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1、围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛主要内容主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论术后疼痛机制：经典理论现代进展现代进展不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛5手术后疼痛 手术后疼痛（手术后疼痛（ Postsurgical pain） ： 为急性伤害性疼痛（可持续为急性伤害性疼痛（可持续7 7天）天）成人手术后疼痛处理专家共识(2008)J 循环系统：血压，心率 J 消化系统：肠麻痹，腹胀 J 代谢变化：高血糖 J 凝血系统：高凝状态 J 呼吸系统：肺活量减少J 出院时
2、间：延长1.Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2.Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. J减少肺部感染、泌尿系统感染J减少深静脉栓塞J减少神经根与周围组织粘连J减少肌肉萎缩，增强关节活动J增强四肢肌力J减少术后住院日控制不当的后果控制得当的好处手术后疼痛手术后疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下充分术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续续3 3个月以上个月以上的疼痛）。神经病理性痛是的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型术后
3、慢性疼痛的主要类型。 成人手术后疼痛处理专家共识(2008)术后躁动危害严重，不容小觑术后躁动危害严重，不容小觑与术后疼痛一样，术后躁动不容小觑，可引起许多并发症，与术后疼痛一样，术后躁动不容小觑，可引起许多并发症，若处理不当，甚至可危及病人生命若处理不当，甚至可危及病人生命 危害危害危害危害包括病人的自身及包括病人的自身及对他人的伤害，如对他人的伤害，如挫伤、骨折、角膜挫伤、骨折、角膜擦伤以及扭伤等擦伤以及扭伤等1.意外伤害意外伤害交感神经系统活动交感神经系统活动较高较高(如心动过速、如心动过速、高血压等高血压等)，从而可，从而可增加循环系统并发增加循环系统并发症和内出血的机率症和内出血的机
4、率2.交感神经系统交感神经系统过于兴奋过于兴奋危及缝合线、整形固危及缝合线、整形固定、血管移植、引流定、血管移植、引流管、气管导管及各种管、气管导管及各种血管内导管，造成伤血管内导管，造成伤口裂开、出血、窒息口裂开、出血、窒息等意外或手术失败等意外或手术失败3.挣扎引起诸多挣扎引起诸多并发症并发症使麻醉医师或恢复使麻醉医师或恢复室医护人员以及其室医护人员以及其他病人不安，耗费他病人不安，耗费麻醉医师或恢复室麻醉医师或恢复室医护人员的精力和医护人员的精力和体力体力4.危及医务人员危及医务人员及其他病人及其他病人刘仁玉刘仁玉,等等.国外医学国外医学麻醉学与复苏分册麻醉学与复苏分册.1995;16(
5、1):35-37.术后躁动备受关注术后躁动备受关注以以“躁动躁动(agitation)”为为检索词，分别在万方和检索词，分别在万方和PubMed上检索到上检索到4291篇篇和和10795篇相关文献，大篇相关文献，大量国内外研究人员在进行量国内外研究人员在进行这方面科研这方面科研全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚全麻患者发生术后躁全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清动的机制仍不完全清楚，楚，根据研究观察分根据研究观察分析，各种有害刺激是析，各种有害刺激是诱发和加重躁动的最诱发和加重躁动的最常见原因常见原因。王冰舒王冰舒,等等.上海医学上海医学.2010;
6、6(33):594-596.超过五分之一的全麻手术患者发生术后超过五分之一的全麻手术患者发生术后躁动躁动2000例全麻患者的研究结果表明：术后躁动发生率为例全麻患者的研究结果表明：术后躁动发生率为21.3%，口腔手术和耳鼻喉手术术后躁动发生率高，分，口腔手术和耳鼻喉手术术后躁动发生率高，分别高达别高达60%和和55.4%。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.术后躁动的因素术后躁动的因素DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.男 女口腔、ENT 其他TIVA 吸入多
7、培沙明催醒多见镇痛不足留置气管、导尿管疼痛为导致术后躁动的重要原因疼痛为导致术后躁动的重要原因发生躁动患者比例发生躁动患者比例(%)*占发生疼痛的患者占发生疼痛的患者(n=268)比例比例DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*不良刺激不良刺激不良刺激不良刺激如何避免如何避免如何避免如何避免预防术后躁动的发生预防术后躁动的发生避免不良刺激等诱发因素避免不良刺激等诱发因素导尿管导尿管导尿管导尿管、排空膀胱、排空膀胱、排空膀胱、排空膀胱胃管胃管胃管胃管选择适当时机拔除选择适当时机拔除选择适当时机拔除选择适当时机拔除各种导管？各种导管
