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1、急性左心衰竭病人的护理查房急性左心衰竭病人的护理查房六安市第二人民医院心内科六安市第二人民医院心内科 朱文娟朱文娟 1 主要内容 n 前言n病史汇报n学习目的n护理诊断及护理措施n心脏再同步疗法n护理体会 2 前 言 心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难，疲乏和液体潴留。3 4 ，5 按发病的急缓按发生的部位 分分 类类急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰6 7 8 病史汇报病史汇报 患者，栾昌茹，男患者，栾昌茹，男性性，6464岁，岁，诊断为诊断为1.1.急性急性左
2、心功能衰竭，心功能左心功能衰竭，心功能级（级（kiliipkiliip分级）分级）2.2.高血压病高血压病 T36.2T36.2，P96P96次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP130/80mmHgBP130/80mmHg9 病史汇报病史汇报 n n现病史 因因“突发胸闷，气促伴夜间不能平突发胸闷，气促伴夜间不能平卧卧5 5天天”入院入院，诊断为诊断为1.1.急性左心功能衰竭，急性左心功能衰竭，心功能心功能级（级（kiliipkiliip分级）分级）2.2.高血压病高血压病n n既往史既往史 高血压病史高血压病史4 4年，左下肢静脉曲张年年，左下肢静脉曲张年数不详数不详n n过
3、敏史过敏史 无无n n治疗 强心，利尿，扩管，改善心室重构，强心，利尿，扩管，改善心室重构，改善微循环改善微循环，抗感染，抗感染等等10 体格检查心尖部可闻及3/6级舒张期吹风样杂音，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许细湿罗音11 辅助检查12 辅助检查血常规血常规 N77.9%，余各项未见明显，余各项未见明显异常异常生化常规生化常规 TBIL27.67umol/L, DBIL9.58umol/L, IBIL 18.09umol/L, ALT 44U/L, AST 48U/L, 尿素尿素 12.73mmol/L, 尿尿酸酸447umol/L， pro-BNP7638pg/ml。13 14 护理问题
4、及措施n n气体交换受损: 与左心衰竭导致肺淤血有关n n心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关n n恐惧：与窒息感，呼吸困难有关n n活动无耐力：与心搏出量减少，呼吸困难有关15 护理问题及措施n n皮肤完整性受损：与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关n n知识缺乏：与认识能力有限有关n n营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关n n潜在并发症:心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎16 气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关与左心衰竭导致肺淤血有关n n护理目标护理目标 病人呼吸困难明显改善或消失病人呼吸困难明显改善或消失n n措施措施1.1.1.1.休息与体位休息与体位休息与体
5、位休息与体位 病人有明显呼吸困难时应卧床休息，病人有明显呼吸困难时应卧床休息，病人有明显呼吸困难时应卧床休息，病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。劳力性呼吸困难者劳力性呼吸困难者劳力性呼吸困难者劳力性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为，应减少活动量，以不引起症状为，应减少活动量，以不引起症状为，应减少活动量，以不引起症状为度。度。度。度。夜间阵发性呼吸困难者夜间阵发性呼吸困难者夜间阵发性呼吸困难者夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，应给予高枕卧位或半卧位，
6、应给予高枕卧位或半卧位，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。加强夜间巡视。加强夜间巡视。加强夜间巡视。端坐呼吸者端坐呼吸者端坐呼吸者端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必 17 气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关与左心衰竭导致肺淤血有关要时双腿下垂。要时双腿下垂。要时双腿下垂。要时双腿下垂。 注意病人体位的舒适与安全，可用软枕支托肩，臂，注意病人体位的舒适与安全，可用软枕支托肩，臂，注意病人体位的舒适与安全，可用软枕支托肩，臂，注意病人体位的舒适与安全，可用软枕支托肩，臂，骶
