《第25章抗高血压药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第25章抗高血压药（137页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗高血压药Antihypertensivedrugs第25章l我国高血压患病率：2004年为18.8%，人数达1.6亿l世界各国高血压患病率：26.4%到2025年患病率：29.2%l高血压直接并发症：心、脑、肾-脑卒中（脑出血、脑梗塞）心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭-易并发冠心病、糖尿病有效控制血压是预防心脑血管疾病的切入点高血压 世界卫生组织规定高血压的诊断标准成人静息时:收缩压140mmHg（18.7kPa）舒张压90mmHg（12.0kPa）高血压定义 高血压分类根据病因分类:原发性高血压,也称高血压病,占90%（原因尚不明确）;继发性高血压,即症状性高血压,占10%（继发于嗜铬细胞瘤
2、、肾动脉狭窄、肾实质性病变、妊娠等）;级别SP(mmHg)DP(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89正常血压值高血压分类高血压的分类与诊断标准（WHO,1999）类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度1级高血压1401599099尚无器官损伤2级高血压160179100109已有器官损伤（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110损伤的器官功能（重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）抗高血压药分类（一）肾素血管紧张素抑制药1、ACE抑制药：卡托普利（captopril）2、AT1受体
3、阻断药：氯沙坦（losartan）（二）钙通道阻滞药：硝苯地平（nifedipine）（三）利尿药：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）抗高血压药分类（四）交感神经抑制药1中枢性降压药：可乐定（clonidine）2神经节阻断药：樟磺咪芬（trimetaphancamsilate）3去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平（reserpine）抗高血压药分类4肾上腺素受体阻断药：（1）1受体阻断药：prazosin（2）受体阻断药：propranolol（3）和受体阻断药：labetalol抗高血压药分类（五）血管扩张药：（1）直接扩血管药：肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（s
4、odiumnitroprusside）（2）钾通道开放药：吡那地尔（pinacidil）第一节常用抗高血压药一、肾素-血管紧张素系统抑制药l目前可供临床使用的肾素-血管紧张素系统抑制药有三类：1、血管紧张素转化酶抑制药2、血管紧张素受体阻断药3、肾素抑制药：瑞米吉仑（remikiren）血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素IangiotensinIRAS激肽释放酶激肽原缓激肽失活肽肾素血管紧张素系统（renin-angiotensinsystemRAS）血管紧张素IIAngiotensinII（AngII）肾素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）l肾素血管紧张素系统（Re
5、nin-AngiotensinSystem，RAS）l激肽释放酶激肽系统（Kallikrein-KininSystem，KKS）在许多组织如心脏、血管、脑、肾等组织中也发现有肾素、血管紧张素、血管紧张素转化酶mRNA的表达，提示尚存在局部组织的肾素血管紧张素系统局部组织的肾素血管紧张素系统局部组织的RAS对组织的生理功能及其结构起重要调节作用（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响肾素血管紧张素系统的功能（一）对血管、血压的影响Ang能增加外周血管阻力，升高血压:直接收缩血管平滑肌易化外周交感神经冲动的传递促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺作用于中枢神经系统
