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1、注册核安全工程师岗位培训丛书注册核安全工程师岗位培训丛书 核安全案例分析核安全案例分析（修订版）（修订版）施仲齐施仲齐第一部分第一部分 案案 例例 分分 析析七、质量保证案例七、质量保证案例【案例案例1】质量保证大纲文件不完整的案例质量保证大纲文件不完整的案例背景材料：背景材料：某某核核设设备备制制造造厂厂制制订订的的质质量量保保证证大大纲纲，已已经经通通过过营营运运单单位位审审评评认认可可。但在实施中发现如下问题：但在实施中发现如下问题：1有有的的质质保保工工作作没没有有部部门门去去实实施施。经经查查，在在质质保保大大纲纲中中职职责责划划分分不不清楚，没有明确规定由哪个部门负责实施。清楚，没
2、有明确规定由哪个部门负责实施。2该该大大纲纲中中没没有有包包括括其其制制造造过过程程中中所所需需的的焊焊接接和和无无损损检检验验等等特特种种工工艺的控制措施，因而这些工艺实施时没有得到应有的控制。艺的控制措施，因而这些工艺实施时没有得到应有的控制。问题：问题：1如何保证质保大纲职责分配的完整性？如何保证质保大纲职责分配的完整性？2针对焊接和无损检验等特种工艺，质保大纲应提出什么要求？针对焊接和无损检验等特种工艺，质保大纲应提出什么要求？分析要点：分析要点：本本案案例例主主要要考考核核质质保保人人员员对对质质保保文文件件编编制制、审审核核的的具具体体要要求求，以以及及对对质质保保人人员员进进行行
3、质质保保文文件件编编制制、审审核核、实实施施及及其其对对实实施施情情况况进进行行评评价价等等完完整整知知识识掌掌握握的的要要求求。针针对对本本案案例例要要求求对对下下列列内内容容有有全全面面了了解解：对对质质保保大大纲纲中中职责分配的完整性，质保大纲制定要结合所承担任务的质保工作。职责分配的完整性，质保大纲制定要结合所承担任务的质保工作。参考答案：参考答案：1在在制制定定大大纲纲时时，首首先先要要将将所所执执行行的的工工作作任任务务和和所所承承担担的的质质量量保保证证活活动动进进行行分分解解，并并根根据据各各项项活活动动所所承承担担的的任任务务（如如销销售售，设设计计和和开开发发，加加工工制制
4、造造，采采购购，质质保保等等），列列出出大大纲纲活活动动职职能能，将将其其职职能能分分配配给给各各个个部部门门，制制定定出出“质质保保职职责责分分配配一一览览表表”。并并根根据据“质质保保职职责责分分配配一一览览表表”对对质质保保大大纲纲所所规规定定的的职职责责进进行行检检查查和和审审评评，以以保保证证质质保保大大纲纲中中质质保保职职责责分分配配的的完完整性。整性。2在在设设备备制制造造中中，焊焊接接和和无无损损检检验验等等特特种种工工艺艺的的控控制制措措施施是是保保证证设设备备质质量量的的关关键键。因因此此，在在质质保保大大纲纲中中应应制制定定该该控控制制措措施施的的详详细细要要求求，如如使
5、使用合格设备、经过评定的工艺、合格的材料、具有资格的人员等。用合格设备、经过评定的工艺、合格的材料、具有资格的人员等。 【案例案例2】物项采购控制失误的案例物项采购控制失误的案例背景材料：背景材料：某某核核承承压压设设备备制制造造厂厂，在在某某反反应应堆堆压压力力容容器器接接管管安安全全端端异异种种金金属属焊焊接接中中，焊焊缝缝出出现现质质量量问问题题。经经查查，焊焊丝丝的的质质量量是是导导致致问问题题的的原原因因之之一一。在在焊焊丝丝Inconel 690的的采采购购过过程程中中，先先后后与与国国外外两两个个供供货货厂厂家家进进行行了了接接触触，厂厂家家A生生产产的的Inconel 690焊
6、焊丝丝是是国国际际上上公公认认比比较较好好的的，且且有有成成功功的的经经验验，而而厂厂家家B在在国国际际上上没没有有知知名名度度，但但价价格格厂厂家家A比比厂厂家家B生生产产的的焊焊丝丝每每公公斤斤贵贵10美美元元。经经对对两两个个供供货货厂厂家家的的比比较较，该该制制造造厂厂选选择择了了国国外外厂厂家家B。在在验验收收过过程程中中，该该制制造造厂厂第第一一次次派派了了一一名名焊焊接接技技术术人人员员进进行行了了源源地地验验收收，发发现现强强度度性性能能不不满满足足要要求求后后拒拒绝绝验验收收。第第二二次次由由于于签签证证等等原原因因没没有有派派人人进进行行源源地地验验收收的的试试验验见见证证
7、，后后期期派派一一位位普普通通采采购购人人员员到到国国外外进进行行了了文文件件记记录录确确认认，验验收收人人员员没没有有发发现现焊焊丝丝质质量量证证明明文文件件中中存存在在不不符符合合验验收收技技术术要要求求的的问问题题，就就签签字认可。这批焊丝的使用最终导致该焊缝出现质量问题。字认可。这批焊丝的使用最终导致该焊缝出现质量问题。问题：问题：1Inconel 690焊丝在采购过程中存在的问题及教训是什么？焊丝在采购过程中存在的问题及教训是什么？2在物项采购中如何避免上述问题的发生？在物项采购中如何避免上述问题的发生？选择供方选择供方依据依据将被评价的供方按照采购文件将被评价的供方按照采购文件的要
8、求的要求提供物项或服务的能力提供物项或服务的能力作为选择供方的基本依据作为选择供方的基本依据 评价供方方法评价供方方法1 评价表明供方以往类似物项供货评价表明供方以往类似物项供货或提供服务的质量的有关资料或提供服务的质量的有关资料2 评价供方新近的且可供客观评价评价供方新近的且可供客观评价的书面的、定性或定量的质量保证记录的书面的、定性或定量的质量保证记录3 到源地评价供方的技术能力和质到源地评价供方的技术能力和质量保证能力量保证能力4 抽查新近类似产品的质量。抽查新近类似产品的质量。分析要点：分析要点：本本案案例例主主要要考考查查核核电电厂厂物物项项和和服服务务采采购购中中,买买方方如如何何