7、，膝部，以避免受压，必要是使用床栏防止坠床。骶，膝部，以避免受压，必要是使用床栏防止坠床。骶，膝部，以避免受压，必要是使用床栏防止坠床。骶，膝部，以避免受压，必要是使用床栏防止坠床。 保持病室安静，整洁，利于病人休息，适当开窗通保持病室安静，整洁，利于病人休息，适当开窗通保持病室安静，整洁，利于病人休息，适当开窗通保持病室安静，整洁，利于病人休息，适当开窗通风，每次风，每次风，每次风，每次15-3015-3015-3015-30分钟，但注意不要让风直接对着病人。分钟，但注意不要让风直接对着病人。分钟，但注意不要让风直接对着病人。分钟，但注意不要让风直接对着病人。 病人应衣着宽松，盖被轻软，以减
8、轻憋闷感。病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。 18 气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关与左心衰竭导致肺淤血有关n n2.2.氧疗氧疗 鼻导管吸氧（高流量鼻导管吸氧（高流量6-6-8L/min8L/min，湿化瓶中加入，湿化瓶中加入20%-30%20%-30%的的乙醇），面罩吸氧，无创正压通气乙醇），面罩吸氧，无创正压通气吸氧等。吸氧等。n n3.3.控制输液速度和总量控制输液速度和总量 病人病人2424小小时内输液总量控制在时内输液总量控制在1500ml1500ml内为宜，内为宜，输液速度输液速度20-30
9、20-30滴滴/ /分。分。19 气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关与左心衰竭导致肺淤血有关4.4.心理护理心理护理 5.5.病情监测病情监测 密切观察呼吸困难有无改密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和度，血气分是否减少，监测血氧饱和度，血气分析结果是否正常等。若病情加重或血析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低，立即报告医生。氧饱和度降低，立即报告医生。 效果评价效果评价 患者呼吸正常患者呼吸正常 20 心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关与心功能差及心脏负荷增加有关n n护理目标护理目标 病人心输出量改善
10、，如血压，心率病人心输出量改善，如血压，心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。n n护理措施护理措施1.1.严严密密观观察病人心率，心律，体温，血察病人心率，心律，体温，血压压，心，心电图电图改改变变2.2.观观察病人末梢循察病人末梢循环环，肢体温度，血氧，肢体温度，血氧饱饱和度和度改改变变3.3.按医嘱按医嘱严严格控制格控制输输液量，其速度一般不超液量，其速度一般不超过过3030滴滴/ /分，并限制水钠摄入分，并限制水钠摄入21 4.准确记录24h出入量，维持水电解质平衡5.观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂能引起水电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，
11、扩血管药可引起血压下降等。n n 效果评价效果评价 生命体征正常，尿量正常生命体征正常，尿量正常22 恐惧恐惧与与与与窒息感，呼吸困难有关窒息感，呼吸困难有关护理目标护理目标护理目标护理目标 恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理护理措施护理措施 1.1.1.1.鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因 2. 2. 2. 2.保持环境安静，减少不良刺激保持环境安静
12、，减少不良刺激保持环境安静，减少不良刺激保持环境安静，减少不良刺激 3. 3. 3. 3.医护人员在抢救时必须保持镇静，给病人信任感，安全感医护人员在抢救时必须保持镇静，给病人信任感，安全感医护人员在抢救时必须保持镇静，给病人信任感，安全感医护人员在抢救时必须保持镇静，给病人信任感，安全感 4. 4. 4. 4.做好心理护理做好心理护理做好心理护理做好心理护理 5. 5. 5. 5.必要时使用吗啡镇静剂必要时使用吗啡镇静剂必要时使用吗啡镇静剂必要时使用吗啡镇静剂 效果评价效果评价效果评价效果评价 患者情绪稳定，心态乐观患者情绪稳定，心态乐观患者情绪稳定，心态乐观患者情绪稳定，心态乐观23 活动
13、无耐力与心搏出量减少，呼吸困难有关与心搏出量减少，呼吸困难有关护理目标护理目标 能遵循活动计划，并主诉活动耐力增强能遵循活动计划，并主诉活动耐力增强护理措施护理措施1.1.评估病人目前的心功能状况评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因和日常生活量，确定活动受限的原因2.2.告诉病人休息的重要性告诉病人休息的重要性3.3.根据病人的心功能分级决定根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量活动量，循序渐进增加活动量4.4.告诉病人可适当活动告诉病人可适当活动效果评价效果评价效果评价效果评价 活动耐力增强活动耐力增强24 KillipKillip分级分级级：无急性心衰，体力