6、Ang经AT1受体介导，激活多种信号转导通路，促进血管平滑肌细胞的肥大与增生（二）对心脏的影响1.正性肌力和正性频率作用心肌细胞产生的Ang以自分泌方式，直接作用于心肌AT1受体，产生正性肌力作用，或通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢释放儿茶酚胺2.致心肌肥厚与重构u通过肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因c-Fos, c-myc的表达，进而促进心肌细胞DNA和蛋白质合成，促使心肌肥大局部产生的Ang经AT1受体介导:u促进心脏成纤维细胞增生，使其DNA及蛋白质合成增加，纤维粘连蛋白基因上调uAng促进基因重组，使心肌胚胎型基因表达增强p使肾小球入球、出球小动脉收缩，降低肾血流量p低浓度时，可增加近
7、曲小管对钠离子的重吸收；高浓度则抑制p引起肾小球血管增生重构（三）对肾脏的作用促进心肌间质纤维化的作用，促使心肌肥厚重构醛固酮分泌保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压（四）对肾上腺皮质的影响一、血管紧张素转化酶抑制药AngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsACEI降压作用对血流动力学的影响保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用抗心肌缺血与心肌保护作用阻止心血管病理性重构对肾脏的保护作用对胰岛素敏感性的影响【药理作用】u明显的降压作用、平稳降压u不引起反射性心率加快u不易产生耐受性1.降压作用2.对血流动力学的影响v扩张动静脉，外周阻力v减少醛固酮分泌，血容量，血压v
8、特点：u对正常人，不影响心排出量u对慢性心功能不全者，可降低心前后负荷，改善心功能u可增加心、脑、肾血流量3.保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用减少氧自由基产生抑制缓激肽降解促进NO及PGI2生成促进LDL的氧化及巨噬细胞功能，抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移高血压、心力衰竭、动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞功能损伤。延缓其动脉粥样硬化病变的进程。逆转u降低高血压、慢性心功能不全病人心脏的前、后负荷u减少Ang的生成，抑制Ang对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用u减轻aldosterone的促进心肌间质纤维化作用4.抑制和逆转心血管病理性重构4.抑制和逆转心血管病理性重构逆转左室重量指数达13改
9、善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性改善组织的血流动力学5.对肾脏的保护作用u扩张肾出球小动脉，使肾小球毛细血管压力降低u抑制肾小球间质细胞增生及基质蛋白积聚，防止或减轻肾小球硬化病变6.对胰岛素敏感性的影响增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性此作用可能和缓激肽B2受体有关Zn2+H+ACEcaptopril抑制血管紧张素转化酶活性ACEI的作用及机制ACEI的降压机制ACE肾素血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS)ACEI激肽释放酶激肽系统（kallikrein-kininsystem,KKS)1.抑制循环及局部组织
10、中的ACE2.减少缓激肽的降解3.抑制交感神经递质的释放4.清除自由基和抗氧化作用ACEI的降压作用及机制抑制循环中ACEAng和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低局部组织中的ACE用ACEI初期血压降低1.抑制循环及局部组织中的ACEACE血管紧张素原angiotensinogen使血管扩张醛固酮分泌减少逆转心血管重构血管紧张素IIAngiotensinII（ AngII）长期应用ACEIAT1血压降低血管紧张素IangiotensinI激肽原缓激肽失活肽ACE（激肽酶II）激肽释放酶PLAPLCNO扩张血管、抑制血小板聚集前列环素ACEI2.减少缓激肽的降解血压降低通过抑制中枢神经系统的兴