9、对对供供方方进进行行评评价价和和选选择择，以以及及如如何何进进行行物物项项和和服服务务的的验验收收等等。要要求求针针对对本本案案例例掌掌握握对对供供方方进行评价和选择的原则和方法，以及进行源地验收的要求等质保内容。进行评价和选择的原则和方法，以及进行源地验收的要求等质保内容。参考答案：参考答案：1首首先先，该该制制造造厂厂在在选选择择Inconel 690这这种种新新型型焊焊丝丝的的合合格格供供方方时时，只只考考虑虑价价格格因因素素，而而忽忽略略了了质质量量因因素素，如如供供方方业业绩绩、良良好好的的质质量量史史和和成成功功的的经经验验等等。选选择择了了价价格格较较低低而而缺缺乏乏生生产产经经
10、验验的的B厂厂。其其次次，该该制制造造厂厂没没有有严严格格按按源源地地验验收收的的要要求求进进行行验验收收，按按常常规规第第一一次次见见证证发发现现不不合合格格，说说明明此此种种焊焊丝丝的的质质量量不不合合格格的的可可能能性性较较大大，第第二二次次既既未未按按要要求求进进行行见见证证又又未未派派专专业人员进行验收，导致这批不合格的焊材被使用，其教训是极其深刻的。业人员进行验收，导致这批不合格的焊材被使用，其教训是极其深刻的。2对对于于Inconel 690焊焊丝丝这这类类重重要要物物项项的的采采购购，首首先先要要对对供供方方进进行行调调查查，包包括括：供供方方基基本本情情况况、人人员员状状况况
11、、主主要要加加工工设设备备和和生生产产能能力力以以及及质质量量保保证证能能力力等等。其其次次，对对供供方方进进行行评评价价,重重点点是是：供供方方以以往往从从事事类类似似物物项项的的质质量量情情况况，包包括括用用户户的的使使用用经经验验和和记记录录等等，对对供供方方以以往往无无从从事事类类似似物物项项的的制制造造经经验验和和记记录录，供供方方应应向向买买方方提提供供制制造造方方案案及及采采取取的的有有效效措措施施，以以间间接接证证明明供供方方具具有有提提供供该该物物项项的的能能力力。此此外外，还还应应对对供供方方的的业业绩绩和和资资质质等等进进行行评评价价。在在对对焊焊丝丝进进行行源源地地验验
12、收收时时，应应派派合合格格的的技技术术人人员员，并并按按采采购购文文件件的的要求，对焊丝的检查试验过程进行见证且对其质量严格验收。要求，对焊丝的检查试验过程进行见证且对其质量严格验收。 【案例案例3】重复发生焊接不符合项的案例重复发生焊接不符合项的案例背景材料：背景材料：某某核核设设施施施施工工单单位位从从社社会会上上招招进进若若干干名名持持证证焊焊工工，因因施施工工工工程程急急需需，只只是是在在简简单单进进行行质质保保讲讲解解后后就就投投入入焊焊接接工工作作。他他们们在在施施焊焊时时，经经常常产产生生焊焊缝缝气气孔孔严严重重超超标标的的不不符符合合项项。经经分分析析原原因因，认认为为当当时时
13、正正值值雨雨季季，焊焊条条有有可可能能未未按按要要求求进进行行烘烘干干所所致致，但但经经调调查查表表明明，焊焊条条在在二二级级焊焊条条库库内内是是经经过过严严格烘干后发放给焊工使用。在此期间，同类不符合项还是经常发生。格烘干后发放给焊工使用。在此期间，同类不符合项还是经常发生。随随后后质质量量监监督督人人员员通通过过进进一一步步调调查查，发发现现焊焊工工为为了了使使用用方方便便，在在焊焊接接过过程程中中把把焊焊条条整整把把地地从从保保温温筒筒内内拿拿出出来来放放在在地地上上，随随用用随随取取，因因施施工工环环境境空气湿度大，焊条再次受潮，使焊缝中气孔超标严重。空气湿度大，焊条再次受潮，使焊缝中
14、气孔超标严重。问题：问题：为什么会重复发生同一类型的不符合项？为什么会重复发生同一类型的不符合项？分析要点：分析要点：本本案案例例主主要要考考核核质质保保规规定定对对不不符符合合项项控控制制中中针针对对不不符符合合项项产产生生的的根根本本原原因因采采取取纠纠正正措措施施的的要要求求。产产生生不不符符合合项项时时，除除了了“就就事事论论事事”纠纠正正物物项项的不符合外，还必须查明起因和采取纠正措施，防止其再次出现。的不符合外，还必须查明起因和采取纠正措施，防止其再次出现。参考答案：参考答案：对对于于严严重重的的有有损损于于质质量量的的情情况况，必必须须查查明明造造成成不不符符合合项项的的根根本本
15、原原因因并并采采取取纠纠正正措措施施。在在第第一一次次出出现现不不符符合合项项后后，没没有有从从质质保保上上寻寻找找原原因因，而而就就事事论论事事。当当第第二二次次出出现现不不符符合合项项后后，才才发发现现对对焊焊工工的的质质保保培培训训不不足足。在在本本案案例例中中应应有有针针对对性性的的对对焊焊工工进进行行质质保保培培训训，具具体体讲讲解解与与焊焊接接工工艺艺相相关关的的质质保保要要求求，并并严严格格执执行行。只只有有严严格格执执行行质质保保大大纲纲中中的的要要求求和和操操作作程程序序，才才能能防止不符合项的再次出现。防止不符合项的再次出现。 【案例案例4】调试中不满足质保要求带来不良后果
16、的案例调试中不满足质保要求带来不良后果的案例背景材料：背景材料：某调试单位在调试工作中出现了下述不满足质保要求的情况：某调试单位在调试工作中出现了下述不满足质保要求的情况：1. 在在对对一一个个安安装装刚刚刚刚结结束束的的系系统统进进行行调调试试时时，以以核核安安全全导导则则“核核电电厂厂调调试试程程序序”为为指指导导安安排排工工作作步步骤骤，由由于于未未对对系系统统中中各各个个阀阀门门的的开开、闭闭情情况况作作全全面面检检查查，致致使使对对该该系系统统注注水水进进行行水水压压试试验验时时，遇遇到到关关闭闭的的阀阀门门使使水水无无法注入，系统水压试验无法进行。法注入，系统水压试验无法进行。2.