8、？各种导管？各种导管？选择合适麻醉药和镇痛药选择合适麻醉药和镇痛药选择合适麻醉药和镇痛药选择合适麻醉药和镇痛药尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留胃膨胀胃膨胀胃膨胀胃膨胀气管导管和导尿管等各种导管刺激气管导管和导尿管等各种导管刺激恶心呕吐、眩晕恶心呕吐、眩晕选择合适剂量麻醉药选择合适剂量麻醉药选择合适剂量麻醉药选择合适剂量麻醉药麻醉药麻醉药(如吗啡如吗啡)等引起的严重瘙痒等引起的严重瘙痒充分镇痛充分镇痛充分镇痛充分镇痛疼痛刺激疼痛刺激维持合适的麻醉深度维持合适的麻醉深度维持合适的麻醉深度维持合适的麻醉深度麻醉深度不够麻醉深度不够充分镇痛可降低术后躁动的发生风险充分镇痛可降低术后躁动的发生风险2010510
9、#术后充分镇痛术后充分镇痛(是是/否否)0.4(0.1-0.4)，p0.001*疼痛疼痛(是是/否否)8.2(4.5-16.9)，p=0.006全麻患者发生术后躁动的调整后比值比全麻患者发生术后躁动的调整后比值比OR(95%CI)DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.*疼痛指疼痛指NRS4(拔除气管导管后拔除气管导管后)；#术后充分镇痛指手术结束时区域镇痛或持续镇痛术后充分镇痛指手术结束时区域镇痛或持续镇痛(PCA泵镇痛泵镇痛)注：注：OR(比值比比值比)：指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比
10、值。：指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是反映疾病与暴露之间关联强度的指标是反映疾病与暴露之间关联强度的指标。OR1，表示该因素是保护因素；，表示该因素是保护因素；OR=1，表示该因素对疾病，表示该因素对疾病的发生不起作用；的发生不起作用；OR1，表示该因素是危险因素，表示该因素是危险因素0.5158.20.4围手术期应做到充分镇痛围手术期应做到充分镇痛研究表明：疼痛是发生术后躁动的主要原因之一，术后充分镇痛患者研究表明：疼痛是发生术后躁动的主要原因之一，术后充分镇痛患者发生躁动比率较低。所以，研究人员强烈推荐早在进行手术前，就应发生躁动比率较低。所以
11、，研究人员强烈推荐早在进行手术前，就应预估并预防性治疗术后疼痛，较大的手术应进行充分的术后镇痛。预估并预防性治疗术后疼痛，较大的手术应进行充分的术后镇痛。DaihuaYu,etal.CanJAnesth/JCanAnesth.2010;57:843-848.80.2%80.2%发生躁动的患者与发生躁动的患者与疼痛疼痛有关有关所以所以为减少术后躁动发生，我们应做到的为减少术后躁动发生，我们应做到的充分镇痛充分镇痛主要内容主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论术后疼痛
12、机制：经典理论现代进展现代进展不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛5术后急性疼痛的传导途径术后急性疼痛的传导途径外周神外周神经元元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛有害刺激在疼痛受体被转换成神受体被转换成神经冲动经冲动2.传导传导神经冲动被传导神经冲动被传导至中枢神经系统至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛感觉到疼痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GeorgeS
13、horten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,36疼痛的现代进展疼痛的现代进展伤害性感受器致敏伤害性感受器致敏转导转导术后疼痛是典型的伤害性感受，是由术后疼痛是典型的伤害性感受，是由组织损伤及创伤后炎症反应组织损伤及创伤后炎症反应所致所致GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,37,139炎症炎症炎症炎症损伤损伤肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤内脏内脏伤害性感受器伤害性
14、感受器致敏作用致敏作用外周神经外周神经脊髓背角脊髓背角神经形成神经形成疼痛的疼痛的外周起源外周起源组织损伤或长时间暴露于无害刺激组织损伤或长时间暴露于无害刺激都可以引起伤害性感受器兴奋。炎都可以引起伤害性感受器兴奋。炎症可使伤害性感受器致敏，降低其症可使伤害性感受器致敏，降低其放电阈值。放电阈值。外周敏化外周敏化外周致敏外周致敏炎症炎症组织损伤组织损伤交感神经传入交感神经传入细胞因子、神经递质以及离子通道细胞因子、神经递质以及离子通道特异性伤害性感受特异性伤害性感受神经元神经元*广动力域广动力域神经元神经元*GeorgeShorten,etal.Postoperativepainmanagem
15、ent:anevidence-basedguidetopractice,2009,38*特异性伤害性感受神经元：仅对某种特异类型的伤害性刺激有反应，其感受范围小，并发现其主要位于特异性伤害性感受神经元：仅对某种特异类型的伤害性刺激有反应，其感受范围小，并发现其主要位于层层*广动力域神经元：是非特异性伤害性感受器，其对广泛刺激有反应，从轻微的触觉到伤害性刺激，它们的感受范围较广，见于各个层面，但在广动力域神经元：是非特异性伤害性感受器，其对广泛刺激有反应，从轻微的触觉到伤害性刺激，它们的感受范围较广，见于各个层面，但在层尤为集中层尤为集中中枢敏化中枢敏化GeorgeShorten,etal.Po