11、奋性3.抑制交感神经递质的释放减弱Ang对突触前膜AT受体的作用减少去甲肾上腺素释放血压降低ACEIACEI清除氧自由基(O2-)增加NO保护心肌缺血再灌注损伤减慢NO降解血管扩张减少氧自由基(O2-)产生血压降低减少Ang的生成4.清除自由基和抗氧化作用【临床应用】l 高血压l 充血性心力衰竭与心肌梗死l 肾病糖尿病肾病适用于各型高血压对肾性、原发性高血压均有效对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效好对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗效好对老年性高血压疗效好【临床应用】【降压作用特点】v不加快心率、不减少心排血量v不引起电解质紊乱v不引起糖、脂代谢改变v无
12、体位性低血压v无钠水潴留、无耐受性v降低肾血管阻力、增加肾血流量v逆转心血管病理性重构v可引起干咳、高血钾、低血锌【不良反应】1.干咳2.血管神经性水肿3.高钾血症4.皮疹、味、嗅觉缺损、脱发等【禁忌证】1.妊娠2.高钾血症3.双侧肾动脉狭窄(三)常用ACE抑制药结构常用药是否前体含巯基(-SH)卡托普利captopril不是阿拉普利alacepril是含羧基(-COOH)依拉普利enalapril是赖诺普利lisinopril不是培哚普利perindopril是含磷酰基(-POOR)福辛普利fosinopril是卡托普利Captopril第一个用于临床口服有效的含巯基ACE抑制药。一、药理作
13、用:1.在体内和体外均能抑制ACE。除阻碍AngI转化为AngII外 ， 也 减 少 bradykinin的 降 解 。 使 血 中 的bradykinin浓度增加，从而使血管扩张，血压下降。2.能降低肾血管阻力，增加肾血流量。3.能较好地维持其他一些重要器官的血流量，对脂质代谢及血中尿酸均无明显影响。二、临床应用：1.高血压:可单用或与其他抗高血压药合用治疗高血压。2.充血性心力衰竭:是有效和安全的治疗充血性心力衰竭的药物，能降低充血性心力衰竭病人的病死率。3.心肌梗死:卡托普利对缺血心肌有保护作用，能减轻缺血再灌注损伤和由此引起的心律失常。心肌梗死病人在心肌梗死后早期应用卡托普利能改善心功
14、能和降低病死率。4.糖尿病性肾病：是FDA唯一批准的用于该疾病治疗的ACE抑制药。大量临床报道已肯定此疗效。依那普利Enalapril特点：1.强效：对ACE的抑制作用比卡托普利强约10倍。2.长效：作用出现缓慢，但维持24小时以上。3.缓效：前药，在体内水解为二羧酸的形式起效，口服后46小时作用达高峰。血管紧张素受体阻断药angiotensinreceptorblockers常用药氯沙坦losartan维沙坦（缬沙坦）valsartan伊白（厄贝）沙坦irbesartan坎地沙坦candesartann 药理作用： 降压作用缓慢、强大而持久 逆转心血管重构 具有肾脏保护作用既可阻断由ACE生
15、成的Ang，也可阻断由糜蛋白酶生成的Ang所产生的作用；对Ang作用拮抗更完全。选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。n特点：AT1受体阻断药通过特异性与AT1结合而阻断Ang的作用舒张血管，降低外周阻力逆转心血管病理性重构增加肾血流量，保护肾功能n降压机制：n临床应用：适用于ACEI致咳嗽的高血压患者伴心力衰竭的高血压病人n禁忌症：妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症n不良反应：少而且轻可见眩晕高钾血症氯沙坦Losartan药理作用特点：1.高亲和力：它对特异性的血管紧张素结合部位具有高度亲和力。IC50均在nmol/L范围2.高选择性：对AT1AT230000倍3.高特异性：高达10umo
