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1、 美食美食 想说爱你不容易想说爱你不容易学习要点第一节第一节 参与吞咽的各组织器官的解剖和吞咽参与吞咽的各组织器官的解剖和吞咽 的生理过程的生理过程第二节第二节 评定步骤与方法评定步骤与方法第三节第三节 康复治疗康复治疗一、概述一、概述病病因因据统计，脑卒中患者的发生率高达据统计，脑卒中患者的发生率高达30304545，颅脑损伤约，颅脑损伤约为为2727，脑瘫为，脑瘫为4040，帕金森病为，帕金森病为50507070，重症肌无力为，重症肌无力为15156363。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可引起呛咳、发生肺内感染
2、，甚法保证全身营养状态外，还可引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。Y脑卒中患者常见的临床症状脑卒中患者常见的临床症状Y发病初期发病初期25%-40%25%-40%患者会有不同程度的吞咽障碍患者会有不同程度的吞咽障碍Y表现表现 进食、饮水困难、呛咳、误吸、呼吸道梗阻窒息进食、饮水困难、呛咳、误吸、呼吸道梗阻窒息Y造成造成 营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息、心理障碍营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息、心理障碍吞咽障碍根据病因一般分吞咽障碍根据病因一般分为3类口腔期:属随意性运动，主要由口口轮匝肌、咬肌匝肌、咬肌参与；称为吞咽的
3、自控阶段。咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。主要由舌肌、咽喉肌舌肌、咽喉肌参与；食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括食管上括约肌肌进入食管入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。二、吞咽障碍的类型通常将吞咽障碍分为以下几种类型：口腔准备期及口腔期障碍咽期障碍食管期障碍口腔准口腔准备期及口腔期障碍期及口腔期障碍此种障碍的主要表现为此种障碍的主要表现为: :开口、闭唇困难，流口水，食开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难。物从口中
4、洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部，甚至进入咽部，甚至进入( (吸入吸入) )喉和气管，即发生喉和气管，即发生“吞咽前吸入吞咽前吸入”。咽期障碍咽期障碍吞咽期吸入吞咽期吸入吞咽时吞咽时, ,食物逆流入鼻腔食物逆流入鼻腔, ,如误入喉及气管则引起呛咳。如误入喉及气管则引起呛咳。吞咽后吸入：吞咽后吸入：吞咽动作完成后吞咽动作完成后, ,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝, ,随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。食物吸入食物吸入(
5、 (或称误咽或称误咽) )：症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时吸入的量较少时, ,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大声异常。如果吸入的食块较大, ,则引起咳嗽、喘息、则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失如果喉及声门下区的敏感性丧失, ,吸入物进入气管后吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射也不能引起咳嗽反射, ,常导致发热和肺炎等。常导致发热和肺炎
6、等。食管期障碍食管期障碍此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全, ,从而引起吞咽从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。二、康复二、康复评定定（一）吞咽障碍的（一）吞咽障碍的评定方法定方法1一般评定一般评定 2 2口腔功能的评定口腔功能的评定 3 3吞咽功能的评定吞咽功能的评定1 1分：可一口喝完，不超过分：可一口喝完，不超过5 5秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿2 2分：可一口喝完，但超过分：可一口喝完，但超过5 5秒的时间；或
7、是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3 3分：能一次喝完，但有呛咳分：能一次喝完，但有呛咳4 4分：分两次以上喝完，且有呛咳分：分两次以上喝完，且有呛咳5 5分：常发生呛咳，难以全部喝完。分：常发生呛咳，难以全部喝完。1 1分为正常；分为正常；2 2分为可疑有吞咽障碍；分为可疑有吞咽障碍；3 3分及分及3 3分以上则确定有吞咽障碍。分以上则确定有吞咽障碍。4 4摄食摄食吞咽过程评定吞咽过程评定 5 5辅助检查辅助检查 录像吞咽影像像吞咽影像检查浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段
