谢 已知创伤后抗坏血、酸已知创
11、伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素脂溶性维生素A A、D D、K K在创在创伤后需要量增加。伤后需要量增加。 伤口愈合需要维生素伤口愈合需要维生素A A。肝。肝产生凝血酶原需要维生素产生凝血酶原需要维生素K K的参的参与，创伤的代谢、修复和愈合也与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素需要维生素B B和和C C。因此，创伤患。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。者应给予足够的维生素补充。维维生生素素的的代代谢谢二、创伤后脏器功能改变二、创伤后脏器功能改变创伤后早期主要为低血容量性休克。也创伤后早期主要为低血容量性休克。也可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高
12、可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环功能障碍。功能障碍。后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。竭、心律失常、感染性休克等。创伤后肺功能不全的主要原因在于各种创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物质减少。肺顺应性降低，发生肺不张，物质减少。肺顺应性降低，发生肺不张，导致急性肺
13、损伤，严重者可引起导致急性肺损伤，严重者可引起ARDS。ARDS发生率高死亡率高达发生率高死亡率高达50%以上，且以上，且常作为常作为MODS的先导。需高度重视，应予的先导。需高度重视，应予早期预防及治疗。早期预防及治疗。 在创伤应激状态下，胃肠血管收缩，在创伤应激状态下，胃肠血管收缩，血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制，可出现应激性溃疡等。制，可出现应激性溃疡等。 胃肠道还是胃肠道还是MODSMODS的始动器官
14、，创伤的始动器官，创伤时胃肠黏膜的损伤，肠道细菌和内毒素时胃肠黏膜的损伤，肠道细菌和内毒素移位，是促发移位，是促发MODSMODS的重要因素。早期循的重要因素。早期循环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营养支持有助于胃肠功能的保护。养支持有助于胃肠功能的保护。4 4、肝功能、肝功能的改变的改变 严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性介质释放，导致全身炎症反应综合征介质释放，
15、导致全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）。）。 肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。 损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤，也可因为感染性休克胞的直接损伤，也可因为感染性休克、ARDSARDS等等系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。 严重创伤，组织破坏引严重创伤，组织破坏引起的以高钾血症、肌红蛋白起的以高钾血症、肌红蛋白
16、血症及肾功能损伤为特点的血症及肾功能损伤为特点的“挤压综合征挤压综合征”是创伤患者是创伤患者早期病死率增加的临床综合早期病死率增加的临床综合征，应早期诊断、早期干预、征，应早期诊断、早期干预、保证肾灌注及最低限度肾小保证肾灌注及最低限度肾小球滤过率是保护肾功能的主球滤过率是保护肾功能的主要措施，持续肾替代治疗在要措施，持续肾替代治疗在早期干预中也有较大价值。早期干预中也有较大价值。 创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左移。早期血小板数目可减少。移。早期血小板数目可减少。4-5日后因骨髓出日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前的现相应变化大量释放血
17、小板，数量可达伤前的1.5倍。严重者常伴有凝血功能障碍，创伤后倍。严重者常伴有凝血功能障碍，创伤后DIC引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤制和纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血管血栓，易造成管血栓，易造成MODS。 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。
18、 创伤后大约创伤后大约10%10%的患者可产生创伤后的患者可产生创伤后应激障碍应激障碍（post-traumatic stress disorderpost-traumatic stress disorder，PTSDPTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。病因的精神状态。 以三组症状为特征，即对创伤的反以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。避和长期的觉醒度增高。中中枢枢系系统统的的改改变变7 7 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足创伤后脑血管灌注量减少或氧供不