16、l/L对其他激素受体无亲和力药理作用：1.降血压选择性阻断AT1受体，阻滞血管紧张素介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应，导致外周阻力下降。2.促进尿酸排泄抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。临床应用：1.高血压2.治疗充血性心力衰竭3.治疗心肌梗死4.防治血管成形术后再狭窄降压特点：1）口服起效快2）作用维持久：24h平稳降压，3-6周后达最大效应二、钙通道阻滞药calciumchannelblockingdrugs药理作用：l扩张血管，降低外周阻力l抑制心脏，产生负性变力、变时作用l心脏保护作用,逆转心血管病理性重构l增加肾血流，减少钠的重吸收降压机制：l选择性阻滞电压
17、依赖性钙通道，减少细胞外Ca2+内流，产生如下作用:舒张血管平滑肌，降低外周阻力而降低血压；抑制心脏，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心排血量减少而降低血压。临床应用：适用于各型高血压，尤其是老年收缩期高血压更适合对高血压伴心绞痛、高血压伴周围血管疾病者疗效好适用于伴糖尿病的高血压患者不良反应：头痛、头晕、面红心动过速齿龈增生:主要见于短效类钙拮抗药踝部水肿:因毛细血管前括约肌扩张而引起，不能用利尿剂治疗便秘:常见于维拉帕米禁忌症：、度房室传导阻滞病人（verapamil、diltiazem）充血性心力衰竭（verapamil、diltiazem）伴缺血性心脏病者慎用短效nifedipine用于治
18、疗高血压的钙通道阻滞药有：u硝苯地平（nifedipine）u尼群地平（nitrendipine）u氨氯地平（amlodipine）（洛活喜）u维拉帕米（verapamil）u地尔硫卓（diltiazem）三、利尿降压药diureticdrugsl其中以噻嗪类（thiazides）最常用，其具有口服有效、降压作用温和、长期用药很少产生耐受性、可加强其他降压药的降压作用等优点类别代表药中效利尿药(噻嗪类)氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪hydroflumethiazide苄氟噻嗪bendrofluazide高效利尿药呋塞米furosemid
19、e布美他尼bumetanide低效利尿药螺内脂spironolactone氨苯蝶啶triamterene阿米洛利amiloride常用的利尿降压药 早期:排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，心输出量减少，降低血压。降压机制：长期：1）动脉平滑肌细胞内低钠，通过Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少2）血管平滑肌上的受体、血管紧张素受体，对NA、血管紧张素等的敏感性降低3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素其他可能的机制包括：利尿排钠，使动脉血管壁水钠含量降低，减轻细胞内液过度积聚所致的血管腔变窄；噻嗪类利尿药化学结构与舒血管药二氮嗪相似，可能产生直接舒血管作用。临床应用：利尿药
20、可单用/联合其他抗高血压药治疗各型高血压。尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心功能不全者。临床应用：高效利尿药用于高血压急症、伴有慢性肾功能不良的高血压。低效利尿药与其他利尿药合用而减少低血钾的发生。高血压合并糖尿病者要注意噻嗪类长期应用对血糖的影响。不良反应（与较大剂量有关）：电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。脂糖代谢紊乱：高TC、高TG、高血糖。耳毒性（高效利尿药）其他：疲乏、过敏、乳房增大、月经紊乱、性功能障碍等（低效利尿药）。四、交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药（二）NA能神经末梢阻断药（三）1受体阻断药（四）受体阻断药(一)中枢性抗
21、高血压药centrallyactingsympathoplegicdrugsu常用药可乐定clonidine莫索尼定moxonidine甲基多巴methyldopa利美尼定rimenidine药理作用：1）降压作用：z起效快，降压作用中等偏强。z可乐定静脉注射，使血压先短暂升高，随后产生持久的血压下降；可乐定clonidinez对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。z降压同时伴心率减慢，心排血量减少；z用药过程中不引起明显的体位性低血压；z久用可致水钠潴留，产生耐受性。2）其他作用：中枢镇静控制阿片受体激动药的戒断症状抑制胃肠分泌和蠕动降压作用机制：1.激动延髓嘴端腹外侧核I1-咪唑啉受体，降低