8、。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的5050，提示括约肌开放不良。，提示括约肌开放不良。光光纤内内窥镜结合气流刺激吞咽功能合气流刺激吞咽功能检查法法通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。软骨的内收反射，来评价吞咽功能。 这是目前这是目前最可信最可信的吞咽障碍检查的吞咽障碍检查, ,但需要一定的设备但需要一定的设备, , 故其使用范围受到限制。故其使用范围受到限制。饮水试验饮水试验患者坐位患者坐位, ,让其按习惯喝下温水让其
9、按习惯喝下温水30ml,30ml,根据饮水结果进行分级。根据饮水结果进行分级。级级: :能能1 1次喝完次喝完, ,无噎呛无噎呛; ;级级: :分分2 2次以上喝完次以上喝完, ,无噎呛无噎呛; ;级级: :能能1 1次喝完次喝完, ,但有噎呛但有噎呛; ;级级: :分分2 2次以上喝完次以上喝完, ,仍有噎呛仍有噎呛; ;级级: :频发呛咳频发呛咳, ,难以全部喝完。难以全部喝完。对于对于、级患者级患者, ,处理的重点是给予进食方法的指导处理的重点是给予进食方法的指导,、级患者则级患者则需进行积极的康复治疗。需进行积极的康复治疗。（二）（二）摄食食-吞咽障碍的程度吞咽障碍的程度评分分1 1口
10、腔期口腔期不不能能把把口口腔腔内内的的食食物物送送入入咽咽喉喉，从从口口唇唇流流出出，或或者者只只是是依依靠靠重重力作用送入咽喉力作用送入咽喉00分分不不能能形形成成食食块块流流入入咽咽喉喉，只只能能把把食食物物形形成成灵灵灵灵群群群群状状流流入入咽咽喉喉11分分不不能能一一次次就就把把食食物物完完全全送送入入咽咽喉喉，一一次次吞吞咽咽动动作作后后，有有部部分分食食物残留在口腔内物残留在口腔内22分分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉一次吞咽就可完成把食物送入咽喉33分分2咽喉期咽喉期不不能能引引起起咽咽喉喉上上举举，会会厌厌的的闭闭锁锁及及软软腭腭弓弓闭闭合合，吞吞咽咽反反射射不不充充分分00分
11、分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食11分分少少量量贮贮留留残残食食，且且反反复复几几次次吞吞咽咽可可把把残残食食全全部部吞吞咽咽入入咽咽喉喉下下22分分一次吞咽就可完成把食物送入食管一次吞咽就可完成把食物送入食管33分分（二）（二）摄食食-吞咽障碍的程度吞咽障碍的程度评分分3误咽程度咽程度大部分误咽，但无呛咳大部分误咽，但无呛咳00分分大部分误咽，但有呛咳大部分误咽，但有呛咳11分分少部分误咽，无呛咳少部分误咽，无呛咳22分分少量误咽，有呛咳少量误咽，有呛咳33分分无误咽无误咽44分分（二）（二）摄食食-吞咽障碍的程度吞咽障碍的程度评分分中中风患者的吞咽障碍患者的吞
12、咽障碍主要出主要出现在在口腔期及咽期口腔期及咽期表表现为随意性运随意性运动障碍障碍吞咽开始吞咽开始动作延作延迟，与，与吞咽有关的肌肉运吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下性功能低下康复康复训练越早，越早，脑的可塑性越大，吞咽功能及其他功能的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢复的也就越好恢复的也就越好三、康复方法三、康复方法*（一）基（一）基础训练 适应对象适应对象: :由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度摄食比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度摄食一吞咽障碍患者。一吞咽障碍患者。康复技康复技术（1）面
13、）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰扣机、冰块击打唇打唇周、短周、短暂的肌肉的肌肉牵拉和抗肌肉运拉和抗肌肉运动、按摩等。、按摩等。颌运运动可可促促进咀嚼所需要的咀嚼所需要的转动运运动，唇运，唇运动可以改善食物或水可以改善食物或水从口中漏出。从口中漏出。(2)促促进舌的运舌的运动：让患者舌作水平、后患者舌作水平、后缩及及侧方主方主动运运动和舌背抬高运和舌背抬高运动，并用勺子或，并用勺子或压舌板舌板给予阻力。予阻力。(3)(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。感觉刺激：常用的有
14、冷刺激、触觉和压力刺激。(4)(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常 用。用。(5)(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声 带闭锁。带闭锁。(6)(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。提高咽的清理能力。(8)(8)空吞
