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1、抗血小板药物疗效多样性抗血小板药物疗效多样性北大医院北大医院 李建平李建平血小板功能的检测方法LTA：透光率集合度金标准流式细胞仪PFA100血小板功能检测仪Ultegra快速血小板功能测定(RPFA-ASA)ConeandPlate(let)分析仪(CPA)阿司匹林抵抗的定义氯吡格雷抵抗的定义血小板对氯吡格雷反应呈正态发布血小板对氯吡格雷反应呈正态发布 对氯吡格雷的反应有较大对氯吡格雷的反应有较大对氯吡格雷的反应有较大对氯吡格雷的反应有较大的个体差异，呈正态分布的个体差异，呈正态分布的个体差异，呈正态分布的个体差异，呈正态分布 该研究中该研究中该研究中该研究中 ( (对含多种病人的对含多种病
2、人的对含多种病人的对含多种病人的数据库进行回顾性分析数据库进行回顾性分析数据库进行回顾性分析数据库进行回顾性分析) ) 低反应病人低反应病人低反应病人低反应病人 = 4.2%= 4.2% 高反应病人高反应病人高反应病人高反应病人 = 4.8%= 4.8% 按低于或高于均数按低于或高于均数按低于或高于均数按低于或高于均数 2 2标标标标准差定义准差定义准差定义准差定义 SerebruanyVetal.J Am Coll Cardiol2005;45:246-51 60 60“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” ” = 15%= 15%“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”24 24 小时小时小时小时20201
3、0100 0 患者患者 -30 -30(-30, -20(-30, -20(-20, -10(-20, -10(-10, 0(-10, 0(0, 10(0, 10(10, 20(10, 20(20, 30(20, 30(30, 40(30, 40(40, 50(40, 50(50, 60(50, 60 60 60“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” ” = = 31%31%“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”2 2 小时小时小时小时“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” ” = 83%= 83%242412120 0 患者患者 聚集率聚集率 ( () ) -30 -30(-30, -
4、20(-30, -20(-20, -10(-20, -10(-10, 0(-10, 0(0, 10(0, 10(10, 20(10, 20(20, 30(20, 30(30, 40(30, 40(40, 50(40, 50(50, 60(50, 60 60 605 5天天天天222211110 0 患者患者 -30 -30(-30, -20(-30, -20(-20, -10(-20, -10(-10, 0(-10, 0(0, 10(0, 10(10, 20(10, 20(20, 30(20, 30(30, 40(30, 40(40, 50(40, 50(50, 60(50, 60 60 60
5、“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” ” = 31%= 31% 聚集率聚集率 ( () ) 聚集率聚集率 ( () ) 聚集率聚集率 ( () ) 聚集率聚集率聚集率聚集率 ( () =) =基线聚集率基线聚集率基线聚集率基线聚集率 (%) (%) 治疗后聚集率治疗后聚集率治疗后聚集率治疗后聚集率(%) (%) ，聚集率，聚集率，聚集率，聚集率 1010 定义为定义为定义为定义为” ”抵抗抵抗抵抗抵抗“ “Gurbel PA et al. Circulation. 2003;107:2908-2913.血小板对阿司匹林反应多样性GumPA,Kottke-Marchant
6、K,PoggioED,etal.Profileandprevalenceofaspirinresistanceinpatientswithcardiovasculardisease.AmJCardiol.2001;88(3):230235.AmJCardiol.2001;88(3):230235.近50%的阿司匹林抵抗的患者同时存在氯吡格雷抵抗J Am Coll Cardiol.2006;47(1):2733.血小板集聚功能的改变（血小板集聚功能的改变（ 5M ADP诱导的血小板聚集）血小板反应多样性在临床上意味着什么？血小板反应多样性在临床上意味着什么？血小板反应多样性在临床上意味着什么？血
7、小板反应多样性在临床上意味着什么？=-20-10,011,20 31,40 51,60 71,80 91,100病例数病例数Adaptedfrom:SerebraunyVetal.J Am Coll Cardiol2005;45:246-51低反应者是否有发生血低反应者是否有发生血栓事件的危险栓事件的危险 ?高反应者是否有出血的高反应者是否有出血的风险风险?氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关MatetzkySetal.Circulation2004;109:3171-5在在AMI病人中，氯吡格
8、雷抵抗增加再发血栓形成事件的危险性病人中，氯吡格雷抵抗增加再发血栓形成事件的危险性 1stN=152ndN=153rdN=154thN=15QuartilesC. 6月月CVS 事件发生率事件发生率% Points1stN=152ndN=153rdN=154thN=154分位分位B. 血小板聚集下降的程度血小板聚集下降的程度123456DaysClopidogrelResistance1stQ2ndQ3rdQ4thQA. ADP-介导的血小板聚集介导的血小板聚集病人按氯吡格雷治疗后的血小板抑制程度划分病人按氯吡格雷治疗后的血小板抑制程度划分为为4组组.比较比较4组病人的组病人的 (a) 与基线
9、比较与基线比较ADP介导的血介导的血小板集聚的变化小板集聚的变化l率率; (b) 第第6天与基线比较，血天与基线比较，血小板集聚率下降的程度小板集聚率下降的程度 ; (c) 随访随访6月的主要心月的主要心血管不良事件发生率血管不良事件发生率.% of BaselineP = 0.007P P=0.05= 70 702424小时时小时时小时时小时时血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率 (5mM ADP(5mM ADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集) )患者患者患者患者 (%)(%)300 mg 300 mg 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600 m