22、外周交感神经张力，使血压。作用机制：2.激动延髓孤束核2受体，使抑制性神经元兴奋，降低外周交感神经张力，使血压。3.激动外周NA能神经突触前膜2受体，产生负反馈作用，使NA释放，血压。中枢镇静作用机制：通过激动额叶皮层2受体/蓝斑核2受体，抑制NA能神经元的放电活动，产生中枢镇静作用。控制戒断症状机制：阿片类戒断症状是因为蓝斑核的NA神经元过度活动而引起。可乐定通过兴奋2受体，抑制蓝斑核部位NA神经元的过度活动而控制戒断症状。临床应用：v主要用于中度高血压。v尤适用于伴有溃疡的高血压病人。v其他：可乐定可用于阿片类戒毒。不良反应：镇静、口干、疲劳、眩晕、便秘等。长期应用可致水钠潴留。反跳现象：
23、突然停药出现血压骤升、心悸、出汗等。莫索尼定Moxonidine特点：第二代中枢性降压药。主要通过激动中枢1咪唑啉受体。口服易吸收，血浆t1/2为2h，但因与咪唑啉受体结合牢固，可一日给药一次。适用于治疗轻、中度高血压。不良反应较少见。少数患者用药后出现眩晕，消化道不适症状。甲基多巴Methyldopa特点：能明显降低外周血管阻力，其中肾血管阻力降低尤为明显，但不减少肾血流量和肾小球滤过率，降压时也伴有心率减慢，心排出量减少。用于治疗中度高血压，特别是适用于肾功能不良的高血压患者。（二）NA能神经末梢阻滞药adrenergicneuronblockingdrugs常用药利血平reserpine
24、胍乙啶guanethidine胍那决尔guanadreln药理作用p降低血压起效慢(口服一周起效),作用温和、持久；降压作用达一定限度后，再加大剂量不增加降压作用，仅延长作用时间，增加不良反应降压时伴心率减慢。p镇静、安定作用利血平reserpineDANANA胺泵n降压机制：通过耗竭神经递质NA。胺泵再摄取抑制阻止DA进入囊泡破坏囊泡膜利舍平利血平NAMAOn降压机制由于耗竭了神经递质NA，抑制NA对血管张力的调节，使血管平滑肌松弛，外周阻力降低而使血压降低。n临床应用与利尿药组成复方制剂使用常用药哌唑嗪prazosin特拉唑嗪terazosin多沙唑嗪doxazosin乌拉地尔urapid
25、il（三）1受体阻断药1-adrenoceptorblockingdrugs药理作用降低血压降血脂改善胰岛素抵抗哌唑嗪prazosin降压机制：u选择性阻断血管平滑肌突出后膜1受体，使全身小动脉、小静脉均舒张，外周阻力降低，血压降低。降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响；对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不损害肾功能，不增加肾素分泌；降压特点：可显著降低血中甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)，升高高密度脂蛋白(HDL)，有利于减少心血管疾病的危险因素，减轻冠脉病变；对糖耐量无影响，因而可用于伴有糖尿病的高血压患者。Prazosin对小动脉及静脉均有舒张作用，故可降
26、低心脏前、后负荷，有利于心功能恢复。临床应用：u高血压：用于轻度至重度原发性高血压或肾性高血压。重度高血压常与其它降压药合用以增强疗效。特别适用于高血压合并前列腺肥大者，糖耐量受损、血脂异常的高血压患者。u心衰：可用于强心苷、利尿药治疗无效的心衰。不良反应：首剂现象：表现为严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等。其它：可见轻度或短暂的头晕、嗜睡、头痛、鼻塞等，偶见心动过速。特拉唑嗪（terazosin）特点：u本品血浆t1/2较长(12h)，每日服药1次即可维持降压效应。u抑制去羟肾上腺素所致的前列腺组织痉挛，从而改善前列腺肥大患者的尿流动力学及临床症状。u对伴有前列腺肥大的高血压患者更适用。