16、stoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice,2009,40中枢致敏中枢致敏伤害性感受器刺激伤害性感受器刺激NMDA受体激活受体激活脊髓背角放电频率增加（脊髓背角放电频率增加（windup）Glu,葡萄糖葡萄糖P物质物质谷氨酸谷氨酸痛觉过敏痛觉过敏异常痛觉异常痛觉NMDA受体：受体：N-甲基甲基-D-门冬氨酸受体门冬氨酸受体对伤害性感受器的反复对伤害性感受器的反复刺激可引起背角神经元刺激可引起背角神经元放电频率逐渐增加，称放电频率逐渐增加，称为为“windup”Ca+痛觉敏化加剧术后疼痛痛觉敏化加剧术后疼痛Gottschal
17、kA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13 手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤刺激强度刺激强度异常痛觉异常痛觉allodynia刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度正常疼痛反应正常疼痛反应痛觉敏化痛觉敏化painsensitization0.99.21068420痛觉超敏痛觉超敏hyperalgesia疼痛强度疼痛强度痛觉超敏：对伤害性痛觉超敏：对伤害性刺激的敏感性增强刺激的敏感性增强异常
18、痛觉：非疼痛性异常痛觉：非疼痛性刺激诱发的疼痛感受刺激诱发的疼痛感受主要内容主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论术后疼痛机制：经典理论现代进展现代进展不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛5围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围术期镇痛围术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（预防性镇痛（
19、Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia） 采采用用持持续续的的、多多模模式式的的、阻阻止止痛痛敏敏感感状状态态形形成成的的预预防防性性镇镇痛痛，以以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药
20、非甾体类抗炎药 ( (NSAIDsNSAIDs) )，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化围术期镇痛新模式、新理念围术期镇痛新模式、新理念 最新出版的最新出版的疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学及最新发表的及最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议均指出围手术期镇痛原则为：均指出围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量 和不良反应和不良反
21、应提高对药物的耐受性提高对药物的耐受性加快起效时间加快起效时间延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给伤害性刺激发生前给予镇痛治疗予镇痛治疗治疗方案、剂量、途治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化径及用药时间个体化最终目标是应用最小最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇的剂量达到最佳的镇痛效果痛效果多模式镇痛多模式镇痛及早开始镇痛及早开始镇痛个体化镇痛个体化镇痛1.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:2642.邱贵兴等邱贵兴等,中华骨科杂志中华骨科杂志2008(1):78-81预防性镇痛预防性镇痛术后切皮前术中术后术前术中Kissin I
22、. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采从强调治疗时间的术前镇痛转
23、移到采用用持续的、多模式的镇痛持续的、多模式的镇痛。通过阻止。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。疼痛的发生。 超前镇痛超前镇痛 （Preemptive analgesia）预防性镇痛预防性镇痛（Preventive Analgesia）多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物
24、的剂量减每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应或协同，从而达到最大的效应/副作用比副作用比。包括：包括：镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDsNSAIDs；阿片类与；阿片类与局麻药联合用于局麻药联合用于PCEAPCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干
25、阻滞）+ +全身性镇痛药（全身性镇痛药（NSAIDsNSAIDs或曲马多或阿片类）或曲马多或阿片类） 在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。中度中度疼痛强度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或 曲马多强阿片类药物重度重度如果考虑手术如果考虑手术术前用药术前用药 立即手术立即手术 延期手术延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheum
