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1、【教学目标】了解：颅脑的解剖生理 颅脑损伤的概况理解：颅脑火器伤致伤机理 颅脑火器伤的病理生理改变掌握：颅脑火器伤伤情特点、临床表现及诊断 颅脑火器伤分级救治原则 颅脑火器伤清创术【教学目标】重点重点：颅脑火器伤伤情特点、临床表现及诊断 颅脑火器伤分级救治原则 颅脑火器伤清创术难点难点：颅脑火器伤损伤机制及病理生理改变一 概况 一战一战 二战二战 79年对越还击战年对越还击战 发生率发生率 15%-20% 7%-13% 9.1% 死亡率死亡率 29% 14% 伤情特点：伤势严重、伤情复杂（涉及多学科）伤情特点：伤势严重、伤情复杂（涉及多学科）二 分类 投射物种类 枪伤或枪弹伤 弹片伤 根据投射
2、物穿透组织 头皮伤：损伤头皮软组织，颅骨完整。 颅脑非穿透伤：头皮伤，颅骨骨折，但硬膜完整。 盲管伤 颅脑穿透伤：硬膜破裂，伤及脑组织 贯通伤 切线伤 反跳伤三 创伤弹道特点投射物损伤机制 直接撕裂性损伤 水动力和加速粒子作用 瞬时空腔作用 冲击波的作用损伤程度的取决因素 投射物的致伤力 组织器官的解剖生理和生物学特性 不同速度的子弹对脑组织的损伤作用四 病理改变 原发伤道区：火器直接破坏区域 脑挫裂伤区：由“空腔效应”造成的脑组织点状出血和水肿。 脑震荡区：肉眼或一般光镜下无明显病理改变的暂时性功能障碍。五 临床特点 意识障碍 发生率和严重程度与投射物的种类和能量大小有关。 生命体征变化 枪
3、弹伤后的生命体征变化较弹片更为明显。 局限性脑损伤症状 依受伤的部位而异。 颅内压增高 早期-颅内血肿和脑水肿；晚期-继发颅内感染、脑脓肿或脑脊液循环受阻。局灶症状局灶症状 不同部位不同部位不同症状不同症状 （定位诊断的依据）（定位诊断的依据）大坪神外大坪神外六 诊断-依据 受伤史 症状、体征 伤口情况 辅助检查：X线平片、头颅CT诊断-伤情判断 GCS评分 睁眼反应 计分计分 语言反应 计分计分 运动反应 计分计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩嘱运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应
4、 1 刺痛肢体过伸 2 无反应 1 轻型 13-15分，伤后昏迷在30 分钟以内。 中型 9-12分，伤后昏迷在30 分钟至6小时。 重型 3-8分，伤后昏迷在6小时 以上，或在伤后24小时内 意识恶化再次昏迷6小时 以上者。 救治-主要措施保持呼吸道通畅严防昏迷伤员窒息及早控制大出血消除颅内血肿和做好颅脑清创减压术防治脑水肿、颅内压增高和颅内感染注意保护脑功能并加速其恢复救治-分期处理原则 早期处理（伤后72小时内） 在全身情况许可下，进行一次彻底的清创，越早越好。在使用有效的抗生素情况下，如果创伤局部污染和感染不太明显，伤员全身情况较好，在伤后4872小时内进行的彻底清创，创口仍可考虑一期
5、缝合 救治-分期处理原则 延期处理（伤后3-6天） 创口未经处理或处理不彻底，如果创口无明显感染，可进行清创或再清创；如果伤口已感染，则在全身性应用抗生素的情况下，适当扩大创口以利引流，待感染局限或创口愈合后再行晚期处理。救治-分期处理原则 晚期处理（伤后7天以上） 伤后7天以上到达的伤口，创口感染多比较严重，应加强抗感染和全身支持疗法，不再进行脑清创术。但对引流不畅者可将创口骨洞扩大，以利引流，待感染局限后再适时行脑清创术。救治-火线急救 转移伤员 包扎伤口 保持呼吸道通畅 迅速后送 使用抗生素、肌注TAT救治-后送 后送原则 必须根据伤情和战况而定，有时受战争情况所限，暂时不能后送，可以根
6、据当时条件尽量给予必要的处理，稳定病情，待机后送。救治-紧急救治 抗休克 气管切开 注意病情 剃头、检查 抗生素 降颅压 对颅脑穿透伤者尽快后送至专科医院救治-早期治疗 神经系统全身检查 检查伤员、分类 头皮伤处理 开颅清除血肿 处理合并伤 病情允许者后送至医院行专科处理 有条件者做彻底清创手术救治-专科治疗同类伤员先到先处理 穿透伤 脑室穿透伤意识恶化或脑疝 活动性出血手手术术顺顺序序救治-清创术 目的目的 清除颅内血肿及碎化脑组清除颅内血肿及碎化脑组织，取出手术区和伤道内容易取出的骨片织，取出手术区和伤道内容易取出的骨片和金属碎片等异物；对于脑组织深部手术和金属碎片等异物；对于脑组织深部手
7、术难以达到的骨片和金属片不做勉强摘除，难以达到的骨片和金属片不做勉强摘除，仅对入口和出口进行彻底清创。仅对入口和出口进行彻底清创。 救治-清创术 原则原则清创术应尽早进行清创术应尽早进行 快速后送快速后送 尽可能一次性清创尽可能一次性清创 量情取除异物量情取除异物 缝合或修补硬脑膜缝合或修补硬脑膜 救治-清创术方法方法 头皮缺损的清创及处理切线伤清创术贯通伤清创术颅脑反跳伤清创术火器伤颅内血肿分型清创术术后处理 定期观察意识、瞳孔、生命体征变化定期观察意识、瞳孔、生命体征变化 注意有无颅内继发性出血、脑脊液漏等注意有无颅内继发性出血、脑脊液漏等 加强抗脑水肿、抗感染、抗休克的治疗加强抗脑水肿、抗感染、抗休克的治疗 保持呼吸道畅通，吸氧保持呼吸道畅通，吸氧 躁动伤员应查明原因躁动伤员应查明原因 癫痫、高热的处理癫痫、高热的处理 防治并发症防治并发症 褥疮褥疮 肺部、泌尿系感染，应激性溃疡肺部、泌尿系感染，应激性溃疡消化道出血消化道出血 影响预后的因素 伤后伤后GCSGCS 瞳孔变化瞳孔变化 CTCT表现表现 颅内压颅内压 低血压低血压 其它因素其它因素 年龄年龄 射击距离射击距离 凝血功能异常凝血功能异常
