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1、PICC PICC 在重症患者在重症患者中的应用及护理中的应用及护理ICU ICU 杨翠杨翠 为什么开展为什么开展PICC PICC ？为什么要开展为什么要开展PICCPICC首先首先INSINS（Infusion Nurses Infusion Nurses Society Society 美国静脉输液护美国静脉输液护理学会理学会 ) )指南指出指南指出 外周外周短中导管禁止使用发泡剂，短中导管禁止使用发泡剂，刺激性药物，胃肠外营养，刺激性药物，胃肠外营养，phph值低于值低于5 5高于高于9 9的补液，的补液，以及渗透压超过以及渗透压超过600 600 mosm/lmosm/l的补液。的补
2、液。其次其次PICCPICC以其明显优势在临床上已被广泛应用，为患以其明显优势在临床上已被广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道。者提供了一条无痛性输液通道。能够减少反复穿刺带来的痛苦，避免因外周输液能够减少反复穿刺带来的痛苦，避免因外周输液造成的药液外渗坏死带来的法律纠纷。造成的药液外渗坏死带来的法律纠纷。为什么要开展为什么要开展PICCPICCPICCPICC经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）由外周静脉（贵要静脉、肘正由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管中静脉、头静脉）穿刺插管导
3、管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输为患者提供中、长期的静脉输液治疗（液治疗（7 7天至天至1 1年）年）临床应用临床应用20+20+年年PICCPICC的优点的优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉保护外周静脉相对传统相对传统CVCCVC，减少穿刺危险性减少穿刺危险性非手术置管，可由护士操作非手术置管，可由护士操作长时间留置长时间留置安全方便，维护简便安全方便，维护简便利于提高患者生活质量利于提高患者生活质量PICCPICC的应用要求的应用要求肘部血管良好肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染穿刺部位无损伤或感染健侧手臂健侧手臂配合的病
4、人配合的病人严格无菌操作规程严格无菌操作规程专门培训的医护人员专门培训的医护人员外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、（如化疗、大剂量补钾、TPNTPN等）等）输液治疗超过一周以上者输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23 - 30 23 - 30 周的早产儿周的早产儿 ( ( 极低体重儿极低体重儿1.51.5kg)kg)需进行家庭静脉治疗者需进行家庭
5、静脉治疗者适应症适应症 已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者不能确认外周静脉的患者不能确认外周静脉的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者无法合作的患者严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征患者的体形不适合预置入的器材患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏确诊患
6、者或疑似对器材的材质过敏病人的顺应性差病人的顺应性差禁忌症禁忌症置管资质置管资质标准要求：标准要求：实施静脉治疗护理技术的医实施静脉治疗护理技术的医务人员应为注册护士、医师、务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识静脉治疗所必须的专业知识及技术培训。及技术培训。PICCPICC置管操作者应经过置管操作者应经过PICCPICC专业知识与技能培训、考核专业知识与技能培训、考核合格且有合格且有5 5年及以上临床工年及以上临床工作经验的操作者完成作经验的操作者完成应对患者和照顾者进行静脉应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相治疗、导管
7、使用及维护等相关知识的教育关知识的教育置管前置管前核对医嘱，签知情同意书，核对医嘱，签知情同意书，生化检查出凝血时间血常规等生化检查出凝血时间血常规等评估血管损伤程度，用药史，过敏史，病史评估血管损伤程度，用药史，过敏史，病史选择导管型号，类型，材质选择导管型号，类型，材质询问饮水量（询问饮水量（1000ml1000ml）以上保持血管充盈）以上保持血管充盈皮肤局部清洁，沐浴皮肤局部清洁，沐浴习惯体位及生活习惯习惯体位及生活习惯置管前准备置管前准备穿刺部位的选择穿刺部位的选择根据静脉显露的情况选择穿刺点，避开根据静脉显露的情况选择穿刺点，避开静脉瓣静脉瓣评估穿刺部位皮肤和血管条件评估穿刺部位皮肤