19、足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。 创伤后大约创伤后大约10%10%的患者可产生创伤后的患者可产生创伤后应激障碍应激障碍（post-traumatic stress disorderpost-traumatic stress disorder，PTSDPTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。病因的精神状态。 以三组症状为特征，即对创伤的反以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。避和长期的觉醒度增高。中中枢枢系系统统的的改改
20、变变7 7 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。 创伤后大约创伤后大约10%10%的患者可产生创伤后的患者可产生创伤后应激障碍应激障碍（post-traumatic stress disorderpost-traumatic stress disorder，PTSDPTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。病因的精神状态。 以三组症状为特征，即对创伤的反以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回复性体验、对创伤性提示物的持
21、久性回避和长期的觉醒度增高。避和长期的觉醒度增高。中中枢枢系系统统的的改改变变7 7 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。 创伤后大约创伤后大约10%10%的患者可产生创伤后的患者可产生创伤后应激障碍应激障碍（post-traumatic stress disorderpost-traumatic stress disorder，PTSDPTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。病因的精神状态。 以三组症状为特征，即对创伤的反以三组症状为特征，
22、即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。避和长期的觉醒度增高。中中枢枢系系统统的的改改变变7 Company Logo 中性粒细胞的黏附作用明显升高，但中性粒细胞的黏附作用明显升高，但趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低的原因很大程度上系统吞噬细菌能力降低的原因很大程度上是由于调理素的缺乏及活性下降导致。是由于调理素的缺乏及活性下降导致
23、。 创伤后血清免疫球蛋白和补体创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重创伤后患者水平的降低增加了严重创伤后患者感染的可能，创伤后期细胞免疫亦感染的可能，创伤后期细胞免疫亦受到抑制。受到抑制。非特异性非特异性改变改变特异性特异性三、创伤的评估三、创伤的评估 及时准确的创伤评估及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。测转归及评估治疗效果。 针对不同创伤人群，针对不同创伤人群，各有优缺点。各有优缺点。常用评分方法常用评分方法格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）创伤评分（创伤评分（TSTS）CRAMSCRAMS评分评分其它评分方法其它评分
24、方法修订创伤评分（修订创伤评分（RTSRTS）急性创伤指数（急性创伤指数（ATIATI）简明损伤定级法评分（简明损伤定级法评分（AISAIS）HannoverHannover多发评分（多发评分（HPTSHPTS）损伤严重度评分（损伤严重度评分（ISSISS）小儿科创伤评分（小儿科创伤评分（PTSPTS）创伤及损伤严重度评分创伤及损伤严重度评分（TRISSTRISS）针对意识障碍进行评估的一种方法，针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由年由Teasdale和和Jennett制定出来。制定出来。睁眼（睁眼（E)E)语言（语言（V V）运动（运动（M M）自主睁眼自主睁眼4 4语言正常语言正常
25、5 5 遵嘱动作遵嘱动作6 6语言刺激睁眼语言刺激睁眼3 3语言混乱语言混乱4 4 疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼2 2用词不恰当用词不恰当3 3 疼痛刺激屈曲（躲避）疼痛刺激屈曲（躲避）4 4不睁眼不睁眼0 0声音无法理解声音无法理解2 2 疼痛（异常）屈曲疼痛（异常）屈曲3 3无语言无语言1 1 疼痛伸展（过伸）疼痛伸展（过伸）2 2 疼痛无反应疼痛无反应1 11 1、GlasgowGlasgow昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）注：注：量表总分为量表总分为1515分，最低分，最低3 3分；分； 分数越高，意识状态越好分数越高，意识状态越好轻型：轻型：13-15分，意识障碍
