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1、全膀胱切除尿流改道的护理全膀胱切除尿流改道的护理十堰市太和医院：陈颖十堰市太和医院：陈颖概述膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。病因 膀胱癌的病因至今尚未完全明确，比较公认的膀膀胱癌的病因至今尚未完全明确，比较公认的膀胱癌常见病因有：胱癌常见病因有：l长期接触芳香族类物质的工种长期接触芳香族类物质的工种l吸烟吸烟l体内色氨酸代谢的异常体内色氨酸代谢的异常l膀胱异物膀胱异物l其它：药物、寄生虫病等其它：药物、寄生虫病等临床表现血尿血尿膀胱刺激症状膀胱刺激症状排尿困难排尿困难上尿路阻塞症状上尿路阻塞症状全身症状全身
2、症状转移灶症状转移灶症状手术治疗外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。官等情况综合分析确定。 手术方法经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术( (TURBtTURBt) )：主要适应于肿瘤主要适应于肿瘤组织细胞分化好或比较好组织细胞分化好或比较好(G1(G1、G2)G2)的表浅性肿瘤的表浅性肿瘤(Ta(Ta、T1T1、T2)T2)。手术方法开放性手术膀胱肿瘤局
3、部切除及电灼术膀胱肿瘤局部切除及电灼术：适用于肿瘤仅浸润粘适用于肿瘤仅浸润粘膜或粘膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳膜或粘膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤。头状瘤。部分膀胱切除术：部分膀胱切除术：适用丁范围较局限的浸润性乳头适用丁范围较局限的浸润性乳头状瘤，位于远离膀胱三角区及膀胱颈部区域的肿瘤。状瘤，位于远离膀胱三角区及膀胱颈部区域的肿瘤。手术方法开放性手术膀胱全切除术：膀胱全切除术：适应证：适用于适应证：适用于肿瘤范围较大，若做部肿瘤范围较大，若做部分切除会使膀胱容量过小；分切除会使膀胱容量过小；分散的多发性肿瘤，不宜做分散的多发性肿瘤，不宜做局部切除者；局部切除者；较大的
4、或位于膀胱三角区附近的浸润性肿较大的或位于膀胱三角区附近的浸润性肿瘤而边界不清者；瘤而边界不清者；应用局部切除治疗后，肿瘤复发迅速应用局部切除治疗后，肿瘤复发迅速者。者。经耻骨全膀胱后尿道切除术：经耻骨全膀胱后尿道切除术：适应证：适应于膀胱多发癌适应证：适应于膀胱多发癌病变，尤其是累及膀胱颈部或尿道内口者。病变，尤其是累及膀胱颈部或尿道内口者。根治性膀胱切除术：根治性膀胱切除术：适应证：该手术系在膀胱全切除术的适应证：该手术系在膀胱全切除术的同时，行盆腔淋巴结清除术。适用于膀胱癌合并同时，行盆腔淋巴结清除术。适用于膀胱癌合并( (或可疑或可疑有有) )淋巴结转移者。淋巴结转移者。 手术方法尿流
5、改道常用改道手术有：常用改道手术有：输尿管皮肤造口术；输尿管皮肤造口术；乙状乙状结肠造口术；结肠造口术；直肠膀胱术；直肠膀胱术；回肠膀胱手术回肠膀胱手术病例资料病例资料患者，女，62岁肉眼血尿、尿痛伴下腹部烧灼痛20余天。患者20余天前前无明显诱因出现肉眼血尿，色淡红，伴有血凝块，未见条形血凝块，伴排尿疼痛，夜尿2-3次/晚。伴下腹部及双腰部烧灼痛。无尿频、尿急，无畏寒、发热，无胸闷、心慌，无乏力、消瘦，无恶心、呕吐等不适。2010年3月9后入院行膀胱镜检查提示：膀胱内可见多个菜花样肿物，基地无法窥视，取活检送病检提示膀胱高级别尿路上皮癌。泌尿系CT提示膀胱肿瘤多发。膀胱外壁尚光滑，周围间隙清