14、活动不受限制，日常活动无症状级：无急性心衰，体力活动不受限制，日常活动无症状级：无急性心衰，体力活动不受限制，日常活动无症状级：无急性心衰，体力活动不受限制，日常活动无症状级：急性心衰，肺部中下野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺级：急性心衰，肺部中下野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺级：急性心衰，肺部中下野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺级：急性心衰，肺部中下野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起淤血，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起淤血，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起淤血，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可
15、引起上述症状上述症状上述症状上述症状级：严重心衰，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，级：严重心衰，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，级：严重心衰，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，级：严重心衰，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，轻度日常活动即可引起上述症状轻度日常活动即可引起上述症状轻度日常活动即可引起上述症状轻度日常活动即可引起上述症状级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加
16、重。体力活动后加重。体力活动后加重。体力活动后加重。25 6 6分钟步行试验分钟步行试验这是一项简单易行，安全，方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的这是一项简单易行，安全，方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的这是一项简单易行，安全，方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的这是一项简单易行，安全，方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的方法。要求病人在平直的走廊里尽可能快的行走，测定方法。要求病人在平直的走廊里尽可能快的行走，测定方法。要求病人在平直的走廊里尽可能快的行走，测定方法。要求病人在平直的走廊里尽可能快的行走，测定6min6min6min6min的步行距离。的步
17、行距离。的步行距离。的步行距离。少于少于少于少于150m150m150m150m，表明为重度心功能不全，表明为重度心功能不全，表明为重度心功能不全，表明为重度心功能不全150-425m150-425m150-425m150-425m，为中度心功能不全，为中度心功能不全，为中度心功能不全，为中度心功能不全426-550m426-550m426-550m426-550m为轻度心功能不全为轻度心功能不全为轻度心功能不全为轻度心功能不全本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰
18、治疗的疗效。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。26 皮肤完整性受损与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关护理目标护理目标 左下肢皮肤无破溃左下肢皮肤无破溃护理措施护理措施 1.1.保持患肢皮肤的清洁干燥，避保持患肢皮肤的清洁干燥，避免使用碱性肥皂免使用碱性肥皂 2. 2.修剪指甲，避免抓破皮肤修剪指甲，避免抓破皮肤 3. 3.出现瘙痒及破溃，勿抓挠，遵医出现瘙痒及破溃，勿抓挠，遵医嘱用药嘱用药 4. 4.避免重体力劳作和长时间站立。避免重体力劳作和长时间站立。卧床休息时可抬高下肢，促进静脉的回流，减卧床休息时可抬高下肢，促进静脉的回流，减
19、轻肿胀不适感轻肿胀不适感 5.5.必要时手术治疗必要时手术治疗效果评价 患者下肢静脉曲张处皮肤已结患者下肢静脉曲张处皮肤已结痂痂27 知识缺乏与认识能力有限有关与认识能力有限有关护理目标护理目标患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施护理措施护理措施 1.1.向患者及家属讲解心衰的病因及诱因。向患者及家属讲解心衰的病因及诱因。 2. 2.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。注意防寒保暖，避免呼吸道感染。 3. 3.在心功能允许的情况下可适当运动，以不出现胸闷为宜在心功能允许的情况下可适当运动，以不出现胸闷为宜 ，如有不适及时就医。，如有不适及时就医。 4. 4
