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1、 病理学教研室韩艳春（二）（二）一、肾盂肾炎一、肾盂肾炎（pyelonephritis）肾盂肾盂 肾间质肾间质 肾小管的炎症肾小管的炎症分急性和慢性分急性和慢性女性多见女性多见 男男: :女女=1:9-10=1:9-10临床临床 发热发热 腰部酸痛腰部酸痛 血尿血尿 脓尿脓尿 膀胱刺激症膀胱刺激症 晚期晚期 高血压高血压 肾功不全肾功不全 尿毒症尿毒症n n n n （一）急性肾盂肾炎n n （acute pyelonephritis）n n 肾盂、肾间质、肾小管化脓性炎症n n病因和发病机制：病因和发病机制：n n病因：病因：革兰氏阴性菌常见，革兰氏阴性菌常见，大肠杆菌占大肠杆菌占60-80
2、%60-80%n n感染途径：感染途径：n n1.1.血源性（下行性）感染：血源性（下行性）感染：n n 败血症或感染性心内膜炎败血症或感染性心内膜炎n n血血肾肾肾小球或肾小管周围肾小球或肾小管周围CapCap引起化脓性炎引起化脓性炎n n 多为金葡菌引起、双肾受累多为金葡菌引起、双肾受累n n2.2.上行性感染：上行性感染：主要感染途径主要感染途径n n 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）n n输尿管或周围淋巴管输尿管或周围淋巴管肾盂、肾盏和肾间质、肾小管肾盂、肾盏和肾间质、肾小管泌尿系统防御体系泌尿系统防御体系尿液清洗冲刷作用；膀胱粘膜产生局部抗体(分泌型IgA)膀
3、胱壁内的白细胞吞噬和杀菌作用输尿管斜行进入膀胱壁阻止尿液逆流上行性感染过程上行性感染过程1.1.细菌在后尿道内（或女性阴道口）生长细菌在后尿道内（或女性阴道口）生长3.3.细菌从膀胱进入输尿管和肾盂细菌从膀胱进入输尿管和肾盂4 4、肾内返流、肾内返流尿道粘膜损伤（如插导尿管等）；女性尿道短、缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平变化等易发病前列腺肥大、肿瘤或结石等使尿路梗阻时，膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖引起膀胱炎。主要原因是膀胱输尿管返流2.2.细菌在膀胱内感染细菌在膀胱内感染输尿管插入膀胱的部分变短输尿管插入膀胱的部分变短肾肾内内返返流流n n病理变化：G： 单侧或双侧单侧或双侧 肾脏体
4、积增大肾脏体积增大 充血充血表面表面 散在黄白色小脓肿；周围有紫红色充血带散在黄白色小脓肿；周围有紫红色充血带切面切面 髓质有黄色条纹向皮质内延伸，髓质有黄色条纹向皮质内延伸， 可融合形成脓肿可融合形成脓肿肾盂肾盂 黏膜充血水肿，有脓性渗出物或积脓黏膜充血水肿，有脓性渗出物或积脓LM：灶状灶状的间质性的间质性化脓性炎化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死或脓肿形成和肾小管坏死急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎white cell castn n上行感染：上行感染：首先累及肾盂首先累及肾盂肾小管及间质，形成肾小管及间质，形成 n n 大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般n n
5、很少受累。很少受累。n n血源感染：血源感染：首先累及肾小球或肾小管周围间质，首先累及肾小球或肾小管周围间质，n n 形成多发散在脓肿，以后蔓延至肾小管、形成多发散在脓肿，以后蔓延至肾小管、n n 肾盂。肾盂。n n 后期：后期：慢性炎细胞慢性炎细胞，间质纤维化、肾小管萎缩，间质纤维化、肾小管萎缩，n n 肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎。n n合并症：n n1. 1.坏死性乳头炎坏死性乳头炎（肾乳头坏死肾乳头坏死）n n2. 2.肾盂积脓肾盂积脓 ：高位尿路阻塞：高位尿路阻塞n n3. 3.肾周围脓肿：肾周围脓肿：肾内脓肿穿破肾包膜肾内脓肿穿破肾包膜见于糖尿病或严重尿路阻塞
