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1、流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitisGeneral Description概 述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，属化脓性脑膜炎的一种。 其主要临床表现包括突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。 脑脊液呈化脓性改变。 本病多见于冬春季。 病 原 学奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎双球菌。脑膜炎双球菌。 专性需氧菌，营养要求高专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼脂平板巧克力血琼脂平板 （5%-10%CO2，pH7.4-7.6） G-双球菌，肾形或豆形。双球菌，肾形或豆形。 特特异异性性多多糖糖抗抗原原分分群群：A、B
2、、C占占90%(共共13个个群群) 发发现现部部位位：仅仅存存在在于于人人体体鼻鼻咽咽部部、血血液、脑脊液、皮肤瘀点。液、脑脊液、皮肤瘀点。 多存在于中性粒细胞，少数在中性粒细胞外面。多存在于中性粒细胞，少数在中性粒细胞外面。病原学病原学致病因素：致病因素：菌体裂解可释放内毒素而致病. 抵抗力：抵抗力：体外生活力及抵抗力很弱，对干燥、寒冷、高热和常用化学消毒剂敏感。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。耐药性：对磺胺有耐药株发现，特别是耐药性：对磺胺有耐药株发现，特别是B、C群，群，A群耐药性在上升；对青霉素敏感。群耐药性在上升；对青霉素敏感。 送标本需注意送标本需注意 流 行 病 学传染源：带菌
3、者和流脑病人传播途径：经呼吸道传播易感人群：人群普遍易感，6个月2岁,60%70%隐性感染，隐性感染，30%上呼吸道感上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染。感染后终生免疫。后终生免疫。流行特征：明显季节性，多发生于冬春季，11月5月、次年3月4月为高峰;周期性；地区性。Patients Carriers咳嗽、喷嚏Susceptible 特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童密切接触发病机制发病机制(普通型普通型) 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 无症状携带者无症状携带者上感期上感期 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 隐性感染隐性感染 败血症期败血症期 菌血症菌血症 血液败血
4、症血液败血症 脑膜炎期脑膜炎期 脑脊髓膜脑脊髓膜 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 恢复期恢复期 细菌被清除细菌被清除 炎症吸收好转炎症吸收好转发病机制发病机制(暴发暴发型型)休克型细菌繁殖内毒素休 克小血管痉挛 微循环障碍 DIC DIC 多器官功能衰竭 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 细菌繁殖繁殖 内毒素脑血管痉挛 水肿 充血、出血脑疝形成病病 理理 改改 变变上呼吸道感染期上呼吸道感染期 局部炎症局部炎症 败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血管内皮损伤、炎症、坏死、 血血栓栓形形成成、血血管管周周围围出出血血、皮皮肤肤粘粘膜膜局局灶灶性性出出血血、肺肺、心心、胃胃肠肠道道 及及肾肾上上腺腺皮皮质质可
5、可有主泛出血。有主泛出血。 脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高经损害；颅内压升高暴发型脑膜脑炎暴发型脑膜脑炎 脑实质损害、脑组织坏脑实质损害、脑组织坏死、充血、出血及水肿，脑疝形成死、充血、出血及水肿，脑疝形成右侧脑室扩张右侧脑室扩张右侧脑室扩张右侧脑室扩张 大脑和脑膜表现 临 床 表 现普通型普通型 暴发型暴发型 轻型轻型 慢败血症型慢败血症型临 床表 现普通型 上上呼呼吸吸道道感感染染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜潜伏伏期期1 1101