8、和血管条件选择血管的原则：首选贵选择血管的原则：首选贵要静脉、次选肘正中静脉、要静脉、次选肘正中静脉、最后选择头静脉最后选择头静脉如肘上穿刺时：首先贵要如肘上穿刺时：首先贵要静脉或者肱静脉、最后选静脉或者肱静脉、最后选择头静脉择头静脉两条肱静脉伴行两条肱静脉伴行动脉动脉穿刺点位置的考虑穿刺点位置的考虑6-76-7再往上不好再往上不好消毒消毒再往下不好再往下不好导管固定贴导管固定贴肘上穿刺肘上穿刺肘窝穿刺肘窝穿刺肘下穿刺肘下穿刺首选肘上首选肘上次选肘下二横指处次选肘下二横指处禁止选择正肘窝处禁止选择正肘窝处曾曾经穿经穿刺点刺点无菌原则无菌原则标准要求：标准要求：n全过程：从打开全过程：从打开PI
9、CCPICC穿刺穿刺包至贴上透明贴膜无菌操包至贴上透明贴膜无菌操作作n操作者：洗手、口罩、帽操作者：洗手、口罩、帽子、无菌隔离衣子、无菌隔离衣n面积：无缝隙，最大无菌面积：无缝隙，最大无菌屏障全覆盖屏障全覆盖n环境：独立操作室、消毒、环境：独立操作室、消毒、无走动、无走动、导管的选择导管的选择护士掌握导管的特点与功能，在满足治疗需求的基础护士掌握导管的特点与功能，在满足治疗需求的基础上尽量选择最细最短的导管。（上尽量选择最细最短的导管。（insins）导管品牌导管品牌 巴德巴德 美德美德 BDBD导管类型导管类型 有瓣膜有瓣膜 无瓣膜无瓣膜 单腔双腔单腔双腔 规格型号规格型号 5f 4f 3f
10、 1.9f5f 4f 3f 1.9f导管流速导管流速 Groshong Groshong 三向瓣膜三向瓣膜PICCPICC特点特点三向瓣膜式设计三向瓣膜式设计6060厘米全长显影厘米全长显影导管头端圆润封闭导管头端圆润封闭可修复的连接器可修复的连接器可冲洗的支撑导丝可冲洗的支撑导丝高级医用硅胶材质高级医用硅胶材质安装连接器安装连接器 连接器一次性使用连接器一次性使用导管一定推到金属柄底部，无导管一定推到金属柄底部，无皱褶皱褶沿直线锁死连接器沿直线锁死连接器注意事项注意事项什么是什么是PowerPICC PowerPICC 导管导管? ? 具备传统具备传统PICCPICC的特点之外：的特点之外：
11、高流速高流速 （重力静滴、高压）（重力静滴、高压）多通路输注多通路输注 耐受高压推注造影剂耐受高压推注造影剂中心静脉压监测中心静脉压监测 5ml/s5ml/s 更适合：更适合：肿瘤患者肿瘤患者化疗、营养支持化疗、营养支持危重病人危重病人 创伤、休克、急性脑血管意创伤、休克、急性脑血管意外、颅脑损伤外、颅脑损伤 反复输血或血制品，反复输液反复输血或血制品，反复输液 最高耐受最高耐受300psi300psi 最高流速最高流速5ml/s 5ml/s 末端开口式设计末端开口式设计 紫色标识色，延长紫色标识色，延长管拇指夹标识清晰管拇指夹标识清晰 拇指夹式设计拇指夹式设计 7cm7cm倒锥形设计倒锥形设
12、计 聚氨酯材质聚氨酯材质 单腔单腔/ /双腔双腔/ /三腔三腔 PICC PICC 与与 CVC CVC 的比较的比较PICCPICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (2%) (26%) (26%)短期留置短期留置急重症、大手术，短急重症、大手术，短期留置期留置主要有肘部静脉主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择 头静脉头静脉头静脉头静脉 肘正中静脉肘正中静脉肘正中静脉肘正中静脉 贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉PICCPICC静脉选择静脉选择90%90%的的PICCPICC放置
13、于此。放置于此。直、粗，静脉瓣较少。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。上腔静脉。PICCPICC静脉选择静脉选择-贵要静脉贵要静脉PICCPICC静脉选择静脉选择-肘正中静脉肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达
14、上腔静脉。无名静脉，达上腔静脉。PICCPICC静脉选择静脉选择-头静脉头静脉前粗后细，且高低起伏。在前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/ /颈静颈静脉。脉。静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量头静脉头静脉 6 6mmmm 40 ml/min 40 ml/min贵要静脉贵要静脉 8 8mm