6、病例G 肾锥体乳头侧2/3区域出现 灰白灰黄色坏死灶LM 凝固性坏死，周围大量中性粒细胞浸润n n临床病理联系：临床病理联系：n n急性感染症状：发热急性感染症状：发热急性感染症状：发热急性感染症状：发热 寒战寒战寒战寒战 白细胞增多白细胞增多白细胞增多白细胞增多n n泌尿系统症状：腰部酸痛泌尿系统症状：腰部酸痛泌尿系统症状：腰部酸痛泌尿系统症状：腰部酸痛 肾区叩痛肾区叩痛肾区叩痛肾区叩痛n n 脓尿脓尿脓尿脓尿 菌尿菌尿菌尿菌尿 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 管型尿管型尿管型尿管型尿 血尿血尿血尿血尿 n n膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛
7、尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛n n病变灶状分布病变灶状分布病变灶状分布病变灶状分布 肾小球较少受累肾小球较少受累肾小球较少受累肾小球较少受累 无高血压无高血压无高血压无高血压 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 预后：预后： 良好 症状典型 确诊短期内治愈 若尿路阻塞 伴糖尿病/免疫障碍 则病情重或转为慢性 肾乳头坏死可引起急性肾衰竭二二 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n n慢性间质性炎症，纤维化和疤痕形成慢性间质性炎症，纤维化和疤痕形成 发生机制：发生机制：慢性阻塞性肾盂肾炎 尿路阻塞使感染反复发作慢性返流性肾盂肾炎（返流性肾病）-更常见 先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的病人常反 复发生感染单侧
8、/双侧 双侧不对称缩小大的不规则疤疤痕痕“土土豆豆肾肾”皮髓质界限不清 肾乳头萎缩 肾盂 肾盏变形 肾盂黏膜粗糙n LM n n 病变分布不规则病变分布不规则 呈片状或灶状呈片状或灶状n n间质纤维化间质纤维化 淋巴淋巴/ /浆浆/ /巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润n n肾小管萎缩消失肾小管萎缩消失 部分扩张部分扩张 腔内充满均质红染的胶样管腔内充满均质红染的胶样管型型甲状腺滤泡样结构甲状腺滤泡样结构n n细小动脉玻璃样变和硬化细小动脉玻璃样变和硬化n n肾球囊周围纤维化肾球囊周围纤维化 肾小球纤维化和玻璃样变肾小球纤维化和玻璃样变n n其余残存肾小球代偿性肥大其余残存肾小球代偿性肥大n n急性发作
9、时急性发作时 大量中性粒细胞，小脓肿形成大量中性粒细胞，小脓肿形成甲状腺滤泡状结构甲状腺滤泡状结构慢性肾盂肾炎（慢性肾盂肾炎（Masson染色）染色）临床病理联系：临床病理联系：临床病理联系：临床病理联系：1 1）间间间间歇歇歇歇性性性性无无无无症症症症状状状状性性性性菌菌菌菌尿尿尿尿或或或或急急急急性性性性肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾炎炎炎炎症症症症状状状状的的的的间隔性发作间隔性发作间隔性发作间隔性发作2 2） 多尿、夜尿：肾小管严重受损多尿、夜尿：肾小管严重受损多尿、夜尿：肾小管严重受损多尿、夜尿：肾小管严重受损 尿浓缩功能下降而致尿浓缩功能下降而致尿浓缩功能下降而致尿浓缩功能下降而致3 3
10、）低钾、低钠和代谢性酸中毒）低钾、低钠和代谢性酸中毒）低钾、低钠和代谢性酸中毒）低钾、低钠和代谢性酸中毒4 4） 高血压：肾组织纤维化和小血管硬高血压：肾组织纤维化和小血管硬高血压：肾组织纤维化和小血管硬高血压：肾组织纤维化和小血管硬 化化化化肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血肾素分泌增加而致肾素分泌增加而致肾素分泌增加而致肾素分泌增加而致5 5）氮质血症、尿毒症：）氮质血症、尿毒症：）氮质血症、尿毒症：）氮质血症、尿毒症： 晚期肾组织严重破坏而致晚期肾组织严重破坏而致晚期肾组织严重破坏而致晚期肾组织严重破坏而致 结局：结局：结局：结局： 及时治疗及时治疗及时治疗及时治疗病情可控制病情可控制病情可控制病
