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1、肝硬化、上消化道出血肝硬化、上消化道出血（科室（科室姓名姓名 ） 疾病查房疾病查房2021/3/111疾病查房教案疾病查房教案查房题目查房题目肝硬化、上消化道出血肝硬化、上消化道出血主查老师主查老师XXX查房对象查房对象XXX查房方式查房方式床边+座谈职职 称称XXX查房时间查房时间XXX查房地点查房地点XXX2021/3/112查房目标查房目标巩固肝硬化、上消化道出血疾病相关知识。巩固肝硬化、上消化道出血疾病相关知识。掌握本病例的专科护理。掌握本病例的专科护理。了了解解肝肝硬硬化化、食食道道胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的治治疗疗及及护理新进展。护理新进展。联联系系个个案案以以问
2、问题题为为导导向向，应应用用护护理理程程序序解解决决该该患患者者实际护理问题。实际护理问题。2021/3/113重点分析内容重点分析内容案例阳性症状、体征案例阳性症状、体征术后可能发生的并发症术后可能发生的并发症现阶段存在或潜在的主要护理问题现阶段存在或潜在的主要护理问题下阶段需解决的护理着重点下阶段需解决的护理着重点2021/3/114肝硬化、上消化道出血 汇报病史汇报病史 2021/3/115病例资料病例资料( (一一) )患者患者, ,吴双田吴双田, ,男性男性,73,73岁岁, ,住院号住院号415482,415482,退休退休, ,已婚已婚, ,家住临海。因解黑便半天，量约家住临海。
3、因解黑便半天，量约300g,300g,伴上腹部饱伴上腹部饱胀、头晕、乏力，血常规：胀、头晕、乏力，血常规：WBC 2.210WBC 2.2109 9/L/L、RBC RBC 3.0103.0101212/L/L、PLT 2910PLT 29109 9/L/L。粪常规。粪常规: :隐血隐血+。拟拟“肝硬化、上消化道出血肝硬化、上消化道出血”于于11-03-0611-03-06急诊收住急诊收住消化内科。消化内科。入院评估：神志清入院评估：神志清, ,精神软精神软, ,焦虑焦虑, ,急性病容急性病容, ,贫血貌，贫血貌，感头晕、乏力、腹部饱胀。腹膨隆感头晕、乏力、腹部饱胀。腹膨隆, ,腹壁静脉曲张腹
4、壁静脉曲张呈团块状呈团块状, ,腹肌软腹肌软, ,无压痛反跳痛无压痛反跳痛, ,肝肋下未及肝肋下未及, ,脾肋脾肋下下5cm,5cm,质中质中, ,移动性浊音移动性浊音(+),(+),生命体征正常。生命体征正常。2021/3/116病例资料（二）病例资料（二）既往史：既往史：“乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化”病史病史1818年，年，“消化道出消化道出血血”3”3年，曾住院治疗年，曾住院治疗1010余次。糖尿病病史余次。糖尿病病史4 4年年, ,不规不规则服用药治疗则服用药治疗, ,未监测血糖。未监测血糖。经消化内科治疗后不适症状减轻，经消化内科治疗后不适症状减轻，3 3天未解大便天未解大便, , 复
5、复查查CTCT示示: :肝硬化肝硬化, ,少量腹水少量腹水, ,脾肿大脾肿大, ,门静脉、食管下门静脉、食管下段静脉曲张。考虑外科手术治疗于段静脉曲张。考虑外科手术治疗于3-143-14转入血管胰转入血管胰脾疝病区。脾疝病区。转入评估：精神软转入评估：精神软, ,焦虑焦虑, ,腹膨隆腹膨隆, ,腹壁静脉曲张呈团腹壁静脉曲张呈团块状块状, ,肝肋下未及肝肋下未及, ,脾肋下脾肋下5cm,5cm,质中质中, ,移动性浊音移动性浊音(+)(+)。2021/3/117继续内科保守治疗继续内科保守治疗, ,完善术前准备。完善术前准备。于于3-183-18在全麻下行脾切除在全麻下行脾切除+ +贲门胃底血管