15、mm 95 ml/min 95 ml/min 腋静脉腋静脉 16 16mmmm 333 ml/min 333 ml/min锁骨下静脉锁骨下静脉 19 19mmmm 800 ml/min 800 ml/min无名静脉无名静脉 19 19mmmm 800 ml/min 800 ml/min上腔静脉上腔静脉 20-30 20-30mmmm 2000-2500 ml/min 2000-2500 ml/min病人体位病人体位 / / 导管长度导管长度病人臂与身体成病人臂与身体成9090度角度角测量自测量自穿刺点穿刺点至至右胸锁关节右胸锁关节， 然后向下至然后向下至第三肋间第三肋间成人测量肘横纹上成人测量
16、肘横纹上10cm10cm臂围臂围儿童测量肘横纹上儿童测量肘横纹上6cm6cm臂围臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致完全一致PICC-PICC-体表定位体表定位导管导管尖尖端位置端位置X X光片定位光片定位导管在上腔静脉中导管在上腔静脉中下三分之一底部，下三分之一底部，上腔静脉与右心房上腔静脉与右心房的交汇外（右心耳）的交汇外（右心耳），前胸第三肋间隙。，前胸第三肋间隙。导管位置没有达到导管位置没有达到预定位置时预定位置时, ,禁止从禁止从导管中输注任何药导管中输注任何药物。物。PICCPICC头端定头端定位区间位区间PICCPICC拍
17、拍X X光片光片显影显影确认导管尖端位置：确认导管尖端位置： 导管导管尖尖端到达端到达上腔静脉下上腔静脉下1/31/3上肢贴在体侧时，导管尖端上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平间隙水平上肢外展上肢外展9090度时：导管应位度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。水平。PICCPICC拍拍X X光片光片显影显影导管异位导管异位PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护日日常常维维护护冲洗导管冲洗导管更换贴膜更换贴膜更换肝素帽更换肝素帽拔管拔管并发症的处理并发症的处理PICCPICC导管维护的目的导管维护的目的感感 染染使
18、用时间使用时间控制控制保障保障A A Assess Assess 导管机能的评估导管机能的评估C CClean Clean 正确的冲管正确的冲管L-Lock L-Lock 正确的封管正确的封管A-C-LA-C-L导管维护三步曲导管维护三步曲维维护护时时刻刻3 3、输注完大分子后（如、输注完大分子后（如 TPNTPN、脂肪乳、血液等）、脂肪乳、血液等）4 4、前一组速度快、前一组速度快+ +后一组速度慢的中间后一组速度慢的中间 5 5、另有特别溶剂的药物、另有特别溶剂的药物 6 6、抽血后和导管中有血液（未凝固）、抽血后和导管中有血液（未凝固） 7 7、经无针接头输采血或输注大分子后可能还需要、
19、经无针接头输采血或输注大分子后可能还需要立即更换无针接头（有无死腔或残留腔）立即更换无针接头（有无死腔或残留腔）治疗过程中治疗过程中导管维护导管维护1 1、当天治疗前后、当天治疗前后2 2、小于、小于3Fr3Fr管腔使用大分子药物管腔使用大分子药物4h4h时时治疗期维护程序治疗期维护程序输液前：输液前：输输液液前前，酒酒精精有有摩摩擦擦力力消消毒毒接接头头二二、三三遍遍, ,用用10ml10ml生生理理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。盐水冲管，确认导管通畅后再输液。输液后：输液后：1 1、输输液液完完后后，预预冲冲20ml20ml生生理理盐盐水水如如同同发发电电报报式式以以连连续续脉脉冲冲方方
20、式式注注入入生生理理盐盐水水，当当剩剩余余最最后后2ml2ml盐盐水水时时，边边直直推推注射器的活塞边分离注射器。注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管正压封管）（即脉冲冲管正压封管）2 2、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头。、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头。治疗间歇期治疗间歇期导管维护导管维护PICCPICC换药时间：换药时间：1 1、穿刺小时后，如穿刺点有血渍，更换贴膜消毒、穿刺小时后，如穿刺点有血渍，更换贴膜消毒穿刺点穿刺点2 2、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、肝素帽或无针、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、肝素帽或无针接头、贴膜一并更换接头、贴膜一并更换注意：第八天细菌繁殖速度加快注
21、意：第八天细菌繁殖速度加快3 3、平时贴膜松动、肝素帽或无针接头有破损或有血渍、平时贴膜松动、肝素帽或无针接头有破损或有血渍时，应立刻更换时，应立刻更换维维护护时时刻刻必须使用规格必须使用规格10ml10ml及以上及以上的注射器冲管。的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、输血、血制品、脂肪乳、 TPN TPN 、卡汶、万汶、卡汶、万汶、706706代血浆等代血浆等后或连续输液后或连续输液1212小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml20ml生理盐水（儿科病人用生理盐水（儿科病人用6ml6ml生理盐水）生理盐水）正压正压脉冲冲管。脉冲冲管。PICCPI