26、在分，意识障碍在20min 以内以内; 中型：中型：9-12分，意识障碍在分，意识障碍在20min 至至6h以内以内;重型：重型：3-18分，伤后昏迷至少分，伤后昏迷至少六小时以上或伤后六小时以上或伤后24小内意识情小内意识情况恶化再次昏迷者。况恶化再次昏迷者。 呼吸呼吸（次（次/ /分）分）呼吸幅度呼吸幅度收缩压收缩压（mmHg)mmHg)毛细血管充盈毛细血管充盈GCSGCS积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分101024244 4正常正常1 190904 4正常正常2 2141415155 5252535353 3浅或困难浅或困难0 07
27、07090903 3迟缓迟缓1 1111113134 435352 2505069692 2无无0 08 810103 310101 150501 15 57 72 20 00 00 00 03 34 41 12 2、创伤评分、创伤评分创伤记分法创伤记分法主要依据主要依据伤后生理指标伤后生理指标改变来反映创改变来反映创伤的严重程度，伤的严重程度，未涉及解剖学未涉及解剖学因素、商院的因素、商院的年龄及伤前的年龄及伤前的健康状况健康状况创创伤伤记记分分法法创伤记分法因而因而不能区分少数严重不能区分少数严重的创伤。的创伤。加之伤员到达医院加之伤员到达医院的时间长，而且多的时间长，而且多数缺少急救手段
28、，数缺少急救手段，故院前测得评分常故院前测得评分常不能反映患者到达不能反映患者到达医院时的状况。医院时的状况。 创伤记分法常用于创伤记分法常用于 院前的事故现场急救和分类拣送院前的事故现场急救和分类拣送四、创伤的早期救治四、创伤的早期救治 严重创伤后的第严重创伤后的第1个小时是救治的个小时是救治的“黄金黄金1小时小时”，在很大程度上决定着伤者的最终结局。，在很大程度上决定着伤者的最终结局。创伤后创伤后1 1小时小时内的死亡率内的死亡率约占约占50%50%，创伤后创伤后第第2 2小时死亡率小时死亡率为为30%30%，创伤的创伤的第一第一死亡高峰死亡高峰创伤的创伤的第二第二死亡高峰死亡高峰 因此因
29、此 早期生命早期生命支持是创支持是创伤救治的伤救治的关键。关键。 不能过度强调确诊不能过度强调确诊而而延误创伤救治，应按延误创伤救治，应按照先救治后诊断或边救治边诊断的原则进行。照先救治后诊断或边救治边诊断的原则进行。早期救治应按早期救治应按“VIPCVIPC”计划进行，计划进行，即即保证呼吸道通畅及给氧（保证呼吸道通畅及给氧（V V，ventilationventilation）补液及输血扩充血容量（补液及输血扩充血容量（I I，infusioninfusion）监测心泵功能（监测心泵功能（P P，pulsationpulsation）紧急控制出血（紧急控制出血（C C，cotrol ble
30、edingcotrol bleeding）并根据病情变化随时修改抢救措施。并根据病情变化随时修改抢救措施。（一一）病情的初步评估步骤病情的初步评估步骤 迅速而准确地判断病情才迅速而准确地判断病情才能把握创伤救治的方向，尽早能把握创伤救治的方向，尽早施行有效救治，早期病情评估施行有效救治，早期病情评估的要点在于筛查危机生命的严的要点在于筛查危机生命的严重创伤，以便做出及时处理。重创伤，以便做出及时处理。1 1、保证气道通畅和颈椎稳定保证气道通畅和颈椎稳定 ，运用抬头举颏法及双手托颌法保持气运用抬头举颏法及双手托颌法保持气道通畅，必要时安置口咽通气道或气管插管。保持颈椎稳定。道通畅，必要时安置口咽
31、通气道或气管插管。保持颈椎稳定。 2 2、呼吸呼吸 所有患者初始均需给予高浓度吸氧，必要时进行所有患者初始均需给予高浓度吸氧，必要时进行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。3 3、保持循环稳定、控制出血保持循环稳定、控制出血、建立至少建立至少2 2条大静脉通道以快速补液，条大静脉通道以快速补液，需要及时补充同型血，对排除心脏压塞的低心排者，可考虑使需要及时补充同型血，对排除心脏压塞的低心排者，可考虑使用正性肌力药物，注意不要让伤员处于头地位。用正性肌力药物，注意不要让伤员处于头地位。 4 4、活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估。活动丧失者，应进行
32、主要的神经系统检查与评估。5 5、充分检视患者伤情。充分检视患者伤情。早期评估流程早期评估流程1头部及颅骨（包括耳部）损伤头部及颅骨（包括耳部）损伤2颌面部损伤颌面部损伤3颈部损伤颈部损伤4胸部损伤胸部损伤5腹部及骨盆损伤腹部及骨盆损伤6背部、会阴及直肠损伤背部、会阴及直肠损伤7四肢损伤四肢损伤8完善神经系统检查完善神经系统检查9进行所需的影像学、实验室及特殊检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查10检视所有的管路（各种插管、引流管）检视所有的管路（各种插管、引流管）进一步评估内容进一步评估内容1、通畅气道、保障呼吸、通畅气道、保障呼吸2、维持有效循环血量、维持有效循环血量3、损伤控制、损伤控