6、离断术贲门胃底血管离断术+ +肝肝脏活检术。术后返回病房，全麻清醒，吸氧，心电脏活检术。术后返回病房，全麻清醒，吸氧，心电监护，胃肠减压，左上腹皮管引流，留置导尿通畅。监护，胃肠减压，左上腹皮管引流，留置导尿通畅。予禁食、补液、抗炎、止血、护胃、护肝、利尿支予禁食、补液、抗炎、止血、护胃、护肝、利尿支持及应用施他宁等治疗。持及应用施他宁等治疗。治疗护理经过治疗护理经过( (一一) )2021/3/118术晚术晚23:0023:00心电监护示血压心电监护示血压85/45mmHg85/45mmHg，左上腹皮管，左上腹皮管引出鲜血性液体引出鲜血性液体500ml500ml，输代浆血，输代浆血2U2U，
7、血浆，血浆520ml520ml后后血压血压100/60mmHg100/60mmHg，腹腔引流管未见继续出血现象。，腹腔引流管未见继续出血现象。术后第术后第2 2天，天，T38.4T38.4。急躁，睡眠差，咳嗽、咳痰。急躁，睡眠差，咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠，不易咳出，予雾化等对症处理较明显，痰液粘稠，不易咳出，予雾化等对症处理后症状好转。肛门已排气。后症状好转。肛门已排气。已解决的护理问题：知识缺乏、焦虑、疼痛。已解决的护理问题：知识缺乏、焦虑、疼痛。治疗护理经过治疗护理经过( (二二) )2021/3/119讨讨 论论 分分 析析2021/3/11101 1 本病例哪些资料支持该诊断？本病例
8、哪些资料支持该诊断？症状与体征症状与体征既往史既往史辅助检查：血常规、粪常规、凝血辅助检查：血常规、粪常规、凝血系列、血生化、肝纤维化系列、系列、血生化、肝纤维化系列、CTCT、B B超超疾病相疾病相关知识关知识2021/3/11112 2 肝硬化为何引起便血，且不易止血？肝硬化为何引起便血，且不易止血？消化道出血原因消化道出血原因: :不易止血的原因：不易止血的原因：疾病相疾病相关知识关知识2021/3/11123 3 目前临床有哪些止血方法？目前临床有哪些止血方法？ 药物止血：奥曲肽、生长抑素药物止血：奥曲肽、生长抑素机械压迫：三腔二囊管、四腔三囊管机械压迫：三腔二囊管、四腔三囊管内镜治疗
9、：内镜治疗：EVSEVS，EVLEVL介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术外科手术：断流术外科手术：断流术, ,分流术分流术疾病相疾病相关知识关知识2021/3/1113 4 4 本病例哪些表现支持门脉高压症本病例哪些表现支持门脉高压症临床表现临床表现: :脾肿大、腹水脾肿大、腹水 、侧支循环的、侧支循环的建立和开放建立和开放辅助检查：血常规、辅助检查：血常规、CTCT、B B超超疾病相疾病相关知识关知识2021/3/11145 5 本病例外科手术主要解决什么？本病例外科手术主要解决什么？主要降低门脉压力主要降低门脉压力切脾解决脾功能亢进切脾解决脾功能亢进. .食管
10、胃底周围血管离断食管胃底周围血管离断. .疾病相疾病相关知识关知识2021/3/11156 6 如何选择手术的最佳时机如何选择手术的最佳时机? ?黄疽、腹水基本消退黄疽、腹水基本消退消化道出血缓解消化道出血缓解肝功能肝功能ChildAChildA、B B级级疾病相疾病相关知识关知识2021/3/1116P P1 1: :体液不足体液不足S S：腹腔内出血：腹腔内出血当晚当晚23:0023:00心电监护示血压偏低心电监护示血压偏低. .左上腹皮管引出较鲜血性液体左上腹皮管引出较鲜血性液体500ml.500ml.E E：与脾窝渗血、血小板减少、凝血功能：与脾窝渗血、血小板减少、凝血功能减退有关减退