22、CC术后护理术后护理- -冲管冲管注射器压力注射器压力 ( (psi)psi)1 1mlml150-180 150-180 3ml3ml1201205ml5ml909010ml10ml6060选择选择1010mlml以上注射器以上注射器绝不应用力推注任何药液绝不应用力推注任何药液冲封管方法：脉冲冲管冲封管方法：脉冲冲管+ +正压封管正压封管输注大分输注大分子、高粘子、高粘稠药品后稠药品后前一组前一组药滴速药滴速快快当天治疗结束或七天维护时当天治疗结束或七天维护时禁止用禁止用静滴或静滴或推注的推注的方式冲方式冲管管一定要一定要用脉冲用脉冲冲管冲管+ +正压封正压封管后管后再接其再接其它一般它一般
23、的液体的液体后一组后一组药滴速药滴速慢慢防防止止药药物物沉沉积积而而堵堵塞塞导导管管当天治疗前后或七天换药当天治疗前后或七天换药小于小于3Fr3Fr的导的导管使用大分子管使用大分子药药30ml/h,12h30ml/h,12h时时再接着输再接着输注大分子注大分子药物药物抽血或导管中有血液抽血或导管中有血液冲管的要点冲管的要点脉冲冲管脉冲冲管（脉冲与直冲比较）（脉冲与直冲比较）三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲脉冲：产产生正、负生正、负压形成涡压形成涡流，可有流，可有力地将粘力地将粘在导管壁在导管壁上的内容上的内容物冲洗干物冲洗干净净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推直推：水水注只能在注只能在导管中心导管中心流动，无
24、流动，无法冲洗导法冲洗导管壁，容管壁，容易造成导易造成导管腔狭窄管腔狭窄而堵塞导而堵塞导管；培养管；培养基基正压封管正压封管三向瓣膜阀三向瓣膜阀正压封管：脉正压封管：脉冲会产生负压，冲会产生负压，会使血液返流会使血液返流进导管，若干进导管，若干个脉冲后必需个脉冲后必需在剩余在剩余1-2ml1-2ml时时边直推注射器边直推注射器活塞边拔注射活塞边拔注射器（撤离注射器（撤离注射器时注射器的器时注射器的乳头是出水状乳头是出水状态），态），防止导管壁防止导管壁狭窄狭窄而堵塞导管而堵塞导管脉冲脉冲冲管冲管+防止导管前防止导管前端血液返流端血液返流而堵塞导管而堵塞导管正压正压封管封管双腔或三腔开口导管的冲
25、、封管双腔或三腔开口导管的冲、封管无论是否使用了所有的管腔，无论是否使用了所有的管腔，注射完毕后需对所有的管腔注射完毕后需对所有的管腔进行冲管封管，因为在使用进行冲管封管，因为在使用其中一管腔时会引起管腔间其中一管腔时会引起管腔间纵膈受挤压，挤出其他腔的纵膈受挤压，挤出其他腔的盐水盐水, ,完毕后纵膈复位，压力完毕后纵膈复位，压力减小会出现管腔头端腔内空减小会出现管腔头端腔内空虚导致导管头端返血。虚导致导管头端返血。冲封管方法：用冲封管方法：用1010毫升生理毫升生理盐水分别对两个或三个无针盐水分别对两个或三个无针接头排气，接上两或三个导接头排气，接上两或三个导管，打开手指夹，同时一起管，打开
26、手指夹，同时一起对每个腔脉冲冲管，边推盐对每个腔脉冲冲管，边推盐水时边同时一起关闭每个腔水时边同时一起关闭每个腔拇指夹拇指夹PICCPICC术后护理封管术后护理封管 封管步骤：封管步骤：静脉留置针静脉留置针 SASSASSASHSASHPICCPICC SASHSASHS S：指生理盐水指生理盐水 A A：指给药指给药 H H：指稀释肝素液指稀释肝素液 封管方法：封管方法： 使用使用20ml20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液1010mlml正正压封管（当剩余压封管（当剩余0.50.51ml1ml左右时边推注注射器边撤注射左右时边推注注射器边撤注射器）。器）
27、。肝素浓度配置肝素浓度配置: :儿童儿童:10:10单位单位/ /mlml成人：成人：10-10-100100单位单位/ /mlmlPICCPICC术后护理换药术后护理换药 换药时间：换药时间： 置管后置管后2424小时小时 以后每周更换以后每周更换1-21-2次次 发现贴膜被污染（或可疑污染）发现贴膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷边、松动、如敷料有卷边、松动、 潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换 消毒范围：消毒范围：10x10cm10x10cm或大于无菌透明敷料或大于无菌透明敷料 建立最大无菌屏障建立最大无菌屏障 消毒方法：消毒方法：顺时针顺时针逆时
