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1、预防压疮的护理规范及措施点击添加内容010203压疮预防压疮护理伤口护理目录/ contents一、压疮预防u（一）评估和观察要点。u1.评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。u2.评估患者压疮易患部位。u（二）操作要点。u1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。u2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。u3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁、干燥、无褶皱。u4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤， 肛周可涂皮肤保护剂。u5.高危人群的骨突出皮肤，可使用半透膜敷
2、料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。u6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。u7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。u（三）指导要点。u1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。u2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。u3.指导患者功能锻炼。u（四）注意事项。u1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。u2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。u3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。二、压疮护理u（一）评估和观察要点。u1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。u2.评估患者营
3、养及皮肤状况，有无大小便失禁。u3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。u4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。u（二）操作要点。u1.避免压疮局部受压。u2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。u3.压疮 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。u4.压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。u5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择
4、相应的护理方法。u6.根据患者情况加强营养。u（三）指导要点。u1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。u2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。u（四）注意事项。u1.压疮期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。u2.病情严重者，根据病情变换体位，保证护理安全。三、伤口护理u（一）评估和观察要点。u1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度。u2.了解伤口形成的原因及持续时间。u3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。u4.观察伤口部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。u（二）操作要点。u1.协助患者取舒适卧位，暴露换药部
5、位，保护患者隐私。u2.依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。u3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。u4.根据伤口类型选择合适的伤口敷料。u5.胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。u（三）指导要点。u1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。u2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。u（四）注意事项。u1.定期对伤口进行观察、测量和记录。u2.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。u3.伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。u4.如有多处伤口需要换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。u5.换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。