11、情可控制 病情严重病情严重病情严重病情严重尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 高血压高血压高血压高血压心衰心衰心衰心衰死亡死亡死亡死亡 出现局灶性节段性肾小球硬化、出现局灶性节段性肾小球硬化、出现局灶性节段性肾小球硬化、出现局灶性节段性肾小球硬化、 伴严重蛋白尿，预后差。伴严重蛋白尿，预后差。伴严重蛋白尿，预后差。伴严重蛋白尿，预后差。 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤一一 肾细胞癌肾细胞癌(Renal cell carcinoma)-肾癌肾癌*最常见的肾脏恶性肿瘤（占最常见的肾脏恶性肿瘤（占80-85%)80-85%)；*发生于肾小管上皮细胞；发生于肾小管上皮细胞；*多发于多发于4040岁以后，男岁以
12、后，男: :女女=2=23:13:1n n病因发病机制n n相关因素：相关因素：n n化学性致癌物质化学性致癌物质n n烟草：烟草：吸烟者肾细胞癌发病率是非吸烟者的两倍吸烟者肾细胞癌发病率是非吸烟者的两倍n n肥胖肥胖 高血压高血压 石棉石棉 石油产物石油产物 重金属等重金属等n n遗传因素和基因改变遗传因素和基因改变1.Von Hippel-Lindau（VHL）综合征:常染色体显性遗传性病，病变为小脑和视网膜的血管母 C瘤。35%-60%VHL病人发生双侧多灶性肾透明细胞癌。2.遗传性（家族性）透明细胞癌：VHL及相关基因发生改变，仅肾脏病变。3.遗传性乳头状癌：为常染色体显性 遗传性疾病
13、，双侧的乳头状肾癌。 n n分类和病理变化：G：上下两极多见 上极尤为多见透明细胞癌：单侧 圆形 3-15cm 切面 肿瘤常有出血 坏死 软化和钙化 呈多彩状 灰白 淡黄 灰红 瘤周有假包膜乳头状癌： 多灶或双侧性 瘤体大出血囊性变瘤细胞体积大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质有丰富毛细胞血管和血窦1、普通型（透明细胞）肾癌：最常见、普通型（透明细胞）肾癌：最常见n n2. 2. 乳头状癌乳头状癌：n n肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列n n乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。乳头
14、中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。n n3.嫌色细胞癌：n n 占肾癌的占肾癌的5%5%n n 可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。细可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学显示多个染色体缺失和严重的亚二倍胞遗传学显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体体n n集合管癌n n未分类肾癌n n临床病理联系临床病理联系n n早期无症状早期无症状n n典型症状典型症状 腰部疼痛腰部疼痛 肾区包块肾区包块 血尿血尿 n n全身症状：发热全身症状：发热 乏力乏力 体重减轻体重减轻n n副肿瘤综合副肿瘤综合征：征：RBCRBC增多症增多
15、症增多症增多症 高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 CushingCushing综合症综合症综合症综合症 高血压高血压高血压高血压转移转移 早期血道转移，最常见于肺、骨预后 较差 5年生存率45% 若无转移达70% 侵犯肾静脉及肾周组织则为15-20%n n二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤（nephroblastomanephroblastoma）n n又称又称WilmsWilms瘤瘤n n 肿瘤起源于后肾胚基组织肿瘤起源于后肾胚基组织n n 为儿童肾脏最常见的恶性肿瘤为儿童肾脏最常见的恶性肿瘤n n 患儿多为患儿多为7 7岁以下儿童，偶见成人岁以下儿童，偶见成人n n病理变化n nG G：单个单个