33、制4、体温控制、体温控制5、建立重症医学科医师主导的多、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队，以重症医学科为学科救治团队，以重症医学科为平台进行多学科协作平台进行多学科协作（二）（二）创伤的早期处理创伤的早期处理1 1、通畅气道、保障呼吸、通畅气道、保障呼吸 建立通畅的气道是保证建立通畅的气道是保证有效供氧的基础，在快速评有效供氧的基础，在快速评估伤情后即刻根据目前气道估伤情后即刻根据目前气道状况采取合理措施。状况采取合理措施。1 1 采用抬头举颏法和双手托颌法保持气道通畅采用抬头举颏法和双手托颌法保持气道通畅，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、去除异物，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、去除异物，
34、必要时安置口咽通气管。若气道梗阻风险较大，必要时安置口咽通气管。若气道梗阻风险较大，如意识不清及面部损伤者，应行气管插管。如意识不清及面部损伤者，应行气管插管。 保证患者有较好的通气。患者的呼吸可能因为保证患者有较好的通气。患者的呼吸可能因为意识障碍、呼吸道梗阻、气胸、血气胸、膈肌损伤、意识障碍、呼吸道梗阻、气胸、血气胸、膈肌损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、颈椎损伤、周围神经损伤多发肋骨骨折、连枷胸、颈椎损伤、周围神经损伤或或 腹腔压力增高等因素受到影响。若患者不能保腹腔压力增高等因素受到影响。若患者不能保持良好呼吸，应行气管插管人工通气。气管切开适持良好呼吸，应行气管插管人工通气。气管切开适用于
35、气道烧伤，插管困难及拟长时间带管者。用于气道烧伤，插管困难及拟长时间带管者。2 2 吸氧：休克患者均伴有低氧，需要给予尽可吸氧：休克患者均伴有低氧，需要给予尽可能高的吸氧浓度，同时进行氧饱和度监测。能高的吸氧浓度，同时进行氧饱和度监测。 明显的气胸及血气胸应尽快引流。存在张明显的气胸及血气胸应尽快引流。存在张力性气胸时，正压通气会使呼吸更加恶化，应力性气胸时，正压通气会使呼吸更加恶化，应及时加以排除。可紧急行粗针头穿刺减压，随及时加以排除。可紧急行粗针头穿刺减压，随后行胸腔闭式引流，开放性胸部伤口，应首要后行胸腔闭式引流，开放性胸部伤口，应首要封闭伤口。然后行胸腔闭式引流封闭伤口。然后行胸腔闭
36、式引流。 应高度重视颈椎骨折的可能性，建立及维应高度重视颈椎骨折的可能性，建立及维持气道时要保持颈部制动并维持在中立位。若持气道时要保持颈部制动并维持在中立位。若怀疑颈椎损伤不能排除时，可使用颈托、沙袋怀疑颈椎损伤不能排除时，可使用颈托、沙袋或用卷带将头部固定在脊椎板上。或用卷带将头部固定在脊椎板上。3 34 45 52 2、维持有效循环血量、维持有效循环血量 有效控制出血常见的大量血液丢失部位有：有效控制出血常见的大量血液丢失部位有：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）。早期有指针的探查手骨折处（股骨、骨盆等）。早期有指针
37、的探查手术有效止血可能比液体复苏更重要，它可以快速术有效止血可能比液体复苏更重要，它可以快速明确诊断，减少可能存在的风险。对可能的心脏明确诊断，减少可能存在的风险。对可能的心脏压塞应予快速诊断或排除。术前及术中仍应积极压塞应予快速诊断或排除。术前及术中仍应积极扩容以维持循环血量。适当使用止血药物。扩容以维持循环血量。适当使用止血药物。 限制性液体复苏限制性液体复苏 对于活动性大出血未得到有效控制对于活动性大出血未得到有效控制者进行充分的液体复苏，可能会因为血压的快速恢复解除者进行充分的液体复苏，可能会因为血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓；此外。充分的了保护性血管痉挛并冲掉
38、破损血管的血栓；此外。充分的液体输入降低了血液粘稠度、稀释了凝血因子而加重出血；液体输入降低了血液粘稠度、稀释了凝血因子而加重出血；同时，大量的低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步同时，大量的低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱，可能会导致出血量增影响凝血功能，加重了内环境紊乱，可能会导致出血量增加和病死率上升。对此类病人应考虑限制性液体复苏。即加和病死率上升。对此类病人应考虑限制性液体复苏。即在容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注在容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。和氧供的较低水平
39、，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础但对于一些广泛而严重的损伤，早期实施较长但对于一些广泛而严重的损伤，早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差。时间和较大范围的手术，其结局往往很差。应考虑实施损伤控制手术（应考虑实施损伤控制手术（damage control damage control surgerysurgery，DCSDCS）目的是尽早止血、控制污染、）目的是尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击。能降低手术对机体的
40、二次打击。损伤控制手术的指证包括：严重休克、低体温损伤控制手术的指证包括：严重休克、低体温（3535）、非外科性出血而存在凝血功能障）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（碍、严重酸中毒（pH7.18pH7.18）及耗时过长的手）及耗时过长的手术等。术等。3 3、损伤控制、损伤控制Company Logo 在重症医学在重症医学科中的后续复科中的后续复苏治疗，纠正苏治疗，纠正低体温、低血低体温、低血容量和凝血功容量和凝血功能障碍。能障碍。 早期简化手术，早期简化手术，着重于止血及防着重于止血及防止污染，要求尽止污染，要求尽量减少减少生理量减少减少生理紊乱，缩短麻醉紊乱，缩短麻醉时间。时间