10、g 600 mg 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷GurbelGurbel PA et al. J Am PA et al. J Am CollColl CardiolCardiol 2005;45 1382 2005;45 1382 (n=194)(n=194)ALBION: ALBION: 较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率氯吡格雷剂量氯吡格雷剂量CLEAR PLATELETSCLEAR PLATELETS：600 mg600 mg 氯吡格雷比氯吡格雷比氯吡格雷比氯吡格雷比
11、300mg300mg可以更快更显著抑制血小板可以更快更显著抑制血小板可以更快更显著抑制血小板可以更快更显著抑制血小板GurbelGurbel, P. A. et al. Circulation 2005;111:1153-1159, P. A. et al. Circulation 2005;111:1153-1159血小板功能监测调整氯吡格雷负荷剂量血小板功能监测调整氯吡格雷负荷剂量Mean SDControlVASP-guidedpVASPafterfirstLD,%681169100.4VASPafteradjustment,%3814*0.001-Each additionnal bo
12、lus of 600 mg of clopidogrel decreased the number of patients with low response from 35 to 49%. -Despite 2400 mg of clopidogrel 11 (14%) patients remained low-responders.血小板监测下的负荷剂量显著降低血小板监测下的负荷剂量显著降低PCI后后MACEMACE;n(%)Control(n=84)VASP-guided(n=78)Cardiovasculardeath2(2)0Stentthrombosis4(5)0Revascul
13、arization2(2)0OverallMACE8(10)*0 p =0.059* p =0.007MACE: CV death, MI, revascularizationLog rank p =0.007新型抗血小板药物PrasugrelN Engl J Med.2007;357(20):20012015.新型抗血小板药物Prasugrelstent thrombosis for all patients receiving at least one intracoronary stent.Lancet.2008;371(9621):13531363新型抗血小板药物ticagrelor不
14、需代谢为活性形式半衰期 78小时可逆性ADP受体拮抗剂PLATO 研究设计Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding612-month exposureClopidogrelIf pre-treated, no additional loading dose;if naive, standard 300 mg loading dose,then 75 mg qd maintenance;(additional 300 mg allowed pre PCI)Ticagr
15、elor180 mg loading dose, then90 mg bid maintenance;(additional 90 mg pre-PCI)NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)Clopidogrel-treated or -naive;randomised within 24 hours of index event (N=18,624)PCI=percutaneouscoronaryintervention;ASA=acetylsalicylicacid;CV=cardiovascular;TIA=tra
16、nsientischaemicattackPLATO 主要终点-KM曲线No. at riskClopidogrelTicagrelor9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124Days after randomisation6,7436,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013Cumulative incidence (%)9.811.78,219HR 0.84 (95% CI 0.770.92), p=0.0003ClopidogrelTicagrelorK-M=Kaplan-Meie
17、r;HR=hazardratio;CI=confidenceinterval8,6888,763010203086420Cumulative incidence (%)ClopidogrelTicagrelor4.775.43HR 0.88 (95% CI 0.771.00), p=0.045No. at riskClopidogrelTicagrelor9,2919,3338,8758,9428,7638,827Days after randomisation319015021027033086420ClopidogrelTicagrelor5.286.608,6888,6738,2868,3976,3796,480Days after randomisation*HR 0.80 (95% CI 0.700.91), p0.0018,4378,5436,9457,0284,7514,822Cumulative incidence (%)PLATO研究-主要终点*Excludespatientswithanyprimaryeventduringthefirst30days血小板功能监测治疗高血压时监测血压吗？治疗糖尿病时监测血糖吗？使用华法令时监测INR吗？使用抗血小板药物时，监测血小板功能吗？谢谢！