17、 对对完完成成调调试试的的设设备备或或系系统统未未及及时时作作出出调调试试状状态态标标识识，以以致致施施工工人人员员分不清哪些设备或系统已完成调试，哪些未完成调试。分不清哪些设备或系统已完成调试，哪些未完成调试。问题：问题：1为了避免上述两种情况再次发生，应如何进行质保工作？为了避免上述两种情况再次发生，应如何进行质保工作？2从此案例中应汲取的经验教训。从此案例中应汲取的经验教训。分析要点：分析要点：这这是是一一个个调调试试中中不不满满足足质质保保要要求求，使使调调试试无无法法正正常常进进行行并并带带来来不不良良后后果果的的事事件件。为为了了避避免免上上述述两两种种情情况况再再次次发发生生本本
18、案案例例应应从从调调试试中中质质保保工工作作安安排排内内容容和和具具体体要要求求来来进进行行分分析析，从从完完善善的的调调试试程程序序、人人员员的的培培训训和和相相关关的的管理程序几个方面来汲取经验教训，确保核电厂调试能安全、有效地进行。管理程序几个方面来汲取经验教训，确保核电厂调试能安全、有效地进行。参考答案：参考答案：1为了避免上述两种情况再次发生，应在如下环节进行质保工作：为了避免上述两种情况再次发生，应在如下环节进行质保工作：核核电电厂厂的的调调试试工工作作既既要要用用核核安安全全导导则则核核电电厂厂调调试试程程序序来来指指导导，还还应应同同时时满满足足质质保保规规定定及及调调试试质质
19、保保导导则则的的要要求求。必必须须按按质质保保要要求求，对对调调试试程程序序进进行行严严格格的的审审、批批；调调试试前前特特别别要要注注意意检检查查调调试试先先决决条条件件是是否否满满足足，例例如如阀阀门门的的开开、闭闭状状态态等等；调调试试中中严严格格按按调调试试程程序序进进行行；调调试试后后系系统统相相关关的的设设备备和和部部件件恢恢复复到到应应有有的的状状态态，并并有有明明确确的的状状态态标标识识。整整个个调调试试情情况况必必须须有正规的详细记录。有正规的详细记录。2本案例中应汲取的经验教训：本案例中应汲取的经验教训：从从人人员员技技能能方方面面，调调试试人人员员一一定定要要在在调调试试
20、前前熟熟悉悉调调试试程程序序的的要要求求，并并接受有关调试方面的质保要求的培训。接受有关调试方面的质保要求的培训。从从管管理理方方面面，严严格格保保证证质质保保要要求求的的全全面面落落实实。调调试试前前，严严格格按按照照相相应应的的调调试试程程序序，对对系系统统中中设设备备状状态态认认真真检检查查，以以确确保保调调试试系系统统内内的的所所有有设设备备和和部部件件满满足足调调试试先先决决条条件件，处处于于可可调调试试状状态态。试试验验前前不不对对系系统统进进行行全全面面检检查查，就就可可能能造造成成无无法法进进行行试试验验，甚甚至至造造成成其其他他意意外外事事故故。全全部部调调试试试试验验，必必
21、须须按按批批准准的的书书面面程程序序执执行行。在在调调试试中中，调调试试人人员员与与安安装装人人员员的的工工作作应应很很好好协协调调，以以避避免免在在调调试试过过程程中中安安装装人人员员又又改改变变设设备备的的状状态态。调调试试结结束束后后，要要仔仔细细检检查查系系统统中中相相关关的的设设备备和和部部件件是是否否恢恢复复到到了了应应有有的的状状态态，并并具具有有标标明明其其状状态态的的相相应应标标识识，调调试试状状态态不不作作出出标标识识，可可能能分分不不清清是是否否已已完完成成调调试试，甚至造成其他意外事故。甚至造成其他意外事故。【案案例例 5】 焊焊接接工工艺艺过过程程控控制制失失误误，造
22、造成成焊焊缝缝出出现现大大量量超超标标缺缺陷陷；缺陷处理不符合质保要求，导致无缺陷焊缝的质量不能确定的案例缺陷处理不符合质保要求，导致无缺陷焊缝的质量不能确定的案例背景材料：背景材料：某某设设备备制制造造厂厂在在某某反反应应堆堆压压力力容容器器接接管管安安全全端端的的焊焊接接过过程程中中，有有如如下下行动，造成相应的后果：行动，造成相应的后果：(1) 由由于于制制造造厂厂是是首首次次使使用用该该焊焊接接工工艺艺，在在焊焊接接工工艺艺评评定定之之前前, 焊焊接接工工艺艺试试验验进进行行的的不不够够充充分分，导导致致六六个个接接管管安安全全端端焊焊缝缝（其其中中进进出出口口接接管管4个个：A、B、
23、C和和D，安安注注接接管管两两个个：E和和F）中中，除除接接管管焊焊缝缝B外外，其其余余5条条焊焊缝均发现有严重的超标缺陷。缝均发现有严重的超标缺陷。(2) 发发现现缺缺陷陷后后，该该制制造造厂厂的的有有关关人人员员未未按按质质保保的的要要求求办办理理不不符符合合项项，在在无无指指令令的的情情况况下下，私私下下进进行行缺缺陷陷的的挖挖补补工工作作，错错标标缺缺陷陷位位置置（标标在在B上上）、错错挖挖，当当发发现现焊焊缝缝B被被错错挖挖后后，于于是是违违规规进进行行补补焊焊，被被买买方方监监造造人人员员发发现现。事事后后，对对该该事事件件进进行行了了调调查查，制制造造厂厂因因没没有有记记录录错错
24、挖挖B的的过过程程，无无法法提提供供对对焊焊缝缝B挖挖补补的的长长度度、深深度度及及部部位位，以以及及挖挖补补是是否否伤伤及及母母材材、是是否否进进行行过过预预热热、所所用用焊焊材材及及焊焊接接参参数数等等信信息息，造造成成B焊焊缝缝的的质质量量不不能能确确认认，给给事件的后续处理带来极大的困难。事件的后续处理带来极大的困难。问题：问题：1. 分析导致上述分析导致上述5条焊缝产生超标缺陷的原因？条焊缝产生超标缺陷的原因？2. 该该制制造造厂厂的的有有关关人人员员在在（2）的的一一系系列列行行动动中中，哪哪些些方方面面违违背背了了质质量保证的要求？量保证的要求？分析要点：分析要点：本本案案例例主