11、有关. .I I：说明：说明：P：护理问题：护理问题S：症状、体征：症状、体征E：相关因素：相关因素I：护理措施：护理措施存在护存在护理问题理问题2021/3/1117P P2 2: :清理呼吸道低效清理呼吸道低效S S：咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠、不易咳出：咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠、不易咳出. .E E：与全麻插管剌激：与全麻插管剌激, , 术后体质虚弱有关术后体质虚弱有关. .I I：存在护存在护理问题理问题2021/3/1118P P3 3：体温过高：体温过高 S S：T38.6.T38.6.E E：与术后引流不畅、脾热有关：与术后引流不畅、脾热有关. .I I：存在护存在护理问题理问
12、题2021/3/1119今为术后第三天今为术后第三天可能会出现哪些护理问题可能会出现哪些护理问题? ?2021/3/1120S S：PLT 848109/LPLT 848109/LE E：与脾切后血小板缺乏单核：与脾切后血小板缺乏单核- -吞噬细胞的吞噬细胞的破坏与抑制有关破坏与抑制有关. .I I：P P4 4：潜在并发症：静脉血栓：潜在并发症：静脉血栓潜在护潜在护理问题理问题2021/3/1121P P5 5：舒适改变：舒适改变S S：进食有梗噎感：进食有梗噎感E E：与手术损伤迷走：与手术损伤迷走N N、食管下段充血、食管下段充血水肿有关水肿有关. .I I：潜在护潜在护理问题理问题20
13、21/3/1122P P6 6：活动无耐力：活动无耐力S S：贫血貌、头昏：贫血貌、头昏 . .E E：与禁食、低蛋白、卧床有关：与禁食、低蛋白、卧床有关. .I I：潜在护潜在护理问题理问题2021/3/1123新新 进进 展展腹水浓缩回输腹水浓缩回输. .腹腔腹腔- -颈静脉引流：又称颈静脉引流：又称Le VeenLe Veen引流法引流法, ,利用腹利用腹- -胸腔压力差胸腔压力差, ,将腹水引向上腔静脉将腹水引向上腔静脉. .介入治疗介入治疗. .血小板单采去除术血小板单采去除术. .2021/3/1124解决问题（小结）解决问题（小结）通过本次查房，参会人员巩固了肝硬化、上消化道通过
14、本次查房，参会人员巩固了肝硬化、上消化道出血疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了出血疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了进一步的了解。进一步的了解。对对“脾热脾热”的问题有了进一步认识。的问题有了进一步认识。规范了脾切除术后双套管持续低压吸引、冲洗方法。规范了脾切除术后双套管持续低压吸引、冲洗方法。明确了脾切除术后发生静脉血栓原因、预防及处理明确了脾切除术后发生静脉血栓原因、预防及处理的规范。的规范。对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识。对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识。2021/3/1125参考文献参考文献吴在德吴在德,吴肇汉吴肇汉.外科学外科学M.北京北京:人民卫生
15、出版社人民卫生出版社,2008:525-532.谢清华谢清华, ,应莲琴应莲琴, ,刘春娥刘春娥. .肝硬化、门脉高压症术后并发症的观肝硬化、门脉高压症术后并发症的观察及护理察及护理J.J.解放军护理杂志解放军护理杂志,2008,25(03B):48-49.,2008,25(03B):48-49.何峰何峰, ,秦春红秦春红, ,杨文群杨文群, ,等等.68.68例脾切除术后发热的临床讨探例脾切除术后发热的临床讨探, , J.J.当代医学当代医学,2010,16(04):55.,2010,16(04):55.崔卫东崔卫东.脾切除术后门静脉血栓形成因素分析脾切除术后门静脉血栓形成因素分析J.医药论坛杂医药论坛杂志志,2010,31(13):66-67.2021/3/11262021/3/1127
