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1、苏州市医疗保险和生育保险政策苏州市医疗保险和生育保险政策法规与操作实务法规与操作实务苏州市社会保险基金管理中心周明开医疗保险政策法规v一、社会保险缴费比例一、社会保险缴费比例险险 种种单单位位缴费缴费比例比例职职工个人工个人缴费缴费比例比例单单位个人合位个人合计计比例比例基本养老保基本养老保险险20%8%28%医医疗疗保保险险基本医基本医疗疗保保险险8%2%11%地方地方补补充医充医疗疗保保险险1%失失业业保保险险2%1%3%工工伤伤保保险险1%1%生育保生育保险险1%1%合合计计33%11%44%v二、基本医疗保险基金用途二、基本医疗保险基金用途 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本
2、医疗保险统筹基金两部分。v1、参保职工个人账户：符合规定的门诊医疗费用，往年个人账户还可支付住院自负费用，阳光健身卡，6000元以上支付自费项目，社会化发放。v2、基本医疗保险统筹基金 ：定点医疗机构住院，门诊特定项目费用v医保待遇医保待遇v“四位一体” 医疗保障体系：基本医疗、地方补充、大额共济、医疗救助 普普通通门门诊诊项目在职退休以上部分计入个人自负补充医疗2500元内结付60%3000元内结付70%如在社区就诊，结付比例增加20%自负段600400个人帐户用完用完透析0-4万90%抗排异门门放化疗治疗4万以上95%诊诊精神病3000元内结付100%特特血友 8000元内结付90%当年住
3、院和门诊特定项目费用累计在10万元以上结付95%定定再障项项放化疗康复目目白内障 3500元内结付90%家庭病床 180天结算 400元起付 3000元内结付90%住住院院各级医院起付标准在职退休三级医院首次住院800700二级医院、专科医院首次住院600400一级医院首次住院300200外地三级以上医院首次住院1000800转外住院首次住院1000800当年第二次住院首次住院起付标准的50%当年第三次及以上住院100100起付线-4万90%95%4万-10万95%95%10万以上95%95%v个人账户记入比例和金额个人账户记入比例和金额v1在职职工（含灵活就业参保人员、协议保留社会保险关系人
4、员）： 45周岁以下3% 45周岁以上（含45周岁）4%v2退休人员2011结算年度的记入标准为： 70周岁以下950元，70周岁以上（含70周岁）1150元，建国前老工人1400元。 国家级、省（部）级、市级劳动模范分别另增400元、300元、200元；获得“江苏省见义勇为英雄”称号人员另增300元。v门诊特定项目医疗费用结付门诊特定项目医疗费用结付v基本医疗保险住院医疗费用结付基本医疗保险住院医疗费用结付 v地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险统筹基金的来源 用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴 v 地方补充医疗
5、保险待遇地方补充医疗保险待遇v符合规定的门诊医疗费用：个人账户支付；在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后；v在职职工在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金60%、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的标准予以补助。v在社区基层医疗机构就诊，结付比例提高20%。 v大额医疗费用社会共济大额医疗费用社会共济 v大额医疗费用社会共济基金来源由在职职工个人缴纳，每人每月5元。v参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5% v社会医疗救助社会医疗救助v实时救助：社会医疗救助
6、对象 实时救助待遇v年度救助 ：标准v专项救助 ：符合条件 年度专项医疗救助标准 医疗保险审批及申领医疗保险审批及申领v城镇职工医保门诊特定项目登记审批城镇职工医保门诊特定项目登记审批 v城镇职工医保转外登记审批城镇职工医保转外登记审批 经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症；本市市级医院或市级专科医院因受自身技术和设备条件限制不能诊治的疾病。v城镇职工医保居外医疗登记审批城镇职工医保居外医疗登记审批 办理范围：长期（60天以上） 办理程序：3家居住地医疗机构、盖章 v城镇职工医保门诊特定项目医疗费用结城镇职工医保门诊特定项目医疗费用结付付 v1、划卡结付：恶性肿瘤化放疗、血透腹透
7、、重症精神病、白内障超声乳化术、再障血友病v2、现金结付后零星报销：器官移植后抗排异治疗、家庭病床v城镇职工医保转外医疗费用结付城镇职工医保转外医疗费用结付 v城镇职工医保居外医疗费用结付城镇职工医保居外医疗费用结付v城镇职工医保急诊医疗费用结付城镇职工医保急诊医疗费用结付 零星报销 ：报送材料 办理程序v参保人员实时医疗救助参保人员实时医疗救助 生育保险待遇政策法规生育保险待遇政策法规 v生育保险缴费比例生育保险缴费比例 v生育保险条件生育保险条件 v生育保险待遇生育保险待遇 生育医疗费 生育津贴 生育营养补贴和围产保健补贴生育保险待遇审批及申领生育保险待遇审批及申领 v正常缴费女职工生育补偿待遇的申领正常缴费女职工生育补偿待遇的申领v正常缴费女职工异地生育补偿待遇申领正常缴费女职工异地生育补偿待遇申领v失业女职工生育补偿待遇申领失业女职工生育补偿待遇申领 女失业人员一次性生育补贴v男职工生育补偿待遇申领男职工生育补偿待遇申领 男参保人员一次性生育补贴 v注意事项注意事项v女失业人员或男参保人员配偶的生育或流产医疗费用由个人负担。除按上述规定享受一次性生育补贴外，不享受生育营养补贴、围产保健补贴、生育津贴等其他生育保险待遇。v男参保人员的配偶参加居民医疗保险并由居民医疗保险基金结付一次性生育补贴的，男参保人员不再重复享受一次性生育补贴。谢 谢！