25、主要要考考核核物物项项制制造造中中工工艺艺过过程程控控制制、质质量量计计划划编编制制、不不符符合合项项控控制制及及质质量量保保证证记记录录等等内内容容。应应针针对对本本案案例例运运用用质质量量保保证证的的有有关关知知识识，对对不符合项产生的原因及建造事件的后果进行分析。不符合项产生的原因及建造事件的后果进行分析。问题答案：问题答案：1. 造成上述造成上述5条焊缝产生超标缺陷的原因主要有如下：条焊缝产生超标缺陷的原因主要有如下：(1) 工工艺艺试试验验准准备备不不足足，对对于于该该焊焊缝缝的的焊焊接接工工艺艺没没有有完完全全掌掌握握。特特别别是是，制制造造厂厂是是首首次次使使用用该该焊焊接接工工
26、艺艺，只只有有通通过过工工艺艺试试验验, 找找出出最最佳佳的的焊焊接接工艺参数范围工艺参数范围, 在此基础上进行的焊接工艺评定才算有效；在此基础上进行的焊接工艺评定才算有效； (2) 质质量量计计划划编编制制不不合合理理，如如在在焊焊接接过过程程中中，未未分分步步对对焊焊缝缝进进行行射射线线检检验验（RT），以以至至于于全全部部6条条焊焊缝缝焊焊接接完完成成后后才才暴暴露露出出该该焊焊接接工工艺艺的的不不成成熟性，最终导致熟性，最终导致5条焊缝出现大量的超标缺陷；条焊缝出现大量的超标缺陷；2. 有关人员在（有关人员在（2）的一系列行动中，违背了下述质量保证的要求：）的一系列行动中，违背了下述质
27、量保证的要求：(1) 发发现现缺缺陷陷后后，没没有有严严格格按按质质保保大大纲纲的的要要求求对对焊焊缝缝A、C、D、E和和F开不符合项报告，未认真分析缺陷产生的原因，进而确定焊缝返修方案；开不符合项报告，未认真分析缺陷产生的原因，进而确定焊缝返修方案；(2) 在在返返修修过过程程中中，不不遵遵守守质质保保大大纲纲及及有有关关程程序序的的要要求求，“无无”指指令令操操作作，错错标标缺缺陷陷位位置置（标标在在B上上）、错错挖挖，错错挖挖B后后，又又未未对对焊焊缝缝B开开不不符符合项报告，违规补焊；合项报告，违规补焊；(3) 对对焊焊缝缝B的的错错挖挖过过程程，没没有有质质量量保保证证记记录录，造造
28、成成B焊焊缝缝的的质质量量不不能能确认；确认；(4) 暴露了有关人员缺乏暴露了有关人员缺乏“核安全文化核安全文化”的基本素养。的基本素养。第二部分第二部分 案案 例例 选选 编编【案例案例53】新的设计要求未能落实造成不符合项的事件新的设计要求未能落实造成不符合项的事件背景材料：背景材料：T项项目目为为R国国技技术术引引进进项项目目。R国国在在T项项目目的的反反应应堆堆冷冷却却剂剂管管道道设设计计中中，首首次次采采用用了了“先先漏漏后后破破”准准则则。在在此此情情况况下下，对对管管道道焊焊缝缝的的韧韧性性提提出出更更高高要要求求。因因此此，设设计计要要求求规规定定管管道道焊焊缝缝材材料料的的冲
29、冲击击韧韧性性成成为为必必需需的的考考核核项项目目。按按照照R国国有有关关规规定定：对对于于在在R国国机机械械科科学学与与工工艺艺研研究究院院完完成成了了评评定定的的焊焊接接工工艺艺项项目目，在在现现场场进进行行焊焊接接工工艺艺试试验验和和评评定定时时，无无需需对对焊焊缝缝材材料料的的冲冲击击韧韧性性进进行行考考核核。国国内内某某施施工工单单位位按按此此要要求求和和R国国的的相相关关焊焊接接工工艺艺文文件件完完成成了了焊焊接接工工艺艺试试验验和和评评定定（根根据据要要求求，试试验验和和评评定定中中未未对对焊焊缝缝材材料料的的冲冲击击韧韧性性进进行行考考核核），按按此此试试验验与与评评定定结结果
30、果确确定定了了焊焊接接作作业业程程序序，并并按按此此经经评评定定的的焊焊接接作作业业程程序序完完成成了了相相应应的的管管道道焊焊接接。后后通通过过国国家家核核安安全全局局对对此此项项目目的的监监督督和和审审查查发发现现，没没有有测测定定焊焊缝缝材材料料的的冲冲击击韧韧性性，以以验验证证管管道道的的设设计计是是否否满满足足“先先漏漏后后破破”准准则则。随随后后从从该该焊焊缝缝焊焊接接工工艺艺试试验验和和评评定定试试样样中中取取样样，补补充充测测定定其其冲冲击击性性能能。测测定定结结果果发发现现冲冲击击性性能能不不合合格格。这这样样，反反应应堆堆冷冷却却剂剂管道焊缝就成了重大不符合项。管道焊缝就成
31、了重大不符合项。问题：问题： 分析导致重大不符合项的原因以及防止产生此类不符合项的措施。分析导致重大不符合项的原因以及防止产生此类不符合项的措施。分析要点：分析要点：主主要要分分析析设设计计中中质质量量保保证证工工作作上上存存在在的的问问题题，特特别别是是设设计计输输入入控控制制存存在的问题。在的问题。答案：答案：本案例是设计上存在的问题，是设计输入控制的问题。本案例是设计上存在的问题，是设计输入控制的问题。HAF003 3.1.1要要求求：“必必须须制制定定控控制制措措施施并并形形成成文文件件，以以保保证证把把相相应应设设计计要要求求（例例如如国国家家核核安安全全部部门门要要求求、设设计计基