28、针逆时针顺时针顺时针 记录：记录：置管时间、更换敷料时间、植入深度或外余长度、置管时间、更换敷料时间、植入深度或外余长度、 臂围、穿刺处情况等臂围、穿刺处情况等有用的技巧：有用的技巧： 更换敷料更换敷料体外保留体外保留2cm2cm，从，从0 0刻度计算，便于固定刻度计算，便于固定- -上臂置管可采用上臂置管可采用U U、C C、L L型固定可有效型固定可有效防止导管移动防止导管移动使用思乐扣固定，有效降低导管滑脱去使用思乐扣固定，有效降低导管滑脱去除可用除可用NSNS或酒精浸润或酒精浸润采用点状涂胶贴膜，减少残留胶采用点状涂胶贴膜，减少残留胶不可使用酒精接触导管不可使用酒精接触导管 INS I
29、NS指南推荐指南推荐无菌敷料应用于所有的血管通路装置无菌敷料应用于所有的血管通路装置透明的半透膜敷料（透明的半透膜敷料（TSMTSM）应该每）应该每5-75-7天更换天更换1 1次次，纱布敷，纱布敷料应该至少料应该至少每每2 2天更换天更换1 1次次。透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该至少透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该至少每每2 2天更换天更换1 1次次。每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。处有无触痛。更换敷料操作流程更换敷料操作流程酒精棉棒清洁消毒皮肤酒精棉棒清洁消毒皮肤, ,擦拭血迹擦拭血迹
30、/ /污污渍渍/ /胶布痕迹胶布痕迹打开无菌换药包打开无菌换药包撕除旧敷料后撕除旧敷料后, , 快快速手消毒剂洗手速手消毒剂洗手更换敷料操作流程更换敷料操作流程碘伏棉棒消毒皮肤碘伏棉棒消毒皮肤2 2遍以上遍以上, ,直径直径15cm15cm以上以上, ,待干待干更换敷料操作流程更换敷料操作流程快速手消毒剂洗手快速手消毒剂洗手戴无菌手套戴无菌手套更换敷料更换敷料, ,无菌免缝胶带固定导无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处管固定翼或接头处更换敷料操作流程更换敷料操作流程 更换敷料操作流程更换敷料操作流程 消毒肝素帽消毒肝素帽快速手消毒剂洗快速手消毒剂洗手手小方纱包裹肝素帽小方纱包裹肝素帽思乐扣固定思
31、乐扣固定PICCPICC置管图片置管图片肘窝下肘窝下肘窝上肘窝上PICCPICC术后护理术后护理测量并记录上臂周长测量并记录上臂周长注意：这一测量应在手臂外展注意：这一测量应在手臂外展9090度，位于臂度，位于臂和肘之间（通常在肘上和肘之间（通常在肘上4 4横指）的部位进行。横指）的部位进行。如果周长增加如果周长增加2 2厘米或以上，这是发生血栓的厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。早期表现，医生应特别注意。观察穿刺点情况观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生预防并发症的发生拔管拔管拔管的标准拔管的标准治疗完成
32、治疗完成感染或炎症感染或炎症 导管移位导管移位上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症怀疑或确认怀疑或确认crbsicrbsi患者主诉有任何的与导管相关的不适或疼痛则患者主诉有任何的与导管相关的不适或疼痛则必须对患者及导管进行评估必须对患者及导管进行评估拔管方法拔管方法病人取仰卧位或者垂头仰卧位，手臂与心脏平行或低于病人取仰卧位或者垂头仰卧位，手臂与心脏平行或低于心脏位置心脏位置上肢与躯干呈上肢与躯干呈9090度角度角移去贴膜移去贴膜 消毒待干穿刺点消毒待干穿刺点同时备好贴膜，止血垫或无菌纱布和红霉素软膏备用同时备好贴膜，止血垫或无菌纱布和红霉素软膏备用捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次捏住导管尾部
33、，沿直线向外拉，每次5-105-10厘米厘米正常状态拔管无阻力正常状态拔管无阻力按压穿刺点，密闭穿刺点按压穿刺点，密闭穿刺点2424小时小时正确的护理，可使导管正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间保留至治疗所需的时间。PICCPICC并发症并发症静脉炎静脉炎导管堵塞导管堵塞相关性血流感染相关性血流感染CRBCICRBCI导管断裂导管断裂血栓形成血栓形成导管移位导管移位空气栓塞空气栓塞心律失常心律失常拔管困难拔管困难原因分析：原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端位置是否准确；术中手套上滑石粉刺激；导管尖端位置是否准确；术中手套上滑石粉进