6、晰，子宫及直肠无明显异常，盆腔内未见明确肿大淋巴结。血常规、血生化、凝血功能、胸透及心电图均无明显异常。尿常规示：隐血3，蛋白1+。 InternetAdvertisingInternetAdvertising病例资料病例资料既往：有磺胺过敏史，表现为皮肤搔痒。2003年因膀胱癌于我院行膀胱部分切除术，后行4次TURBT术。于2010-03-23在静-吸复合全身麻醉下行膀胱全切加尿流改道术。术后留置盆腔引流管、耻骨后引流管、左右输尿管支架管和导尿管各一根，术后血生化提示：低蛋白血症。纠正低蛋白血症及营养支持对症治疗，每日以碳酸氢钠膀胱冲洗。术后第三天拔除盆腔、耻骨后引流管，第九天拔除单J管、尿
7、管后排尿可，尿液呈淡黄色，患者应用腰侧尿袋未见明显不适，予以出院。护理措施术前护理心理护理肠道准备综合护理和评估护理措施术后护理一般护理饮食指导引流管的护理回肠造口的护理并发症的观察与护理心理护理健康指导术前护理心理护理膀胱癌病人由于对癌症有恐惧心理 ,加之反复血尿 ,担心手术失败 ,担心丧失生活和工作能力 ,给病人心理造成很大压力 ,表现为紧张、 恐惧、 焦虑、 抑郁、 绝望。为了减轻病人的心理压力 ,使病人积极配合治疗 ,护士应多与病人沟通 ,给予病人情感的支持 ,同时指导家属关心病人 ,使病人感到家庭的温暖。良好的家庭氛围、 细致的关怀 ,能减轻病人的心理压力和对癌症的恐惧心理 ,使病人
8、保持良好的心态应对手术。术前护理-肠道准备因患者均需要用肠道代膀胱，所以严格的术前肠道准备是手术成功的保障，告诉病人术前肠道准备的内容和方法，术前一周前进高蛋白少渣饮食，术前 3日进流食，同时口服甲硝唑0.2g，每日3次，链霉素0.5g,每日3次。术前 2 日起口服缓泻剂，术前晚、术晨清洁灌肠。以抑制肠道细菌活动及减少肠道内的污物。术前护理综合护理通过各项检查 ,全面了解患者全身的情况 ,及时评估患者的心、肝、 肺、 肾等重要脏器功能和营养状况 ,进行全身综合调理 ,增加其对手术的耐受力。以保证手术的安全性。术后护理一般护理了解术中情况：病人会病房后护士及时与麻醉师和手术医生交接病人，了解术中
9、病人情况，手术是否顺利，从而对术后的观察和护理做到心中有数。病情观察：因手术时间长，创伤大，术后要密切观察病人生命体征及血氧饱和度的变化。观察病人腹部情况，有无腹痛、腹胀并做好护理记录。体位：术后患者处于被动体位，不能活动，加之止血药物的应用，易致下肢静脉血栓的形成。可行被动按摩下肢，鼓励病人进行下肢的屈曲、伸腿运动，协助翻身更换体位，缓解长时间体位受限造成的疲劳不适，防止下肢静脉血栓形成。术后护理饮食指导术后七天患者肠道通气之后后可指导病人进食由流质半流质软食过渡。由于病人禁食时间长，进食时护士应加强监督指导，少量多餐，防止病人进食过多、过饱或进食不易消化饮食而发生意外。术后护理引流管的护理
10、妥善固定，标识清楚：术后留置1根盆腔、腹腔引流管、左右输尿管支架管和导尿管 ,各引流管要妥善固定 ,切勿拔动以防引流管脱落,在患者变换体位或躁动不安时更应妥善固定,避免扭曲、受压、滑脱、阻塞 ,各管用标签标识清楚 ,以便观察和准确计量。术后护理引流管的护理保持引流通畅：引流袋应低于盆腔平面以下，以利于引流及防止逆行感染。如引流不畅或血块阻塞管道 ,应及时检查并挤压引流管 ,同时调整引流管的深度 ,直至通畅为止。每天用 5%碳酸氢钠 125 ml和生理盐水 500 ml从导尿管低压冲洗贮尿囊各 3次 ,减少贮尿囊对 H+和 Cr等废物重吸收 ,防止贮尿囊分泌的肠黏液阻塞导尿管。用生理盐水 20
11、ml从左右输尿管支架管低压冲洗各 2次 ,防止输尿管支架管阻塞。术后护理引流管的护理预防感染：注意保持引流管清洁 ,定期更换引流袋。鼓励患者每日多饮水 ,带管活动时 ,引流管的位置应低于腹壁平面 ,以防尿液逆流感染。 每天用新洁尔灭棉球消毒尿道口一次，清除尿道口分泌物 ,防止逆行感染。患者如出现发热、 尿液混浊及尿中出现浮游物时 ,应联合使用抗生素预防感染。术后护理引流管的护理密切观察引流液的颜色、性质、量：准确分开记录各引流管的量。正常情况下 ,每日引流管引出尿液1500ml 左右 ,尿液逐渐由不易凝血的血性尿液变为清亮的淡黄色尿液。盆腔引流管的引流液为鲜红色 ,4874h可无液体流出 ,如
