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1、 恶心呕吐是机体对外来毒性物质恶心呕吐是机体对外来毒性物质 侵入的一种保护性机制侵入的一种保护性机制各种刺激各种刺激 触发触发触发触发 延髓呕吐中枢延髓呕吐中枢 引起引起引起引起 呕吐反射呕吐反射可影响呕吐中枢的刺激化学感受器触化学感受器触发带发带(CTZ)呕呕吐吐中中枢枢皮层皮层 (视觉、味觉、嗅觉视觉、味觉、嗅觉.)喉、胃肠道、纵隔喉、胃肠道、纵隔 5-HT多巴胺多巴胺多巴胺受体多巴胺受体 5羟色胺受体羟色胺受体PONV是常见的麻醉并发症是常见的麻醉并发症一般发生率一般发生率 20 30%，高危可达，高危可达7080麻醉医生观念转变麻醉医生观念转变 PCA PACU ICU 日间手术日间手
2、术PONV的并发症 脱水 电解质代谢紊乱 外力造成食管破裂，或消化道疝 在眼科手术中对操作区域的损伤 手术侧的出血 伤口破裂 呕吐物的误吸治疗PONV需要更多的资源 较多的药物及设备 门诊病人需要在恢复室或医院滞留较长时间 需要护士及医生较多的时间来处理PONV机制化学感受器触发化学感受器触发带带(CTZ)呕呕吐吐中中枢枢皮层（视觉、味觉、嗅觉皮层（视觉、味觉、嗅觉.） 喉、胃肠道、纵隔喉、胃肠道、纵隔5羟色胺羟色胺受体中的5-HT释放释放5-HT迷走神经麻阿片类镇静剂止痛剂刺激胃肠道刺激胃肠道5-HT3受体受体影响影响PONV的因素的因素病人方面病人方面年龄是发生年龄是发生PONV的重要因素
3、，年龄每增加的重要因素，年龄每增加10岁，岁，PONV的发生的发生率平均下降率平均下降13，尤其男性。女性，尤其男性。女性80岁以后岁以后女性女性 男性男性 可能与成年女性血浆内雌激素及黄体酮可能与成年女性血浆内雌激素及黄体酮 水平升高有关水平升高有关男童男童 = 女童女童儿童儿童 成人成人 学龄前学龄前 高达高达3450成人成人 老年（老年（70岁以上）岁以上）肥胖肥胖 一般人一般人 影响影响PONV的因素的因素 静脉麻醉药静脉麻醉药 致吐 抗吐 阿片类阿片类 丙泊酚丙泊酚 作用时间有限作用时间有限 （术后（术后6h），减少），减少ponv的有的有 效浓渡是效浓渡是344ng/ml 依托咪酯
4、依托咪酯 安定（安定（-） 硫喷妥钠硫喷妥钠 咪唑安定（）咪唑安定（） 氯胺酮氯胺酮影响影响PONV的因素的因素吸入麻醉药吸入麻醉药 笑气笑气 肯定有关肯定有关 机制（机制（1）进入中）进入中 耳刺激前庭器官耳刺激前庭器官 （2）进入肠道）进入肠道 引起肠道扩张，（引起肠道扩张，（3）激活延髓的）激活延髓的 巴胺能神经系统和增加脑脊液中巴胺能神经系统和增加脑脊液中 的内源性阿片肽有关的内源性阿片肽有关 乙醚乙醚 安氟醚安氟醚 异氟醚异氟醚 七氟醚七氟醚影响影响PONV的因素的因素肌松药拮抗剂肌松药拮抗剂抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 增强胃肠的收缩性，增加ponv的发生率。 术毕不用此药ponv的发
5、生率报导不一， 研究证实 新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的， 只有当用量2.5mg后才会增加PONV的发生。 小剂量应用则未见PONV的增加。影响影响PONV的因素的因素麻醉技术麻醉技术 面罩加压给氧面罩加压给氧 气管插管、拔管气管插管、拔管 吸痰吸痰 全麻全麻 椎管内麻醉（椎管内麻醉（21%） 阻滞平面阻滞平面 T T5 5 增加增加3.93.9倍倍 局麻局麻8.8 %8.8 % 低血压增加低血压增加1.71.7倍倍影响影响PONV的因素的因素麻醉药剂量及麻醉时间麻醉药剂量及麻醉时间 麻醉药剂量越大,ponv发生率越高 手术麻醉时间越长，更易发生ponv 麻醉时间3090min,ponv发生