34、入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎；导管在进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎；导管在体外部分是否固定牢固体外部分是否固定牢固观察护理：观察护理：局部有无红肿、温度升高、局部有无红肿、温度升高、 疼痛、静脉索疼痛、静脉索处理：处理： 1 1休息休息 2 2抬高患肢抬高患肢 3 3局部局部50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷+ +喜疗妥软膏喜疗妥软膏 PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护-静脉炎静脉炎原因分析：原因分析： 血栓性堵塞：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：非血栓性堵塞
35、：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关. . 术肢持重物，术肢持重物，咳嗽、便秘时静脉压力增大，血液返流至导管造成咳嗽、便秘时静脉压力增大，血液返流至导管造成导管堵管导管堵管观察护理：观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6 6小时小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护-导管堵塞导管堵塞原因分析：原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染穿刺操作未严格执行无菌原则
36、，局部污染局部出血未及时清理或清理不当局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底留置期间维护导管时消毒不彻底非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时或洗澡后未能天气炎热或其他原因导致出汗较多时或洗澡后未能及时更换敷贴及时更换敷贴健康宣教不到位，患者缺乏有关导管维护的知识健康宣教不到位，患者缺乏有关导管维护的知识患者自身免疫力低下患者自身免疫力低下PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护相关性感染相关性感染常规观察穿刺点周围皮肤改变情况常规观察穿刺点周围皮肤改变情况观察指标：观察
37、指标： 0 0度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤没有任何变化； 度：输入口处皮肤红肿，直径度：输入口处皮肤红肿，直径1cm1cm1cm； 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物护理：护理：预防为主，加强换药，严密观察，抽血培养预防为主，加强换药，严密观察，抽血培养做细菌培养和药敏，必要时拔除导管，选用适当的做细菌培养和药敏，必要时拔除导管，选用适当的抗生素抗生素PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护-相关性感染相关性感染PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护-相关性感染相关性感染原因分析：原因分析：可能与产品质量、维护和使用不当有关可能
38、与产品质量、维护和使用不当有关处理：处理：发生断裂后立即让患者患侧手臂制动，如断裂发生断裂后立即让患者患侧手臂制动，如断裂部分在体外，立即固定、剪裁，重新更换连接器。如部分在体外，立即固定、剪裁，重新更换连接器。如断裂部分在体内，止血带固定，并立即通知介入科医断裂部分在体内，止血带固定，并立即通知介入科医生通过介入技术将导管取出。生通过介入技术将导管取出。安抚患者安抚患者PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护导管断裂导管断裂原因分析：原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；
39、导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察护理：观察穿刺侧肢体有无肿胀（前臂）、疼观察穿刺侧肢体有无肿胀（前臂）、疼痛，需行彩超检查痛，需行彩超检查溶栓治疗：溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定拔管视情况而定PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护血栓形成血栓形成PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护导管移位导管移位 X X X X片最佳位置：片最佳位置：片最佳位置：片最佳位置： 前肋前肋前肋前肋3-43-43-43-4肋，如导管插入过
40、深，导管顶肋，如导管插入过深，导管顶肋，如导管插入过深，导管顶肋，如导管插入过深，导管顶端刺激上腔静脉丛，导致患者心口不适，应立即将导管端刺激上腔静脉丛，导致患者心口不适，应立即将导管端刺激上腔静脉丛，导致患者心口不适，应立即将导管端刺激上腔静脉丛，导致患者心口不适，应立即将导管退出退出退出退出5cm5cm5cm5cm左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认导管位置后，才可使用导管导管位置后，才可使用导管导管位置后，才可使用导管导管位置后，才可使用导管 置管后必须在置管后必须