32、基准准、规规范范 、标标准准等等 ）都都正确地体现在技术规格书、图纸、程序或细则中。正确地体现在技术规格书、图纸、程序或细则中。”设设计计输输入入控控制制的的要要求求是是通通过过评评审审的的形形式式，将将国国家家核核安安全全部部门门要要求求、设设计计基基准准、规规范范 、标标准准形形成成统统一一的的设设计计输输入入，形形成成大大家家都都能能接接受受的的焊焊缝缝技技术术条条件件（包包括括焊焊接接工工艺艺评评定定是是否否要要做做焊焊缝缝材材料料的的冲冲击击韧韧性性）， R国国方方、业业主方、设计方和中国核安全部门都达成一致以后才能进行管道焊缝的设计。主方、设计方和中国核安全部门都达成一致以后才能进
33、行管道焊缝的设计。【案例案例54】未认真执行质保大纲使产品鉴定无效事件未认真执行质保大纲使产品鉴定无效事件背背景景材材料料：某某核核承承压压设设备备制制造造厂厂为为作作产产品品鉴鉴定定而而实实施施产产品品爆爆破破试试验验时时，未未注注意意到到本本厂厂质质保保大大纲纲中中写写明明的的“对对国国家家规规定定有有试试验验单单位位资资质质要要求求的的试试验验，应应委委托托有有相相应应试试验验资资质质的的单单位位进进行行试试验验”的的要要求求，未未经经审审查查就就误误委委托托了了无无该该爆爆破破试试验验资资质质的的某某单单位位进进行行爆爆破破试试验验。这这样样，试试验验结结果果未未得得到到产产品品鉴鉴定
34、定单单位位的的认认可可，只只能能重重新新加加工工样样品品，再再委委托托有有爆爆破破试试验验资资质质的的单单位位重重做做试试验验，既浪费了经费，又耽搁了时间。既浪费了经费，又耽搁了时间。问题：问题：(1) 分析使产品鉴定无效事件产生的原因；分析使产品鉴定无效事件产生的原因；(2) 明确采购控制中选择供方的依据。明确采购控制中选择供方的依据。分分析析要要点点：根根据据本本案案例例背背景景材材料料所所述述事事实实，对对照照质质保保规规定定和和质质保保导导则则对供方选择的要求，查明发生本案的原因。对供方选择的要求，查明发生本案的原因。答答案案：这这是是采采购购上上的的问问题题，是是物物项项和和服服务务
35、供供方方评评价价和和选选择择上上的的失失控控， HAF003 6.2.1要要求求“必必须须将将被被评评价价的的供供方方按按照照采采购购文文件件的的要要求求提提供供物物项项或或服服务务的的能能力力作作为为选选择择供供方方的的基基本本依依据据” ，错错误误在在于于：未未经经审审查查就就误误委委托托了了无无该该爆爆破破试试验验资资质质的的某某单单位位进进行行爆爆破破试试验验，违违反反了了采采购购质质量量保保证证的的该该条款的要求。条款的要求。【案例案例55】设备组装作业程序疏漏造成组装返工的事件设备组装作业程序疏漏造成组装返工的事件背背景景材材料料：其其核核承承压压设设备备制制造造厂厂批批量量组组装
36、装某某种种设设备备时时，由由于于组组装装作作业业程程序序编编、审审、批批不不仔仔细细，程程序序中中遗遗漏漏了了设设计计技技术术规规格格书书要要求求的的组组装装前前某某部部件件表表面面要要作作特特殊殊清清洁洁处处理理的的要要求求。设设备备验验收收时时，该该问问题题被被发发现现。经经查查，已已组组装装设设备备的的相相应应部部件件表表面面未未做做特特殊殊清清洁洁处处理理。因因此此，拆拆开开已已组组装装的的设设备备，并对该部位表面补做特殊清洁处理后再重新组装。并对该部位表面补做特殊清洁处理后再重新组装。问题：问题：（1）分析造成本组装返工事件的原因。）分析造成本组装返工事件的原因。（2）如何控制作业程
37、序的编、审、批？）如何控制作业程序的编、审、批？分析要点：分析要点：主要分析质量保证中对文件控制的要求、控制措施。主要分析质量保证中对文件控制的要求、控制措施。答答案案：这这是是文文件件控控制制上上的的失失控控， HAF003 4.1文文件件的的编编、审审 、批批要要求求“必必须须对对工工作作的的执执行行和和验验证证所所需需要要的的文文件件（例例如如程程序序、细细则则 、图图纸纸等等 ）的的编编、审审 、批批和和发发放放进进行行控控制制。控控制制措措施施必必须须包包括括明明确确负负责责编编、审审 、批批和和发发放放有有关关影影响响质质量量的的活活动动的的文文件件的的人人员员和和单单位位。负负责
38、责审审核核和和批批准准的的单单位或个人有权查阅作为审核和批准依据的有关背景材料。位或个人有权查阅作为审核和批准依据的有关背景材料。”本本案案例例的的情情况况是是不不但但编编制制组组装装作作业业程程序序的的人人员员不不了了解解某某部部件件表表面面要要作作特特殊殊清清洁洁处处理理的的要要求求，连连审审核核和和批批准准人人员员也也不不知知道道有有关关背背景景材材料料。为为什什么么不去查阅背景材料不去查阅背景材料-设计技术规格书？设计技术规格书？组组装装作作业业程程序序的的编编、审审人人员员不不胜胜任任其其岗岗位位职职责责，应应该该委委派派胜胜任任该该工工作作的人员去编制和审核有关文件。的人员去编制和
39、审核有关文件。【案例案例56】质保记录不符合要求而不能成为质量的客观证据的事件质保记录不符合要求而不能成为质量的客观证据的事件背背景景材材料料：某某核核设设备备制制造造厂厂在在设设备备制制造造中中由由于于机机加加工工人人员员手手上上沾沾的的油油污污多多，记记录录不不方方便便，在在现现场场记记录录机机加加工工数数据据时时，书书写写潦潦草草，别别人人无无法法认认清清，且且签签名名仅仅签签一一个个姓姓，记记录录用用笔笔为为圆圆珠珠笔笔或或铅铅笔笔，记记录录纸纸上上沾沾有有油油污污较较多多，有有的的栏栏目目未未填填写写，因因而而造造成成日日后后对对所所记记录录的的字字迹迹很很难难辨辨认认且且有有些些栏