6、0日日，一一般般2 23 3日。日。 约占约占90%90%左右。左右。 病病程程可可分分为为上上呼呼吸吸道道感感染染期期、败败血血症症期期、脑脑膜膜炎炎期期和和恢恢复复期期，但但由由于于起起病病急急、进进展展快快、临临床床常常难难以以划划分分。病病程程中中10%10%病病人人出出现现单单纯纯疱疹。疱疹。 临 床表 现普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 低低热热、咳咳嗽嗽、咽咽喉喉疼疼痛痛、鼻鼻咽咽粘粘膜膜充充血血及及分分泌泌物物增多增多 容易误诊容易误诊鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 临 床表 现普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期
7、败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状感染中毒症状 皮疹皮疹( 70%） 瘀点或瘀斑瘀点或瘀斑、早诊依据、早诊依据 多见于咽部、四肢和躯多见于咽部、四肢和躯干、不对称分布、大小干、不对称分布、大小 不一不一 临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多多与与败败血血症症期期症症状状同同时时出出现现，持续持续25天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: 颅颅高高压压症症状状：剧剧烈烈头头痛痛、频频繁呕吐、视乳头水肿繁呕吐、视乳头水肿 脑脑膜膜刺刺激激征征：颈颈项项强强直
8、直、布布氏征和克氏征阳性氏征和克氏征阳性 脑实质损害征象：谵妄、神脑实质损害征象：谵妄、神志障碍、抽搐志障碍、抽搐临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降； 瘀瘀点点、瘀瘀斑斑消消失失或或溃溃烂结痂愈合；烂结痂愈合； 颅颅高高压压症症状状、脑脑膜膜刺刺激激征征、脑脑实实质质损损害害征征象好转。象好转。颈 项 强 直早期出血性皮疹早 期 皮 疹临床表现临床表现 暴发型暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型多见于儿童。多见于儿童。 病病情情凶凶猛猛，如如不不及及时时抢抢救救可可于于24小小时时内内死死亡。亡。
9、临床表现临床表现 暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重毒血症；严重毒血症； 瘀瘀点点、瘀瘀斑斑迅迅速速扩扩大大融融合合成成片片，形形成成大大片片坏坏死死性性紫紫癜；癜； 休克表现；休克表现； 弥弥 漫漫 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血（DIC）；）； 脑脑膜膜刺刺激激征征多多缺缺如如，脑脑脊脊液多正常；液多正常； 血培养阳性。血培养阳性。临床表现临床表现 暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型 脑实质损害严重脑实质损害严重 脑脑疝疝形形成成：枕枕骨骨大大孔孔疝疝、天幕裂孔疝天幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征 CSF改变
10、改变 枕骨大孔疝：系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，表现为昏迷加重，有肌张力增强，初期呈阵发性或持续性的肢体强直，上肢伸直内旋，两手紧握拳头，下肢伸直内收；两侧瞳孔完全散大而固定，对光反射消失；眼球常凝视或向下呈落日状；中枢性呼吸衰竭，呼吸由快逐渐减馒，还可出现双吸气或叹息样呼吸，呼吸节律不整，呼吸暂停或呼吸突然停止。天幕裂孔疝：为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪，也可因呼衰而死亡。 坏死性紫癜坏死性紫癜 炎炎性性血血管管内内血血栓形成栓形成 皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡 临床表现临床表现 混合型混合型 最严
11、重最严重 休克型表现休克型表现 脑实质损害表现脑实质损害表现临床表现临床表现 轻型与不典型轻型与不典型轻型流脑轻型流脑 儿童流脑儿童流脑不典型不典型 老老年年流流脑脑暴暴发发型型多多，上上呼呼吸吸道道症症状状多多，瘀瘀点点、瘀瘀斑斑多多，意意识识障障碍碍多多，病病程程长长，并并发发症症多多，预预后后差差，病死率高，病死率高，WBC低。低。 在新生儿及3个月以下婴儿，由于前囟未闭，颅内压增高及脑膜刺激征可不明显，但有拒食、吐奶、发绀、精神萎靡、嗜睡与烦躁不安交替、凝视、尖叫、惊厥、前囱隆起、体温不升或偶有发热等。在婴幼儿多数有发热、呕吐、烦躁、感觉过敏、尖叫、双目凝视、嗜睡、惊厥或昏迷、前囱饱满