41、在置管后必须在置管后必须在X X X X线定位，如发现导管异位可在线定位，如发现导管异位可在线定位，如发现导管异位可在线定位，如发现导管异位可在X X X X线透视线透视线透视线透视下调整，且注意无菌操作下调整，且注意无菌操作下调整，且注意无菌操作下调整，且注意无菌操作原因分析原因分析： 固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出湿。粘度降低，致导管脱出观察护理：观察护理： 妥善固定，防意外拔出，及时更换，妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内严禁将脱出部分送回血管内
42、PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护导管脱出导管脱出原因分析：原因分析： 穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等足，穿刺术肢活动剧烈等观察护理：观察护理：局部延时按压、正确按压方局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动固定、避免过度活动PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护穿刺点出血穿刺点出血临床表现：临床表现： 患者对敷料或消毒
43、液过敏，表现为穿刺点患者对敷料或消毒液过敏，表现为穿刺点周围皮肤过敏样改变，局部皮肤变红，瘙周围皮肤过敏样改变，局部皮肤变红，瘙痒，严重者出现水泡甚至破溃痒，严重者出现水泡甚至破溃护理措施：护理措施： 常规消毒后再用无菌盐水擦拭皮肤，使用常规消毒后再用无菌盐水擦拭皮肤，使用无菌纱布覆盖缠绕固定，无菌纱布覆盖缠绕固定，1 1次天换药次天换药PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护皮肤过敏皮肤过敏原因分析：原因分析：导管插入，位置高于心脏导管插入，位置高于心脏 输液连接处脱落输液连接处脱落护理：护理：导管插入时位置应低于心脏导管插入时位置应低于心脏检查输液连接处是否紧密连接检查输液连接处是否紧
44、密连接更换连接处装置或拔管时，应嘱患者屏住呼吸更换连接处装置或拔管时，应嘱患者屏住呼吸左侧卧位，让空气集中在右心室左侧卧位，让空气集中在右心室 PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护空气栓塞空气栓塞 原因分析：原因分析：与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致 处理方法：处理方法：术前测量术前测量ECGECG获得基础心律，做到有效预防获得基础心律，做到有效预防置管后必需经置管后必需经X-X-线定位，导管末端需置于上腔静脉，线定位，导管末端需置于上腔静脉，勿进入右心房勿进入右心房如果发生心律不齐，退回导管如果发生心律不齐，退回导管2 23cm3c
45、m ，修正长度，修正长度PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护心率失常心率失常 原因分析原因分析：导管置入时间太长，与静脉壁粘合导管置入时间太长，与静脉壁粘合药物对静脉的刺激致血栓性静脉炎药物对静脉的刺激致血栓性静脉炎感染、静脉蜂窝组织炎引起肿胀导致拔管阻力感染、静脉蜂窝组织炎引起肿胀导致拔管阻力患者的强烈情绪变化，导致静脉痉挛患者的强烈情绪变化，导致静脉痉挛处理方法：处理方法：导管与血管方向相反，拔管时应注意用力要均匀，不可强导管与血管方向相反，拔管时应注意用力要均匀，不可强行拔行拔确认在靠近导管出口处及静脉走行范围内没有压力，可稍确认在靠近导管出口处及静脉走行范围内没有压力，可稍加用
46、力拔管加用力拔管如果拔管失败，可对静脉部分进行热盐水（可使静脉松弛，如果拔管失败，可对静脉部分进行热盐水（可使静脉松弛，增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）热敷增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）热敷20-3020-30分钟后，再尝试拔管分钟后，再尝试拔管PICCPICC导管的日常维护导管的日常维护拔管困难拔管困难问题：问题：1.什么是管什么是管?2.什么是脉冲式冲管什么是脉冲式冲管?3.为什么禁止使用小于为什么禁止使用小于ml的注射器的注射器?4.穿刺时首选静脉是哪根穿刺时首选静脉是哪根?5.最常见的并发症是什么？最常见的并发症是什么？让我们守住重症病人生命的最后防线！让我们守住重症病人生命的最后防线！让悲剧不要再发生！让悲剧不要再发生！谢谢谢谢