40、栏目目无无数数据，致使该记录不能成为质量的客观证据。据，致使该记录不能成为质量的客观证据。问题：问题： （1）分析造成此不符合项的原因。）分析造成此不符合项的原因。（2）对质保记录有那些基本要求？）对质保记录有那些基本要求？分析要点：分析要点：主主要要分分析析对对记记录录的的质质保保要要求求，应应使使工工作作人人员员了了解解质质保保记记录录的的重重要要性性，工作中如何工作中如何“记录记录”。答案：答案：这这个个案案例例属属于于质质量量记记录录的的失失控控。 HAF003 12.1质质量量保保证证记记录录的的编编写写要要求求“记记录录中中必必须须有有质质量量的的客客观观证证据据 所所有有质质量量
41、保保证证记记录录都都必必须须字字迹迹清楚、完整，并与所记述的物项和服务相对应。清楚、完整，并与所记述的物项和服务相对应。”本本案案例例是是完完全全与与记记录录编编写写的的基基本本要要求求背背道道而而驰驰，记记录录既既不不清清楚楚，也也不不完整。完整。【案例案例57】质保内、外监查不符合质保监查要求的事件质保内、外监查不符合质保监查要求的事件背背景景材材料料：国国家家核核安安全全局局在在某某年年底底对对某某营营运运单单位位作作质质保保检检查查时时，要要求求该该营营运运单单位位按按照照其其质质保保大大纲纲中中“每每年年对对主主要要承承包包单单位位作作一一次次质质保保监监查查”的的规规定定，提提供供
42、当当年年对对主主要要承承包包单单位位的的外外部部监监查查报报告告。该该营营运运单单位位未未实实施施，因因而而也也提提供供不不出出这这些些外外部部监监查查报报告告。这这样样，营营运运单单位位对对主主要要承承包包单单位位是是否否有有效实施经其审查认可的质保大纲就失去了解和督促，甚至有可能失控。效实施经其审查认可的质保大纲就失去了解和督促，甚至有可能失控。问题：问题：（1）分析该营运单位出现此类案例的原因；）分析该营运单位出现此类案例的原因；（2）是是否否可可根根据据核核安安全全法法规规、导导则则未未规规定定外外部部监监查查频频度度而而认认为为本本案案例中营运单位无过错？例中营运单位无过错？分析要点
43、：分析要点：主主要要分分析析采采购购控控制制的的基基本本要要求求、进进行行外外部部质质保保监监查查的的目目的的，营营运运单单位位必须实施所编制的质保大纲。必须实施所编制的质保大纲。答案：答案：这这是是有有关关在在进进行行对对承承包包方方的的外外部部监监查查上上，该该营营运运单单位位没没有有遵遵守守其其质质保保大大纲纲规规定定“每每年年对对主主要要承承包包单单位位作作一一次次质质保保监监查查”的的承承诺诺，这这属属于于营营运运单单位位在在采采购购控控制制上上的的问问题题，HAF003 6.3.1要要求求“必必须须对对所所购购物物项项和和服服务务进进行行控控制制，以以保保证证符符合合采采购购文文件
44、件的的要要求求，控控制制包包括括由由承承包包者者提提供供客客观观证证据据、对供方进行源地检查、监查以及购物项和服务的交货检验等措施对供方进行源地检查、监查以及购物项和服务的交货检验等措施”核核设设施施营营运运单单位位的的主主要要承承包包单单位位包包括括反反应应堆堆压压力力容容器器、蒸蒸汽汽发发生生器器、稳稳压压器器、主主冷冷却却剂剂泵泵及及主主管管道道的的制制造造单单位位、安安装装、施施工工单单位位，这这些些单单位位的的工工作作极极其其重重要要，并并且且制制造造、安安装装和和施施工工的的周周期期相相当当长长，营营运运单单位位 “每每年年对对主主要要承承包包单单位位作作一一次次质质保保监监查查”
45、，规规定定是是正正确确的的，但但未未能能认认真真执执行行，既既不不符符合合采采购购控控制制中中对对所所购购物物项项和和服服务务进进行行控控制制的的基基本本要要求求，又又违违背背本本单单位位质保大纲中的规定。质保大纲中的规定。不不能能因因为为核核安安全全法法规规、导导则则未未规规定定外外部部监监查查频频度度而而认认为为本本案案例例中中营营运运单位没有过错，因为营运单位必须执行本单位的质保大纲。单位没有过错，因为营运单位必须执行本单位的质保大纲。 【案例案例58】管理部门审查留于形式未起到应有作用的事件管理部门审查留于形式未起到应有作用的事件背背景景材材料料：某某核核设设备备制制造造厂厂由由于于不
46、不了了解解管管理理部部门门年年终终审审查查的的要要求求，在在某某年年底底前前，该该厂厂各各部部门门没没有有准准备备汇汇报报自自己己部部门门实实施施质质保保大大纲纲的的有有效效性性、存存在在问问题题和和对对质质保保大大纲纲适适用用性性意意见见的的书书面面材材料料。管管理理部部门门年年终终审审查查时时，未未能能针针对对这这一一年年质质保保大大纲纲实实施施有有效效性性、存存在在问问题题、纠纠正正对对策策以以及及质质保保大大纲纲的的适适用用性性等等作作出出明明确确的的结结论论。这这样样，管管理理部部门门审审查查未未能能达达到到预预定定的的目目的的。同同时时对对于于修修改改本本年年度度质质保保大大纲纲不
47、不适适用用处处、纠纠正正质质保保大大纲纲存存在在问问题题，从从而而更更有有效效实施质保大纲未起到应有的作用。实施质保大纲未起到应有的作用。问题：问题：管理部门审查是什么含义，为什么要进行管理部门审查？管理部门审查是什么含义，为什么要进行管理部门审查？分分析析要要点点：主主要要分分析析对对进进行行管管理理部部门门审审查查的的必必要要性性和和重重要要性性的的理理解解，由于缺乏正确理解，导致有不少单位的管理部门审查流于形式。由于缺乏正确理解，导致有不少单位的管理部门审查流于形式。答答案案：该该厂厂对对管管理理部部门门审审查查如如何何进进行行缺缺乏乏了了解解，当当然然，管管理理程程序序（管管理理部部门