6、率17 麻醉持续150200min，ponv发生率46影响影响PONV的因素的因素手术原因手术原因 一般手术的影响 手术对胃肠道运动的抑制。 麻醉对内分泌的影响: 手术麻醉可使肾上腺 素及血管加压素增加，它们在中介围术期 ponv中起重 要作用。影响影响PONV的因素的因素手术原因手术原因： 特殊手术特殊手术 的影响的影响 胃肠道手术胃肠道手术 70 % 妇产科手术妇产科手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 耳鼻喉科手术耳鼻喉科手术 眼科手术眼科手术 急诊手术（饱胃）急诊手术（饱胃） 影响影响PONV的因素的因素术后因素术后因素 麻醉药的残留作用麻醉药的残留作用 疼痛疼痛 术后镇痛术后镇痛 移动移动 恢
7、复期胃肠功能紊乱恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压缺氧和低血压PONV的防治药物防治药物防治 一种理想的预防PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉PONV的防治药物防治 抗呕吐药 5羟色胺受体阻滞药 抗组胺药 抗胆碱药 多巴胺受体阻滞药抗呕吐药物的受体位点和亲和性拮抗剂恩丹西酮异丙嗪东莨菪碱 氟哌利多激动剂5羟色胺组胺乙酰胆碱 多巴胺呕吐中枢皮层（视觉、味觉、嗅觉.） 喉、胃肠道、纵隔迷走神经化学感受器触发带(CTZ)受体+胆碱能受体胆碱能受体Ach 毒蕈碱受体（毒蕈碱受体（M受体）受体） 烟碱受体烟碱受体 （N受体）受体）抗胆碱药很少用于治疗抗胆碱药很少用于治疗PONV东莨菪碱东莨菪碱
8、 术前用药术前用药阿托品和新斯的明阿托品和新斯的明 拮抗肌松药拮抗肌松药组胺受体组胺受体H1 过敏、炎症反应过敏、炎症反应H2 胃酸分泌胃酸分泌H3 抑制组胺释放抑制组胺释放抗组胺药抗组胺药 异丙嗪异丙嗪临床已较少用，锥体外系症状临床已较少用，锥体外系症状 麻醉苏醒延迟麻醉苏醒延迟多巴胺受体多巴胺受体 D1、D2中枢催吐作用中枢催吐作用 兴奋延脑室周兴奋延脑室周D D2 2受体，激发呕吐中枢受体，激发呕吐中枢 化学感受器，此部位也存在化学感受器，此部位也存在5-HT5-HT3 3受体，受体， 与与D D2 2协同协同氟哌啶氟哌啶-肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药用于
9、用于PONV 40年，占年，占30%市场市场USA，国内占占 7080% 成人 0.625mg1.25mg氟哌啶氟哌啶 =4mg恩丹西酮恩丹西酮 (n=2000) 儿童 2070 g/kgg/kg 副作用：镇静、嗜睡、焦虑，锥体外系反应，低血副作用：镇静、嗜睡、焦虑，锥体外系反应，低血压压2001.12.5 FDA issued a “black box” warning on droperidol.由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止 死亡死亡死因可能与死因可能与QT间期延长有关间期延长有关共共9例：例： 7例例 2.5mg 4例死亡，例死亡，3例心跳
10、停止后复苏例心跳停止后复苏 2例例 1mg 死亡死亡1例，复苏例，复苏1例例建议在使用氟哌啶氟哌啶 前检查12导ECG 应用后3小时内连续监测ECG5-羟色胺受体（羟色胺受体（5-HT14亚型）亚型）40年代末，从血清分离出一种缩血管物质 Serotonin（血管紧张素） 结构为5-HT体内90% 5-HT存在于消化道（肠黏膜和肠嗜铬细胞）12%存在于中枢5-HT3受体与呕吐受体与呕吐化疗、各种刺激了胃肠道黏膜上皮化疗、各种刺激了胃肠道黏膜上皮嗜铬细胞释放嗜铬细胞释放5-HT5-HT激活胃肠道黏膜下激活胃肠道黏膜下5-HT3受体受体5-HT3受体将冲动经迷走神经传入呕吐中枢受体将冲动经迷走神经