27、l常用抗高血压药：（四）受体阻断药-adrenoceptorblockers非选择类RB选择类1RB美托洛尔metoprolol阿替洛尔atenolol艾司洛尔esmolol醋丁洛尔acebutolol普萘洛尔propranolol纳多洛尔nadolol噻吗洛尔timolol吲哚洛尔pindolol药理作用：阻断1，2受体降压作用缓慢、中等、持久长期应用有以下特点：心率减慢、心排出量降低；不产生体位性低血压；无钠水潴留；不易产生耐受性；血浆肾素活性降低；降低心脑血管并发症的发病率和病死率。三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低、糖耐量降低；l阻断心脏1受体l阻断NA能神经末梢突触前膜2受体l阻断肾小球
28、球旁器细胞的1受体l阻断中枢受体降压机制：适用于各型高血压，尤其是高肾素型、心排血量偏高的高血压病人；对高血压伴心绞痛、心动过速、脑血管病及心肌梗死后疗效好；也适用于伴心功能不全、妊娠的高血压。临床应用：反跳现象：突然停药而使血压剧升。严重反应：诱发哮喘；外周动脉痉挛；恶化心衰；掩盖低血糖症状。其他：疲劳、失眠、高脂血症（有ISA的药除外）、心动过缓等不良反应：哮喘慢性阻塞性肺疾病、度房室传导阻滞的病人禁用；血脂异常、运动员和体力活动者、周围血管疾病者慎用。禁忌症：、受体阻断药、-adrenoceptorblockersu常用药：拉贝洛尔labetalol卡维地洛carvedilolu药理作用
29、：降低血压，对心率、心排血量影响小u降压机制：阻断受体、受体，通过多种机制产生降压作用u临床应用：口服用于各型高血压。静脉注射用于高血压急症。卡维地洛还适用于伴肾功能不全、糖尿病的高血压病人，对心绞痛、充血性心力衰竭也有一定疗效。u不良反应：无严重不良反应。（五）直接扩血管药常用药主要扩张小动脉药:肼屈嗪扩张小动脉小静脉药:硝普钠钾通道开放药米诺地尔、尼可地尔吡那地尔、二氮嗪 药理作用：l 降低血压 对卧位和立位血压均有效 降压时伴反射性交感神经兴奋、水钠潴留、肾素活性增加 降压作用快、强而持续时间短u肼屈嗪、硝普钠：作用于血管平滑肌，产生NO，而使cGMP、PKG激活，KATP通道开放，K+
30、外流增加而使平滑肌膜超级化，Ca2+内流减少而舒张平滑肌，扩张血管，降低外周阻力而降血压。降压机制：米诺地尔等直接作用于KATP通道，使通道开放，K+外流增加，而使平滑肌松弛，血管扩张，血压降低。降压机制：本类药物久用后，由于反射作用能抵消药物的降压作用，其中主要有： 激活交感神经，使心排出量和心率增加，从而增加心肌耗氧量。缺点：缺点： 增强血浆肾素活性，导致循环中血管紧张素含量增加而使血压上升，以上缺点可合用利尿药及受体阻断药加以纠正。 临床应用： 合用其他抗高血压药用于中、重度高血压 用于高血压急症、伴心力衰竭的高血压患者 用于难治性严重高血压，宜合用利尿药和受体阻断药 不良反应： 恶心、
31、头痛、头晕、面红、低血压、心悸、心绞痛等，严重反应有红斑狼疮样综合征等（肼屈嗪，宜少量用） 过度降压致呕吐、头痛、出汗、心悸等；时间过长可致硫氢酸盐中毒（硝普钠） 水钠潴留、心血管反应（加快心率、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加）、多毛症（米诺地尔）硝普钠Sodiumnitroprusside特点：u对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用。u主要用于高血压危象、高血压脑病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血压患者。也用于慢性心功能不全。u不良反应：可见头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、出汗、不安和心悸等症状。u长期和大剂量应用时会出现硫氰化物蓄积中毒。若静滴时间超过72h，需检测血中硫氰酸水平，若超过0
32、.12mg/ml，应停药或减量。（二）钾通道开放药u能促进血管平滑肌细胞膜钾通道开放，使细胞膜超极化而致使电压依赖性钙通道不能开放，钙内流减少，血管平滑肌松弛，血管舒张，血压下降。吡那地尔Pinacidil特点：u为强血管扩张药，口服易吸收，代谢物仍有活性。u主要用于轻、中度高血压的治疗，与利尿药、受体阻断药合用可提高疗效，并能减轻水肿和心率加快等副作用。u不良反应为水肿、头痛、嗜睡、乏力、心悸、T波改变，体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血及多毛症等。咪诺地尔Minoxidil特点：u为作用强大的小动脉扩张药，降压时能反射性兴奋交感神经。u口服吸收完全，口服后4h生效，12-18h达高峰。一次