41、。 经复苏经复苏治疗好转后治疗好转后再次进行确再次进行确定性修复重定性修复重建手术。建手术。第一第一阶段阶段DCSDCS的核心是三阶段原则：的核心是三阶段原则：第二第二阶段阶段第三第三阶段阶段积极的控制体温治疗积极的控制体温治疗, ,有肯定的脑保护疗效。有肯定的脑保护疗效。其机制在于降低代谢率，减少脑氧耗量。其机制在于降低代谢率，减少脑氧耗量。从而减少了对能量的需求，改善细胞能量代从而减少了对能量的需求，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒。谢，减少乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒。控制体温还可以减轻血管源性脑水肿、降低控制体温还可以减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注。颅内压、提
42、高脑灌注。四四、体温控制体温控制同时还能在保护血同时还能在保护血- -脑脊液屏障、减轻弥漫性脑脊液屏障、减轻弥漫性轴索损伤、减轻再灌注损伤等方面发挥作用。轴索损伤、减轻再灌注损伤等方面发挥作用。严重创伤患者需要在多学科的协同下进行救治已经逐步成严重创伤患者需要在多学科的协同下进行救治已经逐步成为各专科的共识。创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展为各专科的共识。创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展迅速，需要密切监测与有效脏器支持。迅速，需要密切监测与有效脏器支持。重症医学科治疗是创伤救治的中心环节，重要器官组织灌重症医学科治疗是创伤救治的中心环节，重要器官组织灌注的早期改善与维持，是各专科初期抢救及
43、后续治疗的基注的早期改善与维持，是各专科初期抢救及后续治疗的基础和条件，各专科的参与与密切协作，是治疗成功、降低础和条件，各专科的参与与密切协作，是治疗成功、降低患者死亡率的基础。患者死亡率的基础。应建立以重症医学科为平台的多学科协作模式，建立专门应建立以重症医学科为平台的多学科协作模式，建立专门的创伤救治团队，完善整合、培训教育体系，保证及时有的创伤救治团队，完善整合、培训教育体系，保证及时有效的创伤救治。效的创伤救治。五五、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队 以重症医学科为平台进行多学科协作以重症医学科为平台进行多学科协作l严重创伤患者需要在多学
44、科的协同下进行救治已经严重创伤患者需要在多学科的协同下进行救治已经逐步成为各专科的共识。逐步成为各专科的共识。l创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展迅速，需要创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展迅速，需要密切监测与有效脏器支持。密切监测与有效脏器支持。l重症医学科治疗是创伤救治的中心环节，重要器官重症医学科治疗是创伤救治的中心环节，重要器官组织灌注的早期改善与维持，是各专科初期抢救及组织灌注的早期改善与维持，是各专科初期抢救及后续治疗的基础和条件，各专科的参与与密切协作，后续治疗的基础和条件，各专科的参与与密切协作，是治疗成功、降低患者死亡率的基础。是治疗成功、降低患者死亡率的基础。l应建立以重症
45、医学科为平台的多学科协作模式，建应建立以重症医学科为平台的多学科协作模式，建立专门的创伤救治团队，完善整合、培训教育体系，立专门的创伤救治团队，完善整合、培训教育体系，保证及时有效的创伤救治保证及时有效的创伤救治。五五、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队 以重症医学科为平台进行多学科协作以重症医学科为平台进行多学科协作需要密切监测与需要密切监测与有效脏器支持。有效脏器支持。严重创伤患者需严重创伤患者需要在多学科的协要在多学科的协同下进行救治同下进行救治已经逐步成为已经逐步成为各专科的共识各专科的共识创伤病人的伤情复杂、创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进
46、展迅速伤情多变且进展迅速五五、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队 以重症医学科为平台进行多学科协作以重症医学科为平台进行多学科协作是各专科初期抢救及是各专科初期抢救及后续治疗的基础和条件后续治疗的基础和条件重症医学重症医学科治疗科治疗重要器官组织重要器官组织灌注的早期改灌注的早期改善与维持善与维持各专科的参与各专科的参与与密切协作与密切协作是创伤救治的中心环节是创伤救治的中心环节是治疗成功、降低是治疗成功、降低患者死亡率的基础患者死亡率的基础 应建立以重症医应建立以重症医学科为平台的多学科学科为平台的多学科协作模式，建立专门协作模式，建立专门的创伤救治团队，完的创伤救治团队，完善整合、培训教育体善整合、培训教育体系，保证及时有效的系，保证及时有效的创伤救治。创伤救治。