11、传入呕吐中枢化学受体感受区也同时激活呕吐中枢化学受体感受区也同时激活呕吐中枢触发呕吐触发呕吐5-HT3受体激活可导致神经元兴奋受体激活可导致神经元兴奋 释放释放Ach，DA5-HT4受体在化疗后迟发性呕吐发生中起重要受体在化疗后迟发性呕吐发生中起重要作用作用欧必亭能同时高效阻断欧必亭能同时高效阻断5-HT3/4受体受体5-HT3受体阻断药治疗受体阻断药治疗PONV始于始于90年代初年代初目前有多种：目前有多种：托烷司琼（托烷司琼（TrpisetronTrpisetron）昂丹司琼（昂丹司琼（OndansetronOndansetron）格拉司琼（格拉司琼（GraniGranisetronset
12、ron）多拉司琼（多拉司琼（DolaDolasetronsetron） 5-HT35-HT3受体拮抗药受体拮抗药 是目前防治是目前防治PONVPONV的最佳的药物。的最佳的药物。 Ondansetron(Ondansetron(恩丹西酮恩丹西酮) )：选择性拮抗选择性拮抗5-HT5-HT3 3受体，具有受体，具有外周性、中枢性双重抗吐作用。常用量：外周性、中枢性双重抗吐作用。常用量：0.05-0.1mg/kg0.05-0.1mg/kg，提示提示4mg4mg是最佳剂量，是最佳剂量，iv iv或口服，手术结束时用效果最好。或口服，手术结束时用效果最好。副作用少，无嗜睡、烦燥和锥体外系症状。副作用少
13、，无嗜睡、烦燥和锥体外系症状。 Granisetron(Granisetron(格拉司琼格拉司琼) )：长效长效5-HT5-HT3 3受体拮抗剂，作用更受体拮抗剂，作用更强。常用量：强。常用量：40ug/kg40ug/kg，iv iv或口服。作用时间长达或口服。作用时间长达12-2412-24小小时，是术中、术后治疗时，是术中、术后治疗PONVPONV的较佳药物，仅有轻微的头的较佳药物，仅有轻微的头痛、等不良反应，与剂量无关。痛、等不良反应，与剂量无关。 昂丹司琼的应用昂丹司琼的应用100100例妇科手术例妇科手术PONVPONV发生率发生率对照组对照组 术前术前8mg 术毕术毕8mg 术前术
14、毕各术前术毕各4mg 56% 48% 16% 12%最佳剂量 4mg iv 术毕时预防治疗 1mg iv 足矣多拉司琼的应用多拉司琼的应用目前最新且价格低廉的目前最新且价格低廉的5-HT3受体拮抗药受体拮抗药 在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足 够得的证据够得的证据最佳剂量最佳剂量 12.5mg 预防和治疗预防和治疗与昂丹司琼比较：与昂丹司琼比较：作用无临床和统计学差异作用无临床和统计学差异给药时机不太重要给药时机不太重要 Anesth Analg 2000 l RamosetronRamosetron( (雷莫司琼雷莫司琼)
15、)：选择性选择性5-HT5-HT3 3受体拮抗剂，半衰受体拮抗剂，半衰期约为期约为5h5h。用法：用法： 0.3mg, 0.3mg, 术前或术中术前或术中iv iv。主要的不良反应主要的不良反应是头痛、头重等。是头痛、头重等。lTropistronTropistron( (托烷司琼托烷司琼) )：是目前唯一与是目前唯一与5-HT5-HT主环结构完全主环结构完全相同的新型长效相同的新型长效5-HT5-HT3 3受体拮抗剂，对受体拮抗剂，对5-HT5-HT3 3受体的亲和受体的亲和力最强，作用时间长达力最强，作用时间长达24h24h，治疗治疗PONVPONV疗效在某些领域疗效在某些领域优先于其他优