48、门审审查查程程序序）也也有有缺缺陷陷。 HAF003 2.3管管理理部部门门审审查查规规定定“所所有有大大纲纲必必须须规规定定，参参与与实实施施大大纲纲的的单单位位的的管管理理部部门门要要对对其其负负责责的的那那部部分分质质量量保保证证大大纲纲的的状状况况和和适适用用性性定定期期进进行行审审查查。当当发发现现大大纲纲有有问问题题时时，必必须须采采取取纠纠正正措措施施”。要要理理解解：管管理理部部门门审审查查是是本本单单位位最最高高领领导导对对质质保保大大纲纲的的状状况况和和适适用性进行的审查，要解决质保工作中重大的问题，而不是一般的工作汇报。用性进行的审查，要解决质保工作中重大的问题，而不是一
49、般的工作汇报。本本案案例例虽虽然然进进行行了了定定期期审审查查，但但没没有有参参考考导导则则HAD003/01 3.4.3的的要要求去进行管理部门审查。求去进行管理部门审查。 管理部门审查管理部门审查 管理部门审查管理部门审查 应定期地或在情况需要时进行管理部门应定期地或在情况需要时进行管理部门的审查的审查 管理部门的审查实际上是单位的最高管管理部门的审查实际上是单位的最高管理者的审查，参加审查的人员应包括本单理者的审查，参加审查的人员应包括本单位关键岗位上的管理人员。位关键岗位上的管理人员。 参加审查的人员和部门应事先作好必要参加审查的人员和部门应事先作好必要的准备，要提出本部门本年度质保工
50、作的的准备，要提出本部门本年度质保工作的系统总结和分析。系统总结和分析。管理部门审查管理部门审查审查方面：审查方面： 重大的质量保证工作及其完成情况；重大的质量保证工作及其完成情况； 大纲监查的结果；大纲监查的结果； 质量问题及其建议；质量问题及其建议； 大纲中的缺陷；大纲中的缺陷； 纠正措施状态；纠正措施状态； 质量趋势、事故和故障；质量趋势、事故和故障； 人员资格培训、质量教育和证书的颁人员资格培训、质量教育和证书的颁发；发；管理部门审查管理部门审查 是否需要修订大纲。是否需要修订大纲。单位的最高管理者每年组织和主持一次单位的最高管理者每年组织和主持一次管理部门的审查管理部门的审查主要涉及
51、质保体系的重大问题（如是否主要涉及质保体系的重大问题（如是否需要修订大纲，实施质保大纲的资源是否需要修订大纲，实施质保大纲的资源是否满足要求）满足要求）提出和确定各种改进质量保证体系的机提出和确定各种改进质量保证体系的机会和变更的需要会和变更的需要【案例案例59】设计错误致使交工后还要大量返工的事件设计错误致使交工后还要大量返工的事件背背景景材材料料：T核核电电厂厂由由R国国某某缺缺少少设设计计经经验验和和质质量量保保证证概概念念的的单单位位设设计计。相相应应的的施施工工、安安装装文文件件交交安安装装单单位位施施工工时时，安安装装单单位位发发现现不不少少设设计计错错误误（说说明明设设计计单单位
52、位和和营营运运单单位位未未按按设设计计质质保保要要求求对对相相应应的的文文件件作作充充分分的的设设计计审审查查），由由于于安安装装单单位位提提出出的的某某些些意意见见未未被被设设计计单单位位接接受受，安安装装单单位位只只得得按按相相应应的的文文件件施施工工。然然而而，在在安安装装结结束束并并向向营营运运单单位位移移交交后后，设设计计单单位位又又提提出出了了大大量量设设计计修修改改，导导致致营营运运单单位位要要求求安安装装单单位位将将已已移移交交后后的的系系统统作作大量的返工。大量的返工。问题：问题：（1）营运单位在采购控制上存在什么问题？）营运单位在采购控制上存在什么问题？（2）营运单位在设计
53、控制上存在什么问题？）营运单位在设计控制上存在什么问题？（3）营运单位在各单位的工作接口和联络控制上存在什么问题？）营运单位在各单位的工作接口和联络控制上存在什么问题？分析要点：分析要点：（1）主要分析采购中选择供方的依据；）主要分析采购中选择供方的依据；（2）分析营运单位在设计控制中的责任；）分析营运单位在设计控制中的责任；（3）分析营运单位在各单位工作接口和联络控制中的责任。）分析营运单位在各单位工作接口和联络控制中的责任。答答案案：首首先先是是核核电电厂厂营营运运单单位位管管理理上上的的问问题题，属属于于采采购购上上的的缺缺陷陷，没没有有选选择择好好设设计计单单位位，选选择择了了一一个个
54、设设计计技技术术能能力力和和质质量量保保证证能能力力都都较较差差的的单单位位。 违违背背了了HAF003 6.2.1要要求求“必必须须将将被被评评价价的的供供方方按按照照采采购购文文件件的的要要求求提提供供物物项项或或服服务务的的能能力力作作为为选选择择供供方方的的基基本本依依据据”，此此处处能能力力包包括括设设计计能能力力和和质质量量保证能力保证能力 ；第第二二,核核电电厂厂营营运运单单位位在在在在设设计计控控制制中中负负有有责责任任，不不能能因因将将某某些些设设计计任任务务委委托托给给供供方方而而不不承承担担设设计计控控制制的的责责任任，HAD003/06 1.2节节要要求求：“对对核核电
55、电厂厂负负全全面面责责任任的的单单位位（以以下下简简称称责责任任单单位位）必必须须对对制制订订和和实实施施核核电电厂厂物物项项设设计计中中的的质质量量保保证证大大纲纲负负责责。该该单单位位可可以以委委托托其其他他单单位位来来制制订订和和实实施施设设计计中中的的质质量量保保证证大大纲纲或或其其中中的的一一部部分分，但但必必须须对对大大纲纲总总的的有有效效性性负负责责，并并且且不不改改变变设设计计者的义务和（或）法律责任者的义务和（或）法律责任”；第第三三，营营运运单单位位在在工工程程的的总总体体协协调调上上，在在各各单单位位的的工工作作接接口口和和联联络络控控制制上存在缺陷，也包括设计单位和安装