12、引流管内颜色持续多日为鲜红或暗红色 ,性质粘稠 ,流量多且易凝血 ,则疑为活动性出血 ,如引流液混浊 ,有浮游物 ,呈乳白色 ,则提示有感染。术后护理回肠造口的护理肠造口护理包括肠末端和周围皮肤护理。肠末端观察护理：肠黏膜再生能力强 ,分泌物多 ,只要避免擦伤 ,一般无明显改变。正常肠黏膜是鲜红色 ,布满毛细血管 ,若呈淡红色或紫黑色 ,可用消毒针头刺造口肠管基底部 ,如无新鲜血渗出 ,应立即报告医师及时处理;当肠黏膜为淡红色发亮时则说明黏膜水肿。初期造口黏膜发生水肿多为局部淋巴回流障碍所致 ,可用 50%硫酸镁溶液或甘油湿敷。正常回肠膀胱造口术后护理回肠造口的护理周围皮肤护理：造口周围皮肤损
13、伤主要是由于尿液外渗刺激皮肤;造口袋摩擦和黏胶刺激所致。术后应保持造口清洁 ,选择生理盐水作为造口清洗液。一旦切口敷料被渗液污染时及时更换敷料 ,如有尿液外渗周围皮肤引起皮肤发红 ,应涂红霉素软膏或金霉素软膏或氧化锌软膏 ,及时更换造口袋。如为造口袋摩擦和黏胶刺激所致皮炎 ,应选择对皮肤无刺激、 适合个人的造口产品和皮肤保护膜。术后护理并发症的观察护理预防代谢性并发症： 肠代膀胱术后 ,由于尿道内电解质吸收 ,肠段丧失 ,可发生代谢性并发症 。因此除术中选肠时注意按规定选择、 严格控制肠管的长度外 ,我们还要嘱患者多喝水 ,尽量多排尿 ,排尿间隔时间尽量短 ,贮尿不宜过多 ,以减少肠粘膜吸收。
14、定期抽血检杳电解质及肾功能。急性肠梗阻新膀胱瘘：肠粘液堵塞尿管，引流不畅导致新膀胱过度膨胀，或缝合过多，增加了尿漏的机会。肠瘘术后护理心理护理 术后病人首次见到腹壁上自己的尿液时 ,会有害怕、 失落、 无奈甚至是厌恶自己的心理变化 ,情绪常不稳定。为帮助病人渡过这一困难时期 ,克服心理障碍。 一方面要细心和耐心 ,深入了解病人的心理状态 ,安慰、 支持和鼓励病人。 另一方面要联合家属一起做好病人的心理护理;同时鼓励病人尽早动手学习改道术的护理方法 ,促进其心理康复 ,提高其重返社会的信心。健康指导腰侧尿袋的指导：耐心细致地向患者及家属宣教 ,使患者正确地认识尿流改道的目的和意义 ,指导患者使用
15、腰侧尿袋。使用腰侧尿袋,受尿器的边缘应平整 ,以使其与皮肤紧密贴附 ,防止瘘端周围皮肤发生皮肤炎。饮食应多食纤维质蔬菜 ,以利排便。鼓励患者多饮水 ,每日饮水10001500ml 左右 ,以减少感染 ,保持排尿畅通。洗澡时可摘下受尿器 ,也可带腰侧尿袋沐浴。训练患者定时开启腰侧尿袋排尿 ,使其逐步接受并掌握腰侧尿袋的使用方法 ,以恢复患者的正常生活、 工作及社交。健康指导定期造口扩张：由于尿液长期刺激造成慢性炎症可导致造口狭窄 ,造成回肠膀胱内尿液淤滞 ,导致尿路感染及肾功能损害。因此 ,需定期进行造口扩张 ,可用小手指戴无菌手套插入造口 ,每次扩张 23 min,注意在扩张中不可过度用力 ,防止造口感染及损伤回肠乳头。健康指导定期门诊随访：嘱病人每 36个月做一次 B超及尿常规检查 ,可及时了解有无肾积水、 尿路感染、 尿路结石等情况 ,如有发热、 肾区疼痛等不适症状应及时就诊。健康指导日常生活健康教育：衣着：穿着宽松柔软的衣服 ,避免过紧衣物或腰带对造口的压迫。工作：在身体状况恢复的情况下 ,可重返工作岗位 ,但要避免重体力劳动 ,以免形成造口旁疝或造口脱垂等。运动：平时可适当参加体育锻炼,但避免剧烈运动以及身体接触紧密的体育项目。密封圈、尿套袋密封圈、尿套袋( (夜间配用夜间配用) )、储尿袋、储尿袋( (白天配用白天配用) )、引流管、引流管