26、atol(2006)25(Suppl 1):S22-S29手术前疼痛控制手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID紧邻术后阶段紧邻术后阶段（术后（术后48h48h内）内）“逐步下降逐步下降”，多模式途径，多模式途径（自术后第（自术后第3 3天）天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线 ：对乙酰氨基酚+ NSAID、COX-2抑制剂+ 短效PRN阿片类合并药+ 曲马多+ PRN口服吗啡作为救援疗法中度中度疼痛强度疼痛强度重度重度手术后疼痛控制手术后疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumato
27、l(2006)25(Suppl 1):S22-S29运动运动/ /炎性疼痛炎性疼痛疼痛强度疼痛强度中度中度重度重度 NSAID/COX-2 NSAID/COX-2抑制剂抑制剂 +/-+/-短效弱阿片类短效弱阿片类/ /曲马多曲马多 +/-+/-强阿片类强阿片类康复期疼痛控制康复期疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29主要内容主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论术后疼痛机制：经典
28、理论现代进展现代进展不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛5作用缓解作用缓解生理学机制生理学机制可能的措施可能的措施刺激刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 )外周敏化COX-2抑制剂 局部麻醉药传导 次级感觉传入局麻药的使用神经阻滞或毁损 调节阿片受体 阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦虑药情绪反应 阿片类药Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463
29、.药物镇痛靶点多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)联合使用作用机制联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛不同的镇痛药物或镇痛方法方法，由于每种药物的剂量减小，副作用，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应到最大的效应/ /副作用比副作用比通过联合应用能减弱通过联合应用能减弱CNSCNS疼痛信号的疼痛信号的阿片类阿片类药药和和区域阻滞区域阻滞，和主要作用于外周以抑制，和主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎非类固
30、醇类抗炎药药( (NSAIDsNSAIDs) )而实现而实现多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念联合应用联合应用不同作用机制不同作用机制的镇痛药物或的镇痛药物或/和和多种镇痛方法多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的作用于疼痛病理生理机制的不同时相不同时相和和不同靶位不同靶位达到完美镇痛达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。 外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX2抑制剂抑制COX过量表
31、达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用选择性COX2抑制剂抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞外周神经阻滞多模式镇痛方法多模式镇痛方法镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚、阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚、NSAIDsNSAIDs联合联合阿片类与局麻药联合用于阿片类与局麻药联合用于PCEAPCEA对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、氯对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区
32、域阻滞或神经干局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）阻滞）+ +全身性镇痛药（全身性镇痛药（NSAIDsNSAIDs或曲马多或或曲马多或阿片类）阿片类）镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g1.52.0 g，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%40%20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDsNSAIDs联合联合两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/21/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与NSAIDsNSAIDs