15、咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。就是吞咽。(9)(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)(10)呼吸
16、道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。建立排出气管异物的各种防御反射。特殊的吞咽技特殊的吞咽技术(1)(1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，
17、残留）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物做空吞咽动作，便可去除残留食物 间接接训练间接接训练间接接训练间接接训练间接接训练间接接训练护理学系间接接训练直接直接训练*（二）（二）摄食食训练1 1体位一般让患者取躯干体位一般让患者取躯干3030半坐卧位，头部半坐卧位，头部前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。但是，适于
18、患者的体位并非完全及误咽的危险。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。2 2食物的性状一般选择密度均匀，胶冻样，易食物的性状一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物于通过咽及食道且不易发生误咽的食物 3 3摄食一口量即最适于吞咽的每次入口量。一摄食一口量即最适于吞咽的每次入口量。一般先以少量试之般先以少量试之(3(34 4m1m1），），然后酌情增加。然后酌情增加。 4 4培养良好的进食习惯养成定时、定量的饮食习培养良好的进食习惯养成定时、定量的饮食习惯惯 对于中于中风后有吞咽障碍的患者，必后有吞咽障碍
19、的患者，必须确定能否确定能否维持持经口口进食，是否需要替代食，是否需要替代进食途径：食途径：这需要需要综合合营养状况、养状况、发生生误吸和吸入性肺炎的危吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管程度以及插鼻胃管带来的来的不适等多种因素不适等多种因素进行行诊断。断。对于尚能于尚能维持持经口口进食的患者，主要采取行食的患者，主要采取行为治治疗，包，包括括对饮食的食的调节，采用特定的体位等。疲，采用特定的体位等。疲劳有可能增加有可能增加误吸的危吸的危险，进食前食前应注意休息。注意休息。吞咽困吞咽困难的患者不的患者不应使用吸管使用吸管饮水，因水，因为用吸管用吸管饮水需要水需要较复复杂的口腔肌肉功能，易的口腔
20、肌肉功能，易导致致误吸。吸。为避免患者低避免患者低头饮水增加水增加误吸的危吸的危险，用杯子，用杯子饮水水时，杯，杯中的水中的水应至少保留半杯。至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障碍急性期患者常有吞咽障碍,平卧位下喂食平卧位下喂食虽然不容易从口然不容易从口中洒落中洒落,但很容易但很容易导致致误吸吸,因此因此,应该尽量避免平卧位喂食。尽量避免平卧位喂食。患者患者进食食时应坐起，坐起，为预防食管反流，防食管反流，进食后食后应保持坐立保持坐立位位0.51h以上。以上。中中风后后发生的吞咽困生的吞咽困难一般可一般可较快恢复。快恢复。对于需要采取替于需要采取替代代进食途径的患者常用鼻食途径的患者常用鼻饲法法
21、过渡。渡。为便于吞咽，食物通常做成便于吞咽，食物通常做成“中中药丸丸”大小，并置于舌根大小，并置于舌根部。部。浓稠的液稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低（蜂蜜状）食物可以降低误吸的吸的风险。对于永久性吞咽障碍患者，鼻于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一管或胃造瘘可能是唯一的的选择，当，当营养出养出现问题时应及及时施行。施行。鼻胃管的留置鼻胃管的留置临床上床上,对有意有意识障碍的患者多障碍的患者多经鼻胃管鼻胃管补充充营养养,即使患者恢复清醒也因有即使患者恢复清醒也因有饮水水呛咳而咳而长期留置胃管。期留置胃管。长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生生,又不
22、利于吞又不利于吞咽功能的恢复咽功能的恢复,甚至可甚至可导致致废用性吞咽障碍。用性吞咽障碍。护理学系凝固粉（三）（三）辅助助训练技技术1、门德德尔松（松（Mendelsohn）手法：手法：2、呼吸、呼吸训练：3、咽部寒冷刺激与空吞咽：、咽部寒冷刺激与空吞咽：4、屏气、屏气发声运声运动：5 5、咳嗽咳嗽训练：其他其他训练方法方法咽部肌肉的电刺激咽部肌肉的咽部肌肉的电刺激刺激可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。（四）中国（四）中国传统康复康复护理理*四、康复教育四、康复教育吞咽吞咽过程的分期程的分期吞咽障碍的康复吞咽障碍的康复训练方法方法思考题思考题