16、单个单个 实性实性实性实性 体大体大体大体大 边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚 假包膜假包膜假包膜假包膜n n 10%10%为双侧和多灶为双侧和多灶为双侧和多灶为双侧和多灶n n切面切面切面切面 多彩状多彩状多彩状多彩状 n n 灰白灰白灰白灰白/ /灰红灰红灰红灰红 质软质软质软质软n n 有灶状出血有灶状出血有灶状出血有灶状出血 坏死坏死坏死坏死 囊性变，囊性变，囊性变，囊性变，n n 部分骨或软骨组织部分骨或软骨组织部分骨或软骨组织部分骨或软骨组织 间叶性间质幼稚肾小球幼稚肾小管胚芽组织LM：具有幼稚的肾小球或肾小管样结构具有幼稚的肾小球或肾小管样结构n n临床病理联系n n主要为腹部肿
17、块主要为腹部肿块 可达盆腔可达盆腔n n血尿血尿 腹痛腹痛 高血压高血压n n肿瘤侵犯肾周组织或肾周组织肿瘤侵犯肾周组织或肾周组织 n n 部分肺转移等部分肺转移等n n综合治疗综合治疗( (手术手术 放疗放疗 化疗化疗) )疗效较好疗效较好n n 无转移者长期生存率达无转移者长期生存率达90%90%n n 三 膀胱移行细胞癌n n泌尿系统最常见的恶性肿瘤泌尿系统最常见的恶性肿瘤n n50-7050-70岁岁 男男: :女女=2-3:1=2-3:1n n膀胱癌类型膀胱癌类型 移行细胞癌移行细胞癌 90% 90% 尿路上皮癌尿路上皮癌n n 鳞状细胞癌鳞状细胞癌n n 腺癌腺癌 n n病因和发病
18、机制：病因和发病机制：n n 与苯胺染料与苯胺染料 吸烟吸烟 病毒感染病毒感染 慢性膀胱炎等有关慢性膀胱炎等有关 细胞遗传学和分子改变具有异质性细胞遗传学和分子改变具有异质性 n n病理改变：病理改变：n n 好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近 输尿管开口处输尿管开口处n n肉眼：肉眼：n n 可单发或多发，大小不等可单发或多发，大小不等n n 分化高者常呈乳头状，有蒂；分化高者常呈乳头状，有蒂；n n 分化低者常扁平状，基底宽，无蒂分化低者常扁平状，基底宽，无蒂 浸润浸润n n 切面切面 灰白色灰白色 可有坏死等改变可有坏死等改变膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌级：
19、肿瘤呈乳头状，分化较好，层次增多， 核分裂少，无明显极性紊乱。级：瘤细胞呈乳头状，异型性和多型性明显，细胞层次增多，极性消失，癌细胞可侵及肌层。级：瘤细胞呈实性，分化差，失去移行上皮特征，极性紊乱，见瘤巨细胞，核分裂多，见病理性核分裂，肿瘤常浸至肌层及周围器官组织。n n移行细胞癌移行细胞癌移行细胞癌移行细胞癌 0 0级级级级移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤n n分化良好分化良好分化良好分化良好 生物学行为不佳生物学行为不佳生物学行为不佳生物学行为不佳n n手术后易复发手术后易复发手术后易复发手术后易复发 易转为乳头状癌，为低度恶性肿瘤易转为乳头状癌，为低度恶性
20、肿瘤易转为乳头状癌，为低度恶性肿瘤易转为乳头状癌，为低度恶性肿瘤 n n临床病理联系n n无痛性血尿无痛性血尿- -最常见最常见 n n膀胱刺激症状膀胱刺激症状 肾盂积水肾盂积水 肾盂肾炎肾盂肾炎 积脓积脓n n不论分化程度不论分化程度 手术后均易复发手术后均易复发 复发后分化差复发后分化差n n乳头状瘤和乳头状瘤和 级级 50%50%术后复发术后复发n n分化差者复发率分化差者复发率80-90%80-90%预后预后 与组织学分级和浸润深度密切相关与组织学分级和浸润深度密切相关乳头状瘤和乳头状瘤和级级10年生存率年生存率98% 级级10年生存率年生存率40%转移转移 淋巴道转移淋巴道转移 晚期血道转移晚期血道转移