33、给药作用可维持24h以上。u临床上主要用于治疗顽固性高血压及肾性高血压。咪诺地尔Minoxidil特点：u其不良反应有水钠潴留、心悸、多毛症。促进毛发生长可能与其激活毛发杆蛋白的特殊基因而促进毛发杆的生长和成熟有关。二氮嗪Diazoxide特点：u本品为强效、速效降压药，亦能通过激活K+ATP通道而降压。u因不良反应较多，常被硝普钠代替。抗高血压药的合理应用u轻度高血压病人可采取体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等措施。u经采取这些措施血压仍未能控制时，一般可首先选用利尿药。u中度高血压病人在上述药物治疗基础上加用或单用其他药物，如受体阻断药、钙通道阻滞药以及ACE抑制药等。u 重度高血压病
34、人，在上述联合用药基础上，改用或加用作用较强的米诺地尔等。u 高血压危象及高血压脑病患者，宜静脉给药，如用硝普纳静脉滴注。抗高血压药的合理应用 高血压的治疗目标 降低血压 改善靶器官的功能和形态 降低并发症的发生率和病死率抗高血压药的合理应用 合理用药 根据高血压程度选药； 根据病情特点选药； 抗高血压药的联合应用； 避免降压过快、过剧； 个体化治疗l 原则：最好疗效、最少不良反应抗高血压药的合理应用第四节高血压治疗的新概念抗高血压治疗的三大要素:u确切降压u稳定血压u阻断RAS一、确切降压u国外临床研究认为，高血压病人的收缩压每降低1014mmHg和舒张压每降低56mmHg，可使脑卒中减少2
35、/5，冠心病减少1/6，心血管事件减少1/3。u国内临床研究表明，收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，可使脑卒中减少36，冠心病减少3，心血管事件减少34。因此，血压降低的效益是明显的。血压应该降到什么程度呢？根据最近完成的国际HOT(hypertensionoptimaltreatment)研究表明：高血压病人的血压应控制在138/83mmHg一、确切降压二、稳定血压l血压的自发性波动被称为血压波动性(bloodpressurevariability,BPV)l防止BPV应采取以下措施：第一，提倡使用长效药物。要求药物的t1/2要长，真正维持24h有效。所有的短效制剂今后都有可能
36、被淘汰。第二，在不得不使用短效药物时，建议一片药多次分服以取代维持治疗中的每天一片顿服。三、阻断RAAS第一，ACE抑制药的终末器官保护作用是比较公认的。四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转作用依次为：ACE抑制药钙拮抗药利尿药受体阻断药，其降低左心室重量指数的百分数分别为12%、11%，8%和5%。第二，Ag具有促使细胞增殖、血管收缩、水钠潴留等作用，而这些作用均与高血压的靶器官损伤有关，长时间的作用可导致心肌肥厚和血管损伤等等。因此，在抗高血压治疗时不能不考虑阻断RAS的药物。综上所述，抗高血压治疗应考虑确切降压、稳定血压和阻断RAS三大要素。三、阻断RAAS小结高血压的分类及代表药常用降压
37、药ACE抑制药：卡托普利、依那普利等AT1阻断药：氯沙坦受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔钙通道阻断药：硝苯地平、氨氯地平1受体阻断药：哌唑嗪利尿药、硝普钠和米诺地尔的降压特点ACEI:(-)ACEAng降压降压机制与临床应用(-)循环及局部组织的ACE逆转心室/主动脉肥厚，改善心功能减少BK降解AngNA清除氧自由基NOBPAT1受体阻断药(-)Ang的心血管作用(-)心血管增生肥厚、心血管重构对肾脏有保护作用慢性CHF高血压、CHF高血压AMI受体阻断药降压机制(-)受体：(心脏,肾小球旁器,突触前膜,中枢的受体)同时(-)、受体的阻断药拉贝洛尔，用于各型高血压，静注治疗高血压急症卡维地洛，用于轻中度高血压、CHF钙通道阻滞药降压机制：(-)钙内流小A舒张降压仅降低高血压病人血压氨氯地平，长效，1次/日各型高血压1受体阻断药降压机制:高度选择性(-)突触后膜1受体舒张小A和V缓解心功能降压特点；不良反应：首剂现象降压时不HR不影响肾血流量及肾小球滤过率显著降低血脂利尿药(氢氯噻嗪)，基础降压药硝普钠：静滴用于高血压危象，慢性CHF米诺地尔：开放ATP敏感K通道，顽固性高血压高血压CHF