33、联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDsNSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%20%50%，尤其是可能，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2COX-2抑制剂抑制剂( (如帕瑞昔布如帕瑞昔布) )术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联阿片类与局麻药联合用于合用于PCEAPCEA( (阿片受体激动阿片受体激动- -拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮
34、抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDsNSAIDs、对乙酰、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于氨基酚、曲马多等合用于PCIAPCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)PCEA)氯胺酮、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润( (区域阻滞或区域阻滞或神经干阻滞神经干阻滞) )与全身性镇痛药与全身性镇痛药( (NSAIDsNSAIDs或或曲马多或阿片类曲马多或阿片类) )的联合应用
35、。病人镇痛的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。药物的不良反应发生率低。多模式术后镇痛的阶梯治疗多模式术后镇痛的阶梯治疗 第一步第一步包括连续给予一种非阿片类镇痛药包括连续给予一种非阿片类镇痛药(扑热息痛、扑热息痛、NSAIDs或或COX一一2选择性抑制剂选择性抑制剂)和小型外科手术时切口和小型外科手术时切口局麻药浸润局麻药浸润第二步第二步包括对中度术后疼痛的外科手术，按需加入阿片类包括对中度术后疼痛的外科手术，按需加入阿片类镇痛药镇痛药第三步第三步包括对于涉及更广泛的外科手术病人，施行创伤程包括对于涉及更广泛的外科手术
36、病人，施行创伤程度大的操作的病人或可能术后需大剂量阿片类药的病人联度大的操作的病人或可能术后需大剂量阿片类药的病人联合主要的外周神经阻滞、神经丛阻滞和强效阿片类镇痛药合主要的外周神经阻滞、神经丛阻滞和强效阿片类镇痛药主要内容主要内容手术后疼痛与全麻手术后躁动手术后疼痛与全麻手术后躁动12围术期镇痛新理念、新模式围术期镇痛新理念、新模式3围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛4术后疼痛机制：经典理论术后疼痛机制：经典理论现代进展现代进展不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛5手术名称(1)(1)腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术(2)(2)静脉曲张静脉曲张(3)(3)腹腔镜手术腹腔镜手术(4)(4)股骨颈手术
37、股骨颈手术(5)(5)脊柱拆内固定脊柱拆内固定多模式镇痛方案多模式镇痛方案（1 1）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润（2 2）NSAIDsNSAIDs（排除禁忌症）（排除禁忌症）或或NSAIDsNSAIDs与（与（1 1）的联合）的联合（3 3）区域阻滞加弱阿片类药）区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉小剂量强阿片类药物静脉注射注射轻度疼痛轻度疼痛中度疼中度疼痛痛手术名称手术名称(1)(1)髋关节置换术髋关节置换术(2)(2)子宫切除术子宫切除术(3)(3)颌面外科手术颌面外科手术多模式镇痛方案多模式镇痛方案多模式镇痛方案多模式镇痛方案（1 1）
38、局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润（2 2）NSAIDsNSAIDs（1 1）的联合）的联合（3 3）外周神经阻滞（单次）外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马或持续注射）配合曲马多或阿片类药物多或阿片类药物PCIAPCIA（4 4）硬膜外局麻药复合阿）硬膜外局麻药复合阿片片类类类类PCEAPCEAPCEAPCEA重度疼痛重度疼痛手术名称手术名称(1)(1)开胸术（包括胸腔镜）开胸术（包括胸腔镜）(2)(2)上腹部手术上腹部手术(3)(3)大血管（主动脉）手术大血管（主动脉）手术(4)(4)膝关节置换术膝关节置换术(5)(5)截骨矫形内固定术截骨矫形内固定术(6(6）踝腕关节及以下部位手）踝腕关节及以下部位手术术多模式镇痛方案多模式镇痛方案（1 1）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润（2 2）NSAIDsNSAIDs与（与（1 1）联合）联合（3 3）硬膜外局麻药复合阿片类）硬膜外局麻药复合阿片类PCEAPCEA（4 4 4 4）外周神经阻滞或神经丛阻）外周神经阻滞或神经丛阻）外周神经阻滞或神经丛阻）外周神经阻滞或神经丛阻滞配合强阿片类药物芬太尼或滞配合强阿片类药物芬太尼或滞配合强阿片类药物芬太尼或滞配合强阿片类药物芬太尼或舒芬太尼舒芬太尼PCIAtext1text1Related Documentstext3text3text2text2谢谢聆听！