56、单位之间的联络协调存在缺陷。上存在缺陷，也包括设计单位和安装单位之间的联络协调存在缺陷。HAF003 3.2单单位位间间的的工工作作接接口口要要求求“在在有有多多个个单单位位的的情情况况下下，必必须须明明确确规规定定每每个个单单位位的的责责任任，并并采采取取适适当当的的措措施施以以保保证证各各单单位位间间工工作作的的接接口口和和协协调调，必必须须对对参参与与影影响响质质量量的的活活动动的的单单位位之之间间和和小小组组之之间间的的联联络络作作出出规规定定。主主要要信信息息的的交交流流必必须须通通过过相相应应的的文文件件。必必须须规规定定文文件件的的类类型型，并并控控制制其其分分发发。”设设计计单
57、单位位和和安安装装单单位位是是工工作作上上有有直直接接关关系系的的两两个个单单位位，显显然然在在接接口口、联联络络及及协协调上存在缺陷；调上存在缺陷；最最后后，设设计计单单位位的的设设计计计计划划及及设设计计评评审审控控制制上上存存在在缺缺陷陷，设设计计工工作作要要求求周周密密计计划划，不不能能抢抢进进度度、抢抢时时间间而而不不顾顾设设计计质质量量，设设计计要要经经过过设设计计评评审审控控制制及及其其它它设设计计验验证证方方法法的的控控制制，使使设设计计符符合合和和满满足足实实际际规规定定的的功功能能和和要要求求，尽尽量量少少出出现现问问题题，当当然然设设计计变变更更与与修修改改对对一一个个大
58、大型型复复杂杂工工程程来来说说是是难难免免的的和和正正常的，但是如本案例这样的情况就是不正常的，是管理上的失误。常的，但是如本案例这样的情况就是不正常的，是管理上的失误。【案案例例60】监监督督和和验验收收不不力力致致使使产产品品存存在在的的严严重重问问题题到到安安装装中中才才发发现现的事件的事件背景材料：背景材料：某某营营运运单单位位派派驻驻国国外外核核设设备备制制造造厂厂的的某某些些监监造造人人员员由由于于不不熟熟悉悉制制造造工工艺艺或或未未严严格格对对制制造造工工艺艺进进行行监监督督，出出厂厂验验收收也也不不严严格格，致致使使有有的的产产品品存存在在严严重重质质量量问问题题未未被被发发现
59、现。直直到到设设备备运运到到工工地地安安装装时时才才发发现现存存在在严严重重质质量量问问题题，造造成成重重大大不不符符合合项项，安安装装现现场场难难以以处处理理，延延误误了了工工程程进进度度，造造成成经经济损失。损失。问题：问题： （1）分析造成此重大不符合项的原因。）分析造成此重大不符合项的原因。（2）认识采购中监造和验收的重要性。）认识采购中监造和验收的重要性。（3）分析对从事影响质量的活动的人员进行培训的要求。）分析对从事影响质量的活动的人员进行培训的要求。分析要点：分析要点：答案：答案：在在采采购购控控制制方方面面，HAF0036.3明明确确要要求求：必必须须对对所所购购物物项项和和服
60、服务务进进行行控控制制，以以保保证证符符合合采采购购文文件件的的要要求求。控控制制包包括括由由承承包包者者提提供供质质量量客客观观证证据据、对对供供方方进进行行源源地地检检查查和和监监查查以以及及物物项项和和服服务务的的交交货货检检验验等等措措施施。监监造造和和出出厂厂验验收收是是采采购购中中质质保保的的重重要要措措施施。本本案案例例中中有有监监造造，但但只只有有形形式式，出出厂验收又不严格，均违背了质保要求。厂验收又不严格，均违背了质保要求。在在人人员员配配备备和和培培训训上上的的失失控控或或人人员员资资格格不不满满足足规规定定要要求求， HAF003 3.3人人员员配配备备与与培培训训3.
61、1.1要要求求“为为了了挑挑选选和和培培训训从从事事影影响响质质量量的的活活动动的的人人员员，必必须须制制定定相相应应的的计计划划。该该计计划划必必须须反反映映出出工工作作进进度度，以以便便留留出出足足够够的的时时间间，用用以以指指定定或或挑挑选选及及培培训训所所需需要要的的人人员员”，本本案案例例是是派派驻驻国国外外的的某某些些监监造造人人员员不不熟熟悉悉制制造造工工艺艺，也也未未严严格格进进行行监监督督，连连出出厂厂验验收收也也不不严严格格，致致使使有有的的产产品品存存在在严严重重质质量量问问题题未未被被发发现现，这这明明显显违违背背了了该该条条款款的的基基本本要要求求，这这些些派派出出去
62、去监监督督的的人人员员并并不不是是所所需需要要的的人人员员，基基础础不不够够又又未未经经培培训训，却却被被指指派派从从事事这这么么重重要要的的工工作作。 HAF0033.3.2又又规规定定“必必须须根根据据从从事事特特定定任任务务所所需需要要的的学学历历、经经验验和和业业务务熟熟练练程程度度，对对所所有有从从事事影影响响质质量量的的活活动动的的人人员员进进行行资资格格考考核核。必必须须制制定定培培训训大大纲纲和和程程序序，以以便便确确保保这这些些人人员员达达到到并并保保持持足足够够的的业业务务熟熟练练程程度度”。这这些些派派驻驻人人员员显显然然未未经经过过资资格格考考核核，也也未未经经过过相相应应培培训训而而达达到到并并保保持持足足够够的的业业务务熟熟练练程程度度，明明显显违违背背这这一一条条款款的规定。的规定。谢谢！