16、先于其他5-HT5-HT3 3受体拮抗剂。推荐量：儿童受体拮抗剂。推荐量：儿童0.1mg/kg0.1mg/kg，成人成人2mg2mg，麻醉前缓慢麻醉前缓慢iv iv 。不良反应主要有头痛、便秘等。不良反应主要有头痛、便秘等。 接受自控镇痛病人各时间段欧必亭的疗效接受自控镇痛病人各时间段欧必亭的疗效Allen D, Jorgensen C, Sims C.Br J Anaesth 1999 Oct;83(4):608-10欧必亭：术中0.1mg/kg 最大5mg* p0.05010203040500-2h2-6h6-12h12-18h18-24h安慰剂组欧必亭组*呕呕吐吐发发生生率率(%)麻醉苏
17、醒后时间麻醉苏醒后时间N29N27糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 代表药物：地塞米松，甲基化氢化可的松。代表药物：地塞米松，甲基化氢化可的松。 地塞米松用量：地塞米松用量：0.1mg/kg iv, 0.1mg/kg iv, 总量总量 25mg 25mg。 对吗啡术后镇痛患者术毕对吗啡术后镇痛患者术毕 iv iv地塞米松地塞米松8mg8mg，PONVPONV发生率降发生率降 至至1616，持续时间长达，持续时间长达242448h48h。 长期大量使用可出现皮质类固醇并发症，小量、持续时间长期大量使用可出现皮质类固醇并发症，小量、持续时间 短（短（24h24h）是安全的）是安全的联合用药联合用药
18、用量少用量少 效果优效果优 不良反应少不良反应少常用方案：常用方案： 小剂量小剂量ondansetron 50ondansetron 50 g/kgg/kg（近期疗效）（近期疗效） 地塞米松地塞米松0.15 mg/kg 0.15 mg/kg （远期疗效）（远期疗效）使使PONVPONV降至降至9 9 Granisetron 3mg （作用于（作用于5HT3受体）受体） 地塞米松地塞米松8mg（抑制（抑制5HT3受体兴奋性）受体兴奋性） PONV发生率是发生率是2 氟哌啶氟哌啶1.25 mg ondansetron 4mg 作用于不同位点，作用于不同位点，使使PONV降至降至2 联合用药能增加欧
19、必亭防治PONV的疗效Holt R , et al. Paediatr Anaesth 2000;10(2):181-8.0%10%20%30%40%50%60%术后24小时呕吐发生率术后24小时恶心发生率术后25天呕吐发生率单独应用欧必亭单独应用欧必亭欧必亭合并地塞米松欧必亭合并地塞米松N125*P80%80%，降低，降低PONVPONV发生率发生率50%50%。 3. 3. 静脉内充分水化：术中输入静脉内充分水化：术中输入20ml/kg20ml/kg液体的患者液体的患者PONVPONV发生率发生率 输入输入2ml/kg2ml/kg的患者。的患者。多种方法综合处理策略多种方法综合处理策略 P
20、ONV PONV的发生具有多因性，其预防和治疗也应采用多种方法的发生具有多因性，其预防和治疗也应采用多种方法综合处理。综合处理。 1. 1. 充分估计危险因素，对有充分估计危险因素，对有ponvponv的病人，避免使用全的病人，避免使用全 麻，尽量选择区域麻醉或仔细监测麻醉药具有重要意麻，尽量选择区域麻醉或仔细监测麻醉药具有重要意 义。义。 2. 2. 麻醉用药推荐使用静脉全麻药异丙酚，咪唑安定，少麻醉用药推荐使用静脉全麻药异丙酚，咪唑安定，少 用致吐药，避免使用笑气，少量使用肌松药。用致吐药，避免使用笑气，少量使用肌松药。 3. 3. 预防性使用镇吐药。预防性使用镇吐药。 经多种方法综合处理，有可能使经多种方法综合处理，有可能使PONVPONV发生率降至发生率降至 0%0%