20、.因其他疾病到医院就诊，应告知医务人员有心脏病史，因其他疾病到医院就诊，应告知医务人员有心脏病史， 以便护士在输液时控制滴速。以便护士在输液时控制滴速。效果评价效果评价掌握疾病的诱因和简单的自救措施掌握疾病的诱因和简单的自救措施28 营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关护理目标护理目标 能能执执行低行低盐饮盐饮食食计计划，水划，水肿肿减减轻轻或或消失消失护理措施护理措施 1.1.高蛋白，高维生素，高热量，低高蛋白，高维生素，高热量，低盐低脂的易消化饮食如豆制品，瘦肉，绿色蔬盐低脂的易消化饮食如豆制品，瘦肉，绿色蔬菜等菜等 2. 2.饮食不宜过饱，忌暴饮暴食，少饮食不宜过饱，忌暴饮暴食，
21、少饮咖啡及浓茶饮咖啡及浓茶 3. 3.限制钠的摄入限制钠的摄入 4. 4.保持大便通畅，勿用力排便保持大便通畅，勿用力排便效果评价效果评价 患者坚持低盐饮食，皮肤无水肿患者坚持低盐饮食，皮肤无水肿29 潜在并发症心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎n n护理目标 无并发症发生n n护理措施 密切观察病情变化，发现异常及时处理n n效果评价 患者住院期间未发生并发症30 用药护理用药护理利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂1.1.1.1.记录记录记录记录24242424小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利
22、尿剂的效小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液果和指导补液果和指导补液果和指导补液2.2.2.2.利尿剂容易导致水电解质紊乱利尿剂容易导致水电解质紊乱利尿剂容易导致水电解质紊乱利尿剂容易导致水电解质紊乱3 3 3 3。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾4.4.4.4.噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高
23、血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全者禁用保钾类利尿剂肾功能不全者禁用保钾类利尿剂肾功能不全者禁用保钾类利尿剂肾功能不全者禁用保钾类利尿剂5.5.5.5.利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人的休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人的休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人的休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人的休息31 ACEI治疗心衰的基石和首选药物作用机制：抑制心机重塑，改善预后作用机制：抑制心机重塑，改善预后常用药物有卡托普利，贝那普利等常用药物有卡托普利，贝那普利等适适应应症症：所所有有病病人人（除除非非有有禁禁忌忌症症或或不不能耐受者）应无限期，终生应用能耐受者）应无限期，终生应用32
24、 不不良良反反应应为为咳咳嗽嗽，低低血血压压，头头晕晕，肾肾损损害，高血钾及神经性水肿等害，高血钾及神经性水肿等用用药药期期间间需需监监测测血血压压，避避免免体体位位突突然然改改变，监测血钾和肾功能变，监测血钾和肾功能33 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒观察洋地黄中毒表现，如心律失常，观察洋地黄中毒表现，如心律失常，胃肠道反应，神经系统症状胃肠道反应，神经系统症状一旦出现，立即停用洋地黄，补充一旦出现，立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿剂，纠正心律钾盐，停用排钾利尿剂，纠正心律失常失常34 在家中心衰发作应如何自救n n首先让病人安静，减少躁动首先让病人安静，减少躁动n n有条件的马上吸氧有
25、条件的马上吸氧n n松开衣领取坐位，双下肢随床沿松开衣领取坐位，双下肢随床沿n n下垂，可用胶带轮流结扎四肢，下垂，可用胶带轮流结扎四肢，n n每一肢体每一肢体5 5分钟，然后松分钟，然后松5 5分钟，分钟，n n以减轻心脏负担以减轻心脏负担n n限制饮水量，拨打急救电话，限制饮水量，拨打急救电话，n n立即上医院救治立即上医院救治35 36 护理体会n n急性左心衰常发病急骤，病情危重，护士在工作中应沉着冷静，掌握抢救流程，为患者的抢救工作争分夺秒n n通过这次查房的学习，加强了安全防患意识，及时有效的护理和治疗，避免患者病情恶化n n在以后的工作中，能正确指导下级护士工作37 38 39 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢40