12、、颈强直、脑膜刺激征阳性。实验室检查血象 白细胞总数增高，以中性粒细胞为主脑脊液检查 颅压增高，外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，蛋白质增高，糖和氯化物减低。细菌学检查 涂 片 皮肤瘀点瘀斑处取少量组织液涂片并染色镜检或脑脊液离心沉淀后涂片染色镜检 细菌培养 取血或脑脊液检测实验室检查血清免疫学检测 特异性抗原 特异性抗体其他 RIA法检测脑脊液微球蛋白 鲎溶解物试验 并发症与后遗症并发症 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎后遗症 动眼神经麻痹、耳聋、失明、肢体瘫痪、癫痫及精神障碍诊 断流行病学史流行病学史: : 冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见 临床特征临床特征: : 实验
13、室检查实验室检查 血常规血常规: : 白细胞及中性增高白细胞及中性增高 CSF:CSF: 呈呈化化脓脓性性改改变变， 压压力力增增高高；外外观观混混浊浊，白细胞明显增高，蛋白增高，糖和氯化物降低白细胞明显增高，蛋白增高，糖和氯化物降低 确诊方法：确诊方法：血或血或CSFCSF培养；培养； 瘀点或瘀点或CSFCSF涂片涂片( (重要性重要性) ) 抗原抗体检查抗原抗体检查鉴别诊断其他细菌引起的化脓性脑膜炎 肺炎链球菌性：成人多，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人 流感嗜血杆菌性：多鸳鸯于婴幼儿 金葡球菌性：多继发于皮肤感染或败血症结核性脑膜炎乙脑 CSF检查检查 压力压力 外观外观 WBC
14、 WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 细菌细菌 流脑流脑 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 中性为主中性为主 球菌球菌 其他其他 脓样脓样 似流脑似流脑 其他细菌其他细菌 化脑化脑 结脑结脑 微混，微混， 数十数十 结核结核 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 乙脑乙脑 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 或微混或微混 IgMIgM(+)(+)化脓性脑脊液 治 疗(普通型）普通型）一般治疗一般治疗 强调强调早期诊断早期诊断，就地，就地隔离隔离治疗；治疗； 密切监护，及时发现病情变化；密切监护，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症； 保证足
15、够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。 病原治疗病原治疗 早期、足量、敏感、透过血脑早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物。脊液屏障的抗菌药物。 对症治疗对症治疗 降温、脱水降颅压。降温、脱水降颅压。 治 疗(普通型）普通型）青霉素首选青霉素首选 高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过仅透过10%30%，需大剂量，成人每日，需大剂量，成人每日20万万U/Kg /日，儿童日，儿童2040万万U/Kg/日，连日，连续续 57天天。尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。氯霉素氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的
16、血脑脊液屏障（为血药浓度的30%30%50%50%）成人成人2 23 3 g/d,g/d,儿童儿童5050mg/kg/d, mg/kg/d, 分别加入分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。 疗疗程程5 57 7daysdays。不不良良反反应应：骨骨髓髓抑抑制制、再再障，不作首选！障，不作首选！ 治 疗(普通型）普通型）头胞菌素头胞菌素 杀菌剂，易透过杀菌剂，易透过BBBBBB，不良反应小；头胞不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松，成人噻肟或头胞曲松，成人2 2g/dg/d，儿童儿童5050100100mg/kg/dmg/kg/d，头胞噻肟头胞噻肟 q6hq6h
17、，头胞曲松头胞曲松 q12hq12h； 缺点：价格昂贵；缺点：价格昂贵； 适用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。适用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。磺胺类磺胺类 血容量不足、脱水时不宜应用血容量不足、脱水时不宜应用对症治疗对症治疗(普通型）普通型）高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药； 颅颅高高压压：脱脱水水降降颅颅压压 20甘甘露露醇醇12g/Kg/次次，儿儿童童0.25g/Kg/次次，每每46小小时时1次。次。暴发型流脑休克型的治疗暴发型流脑休克型的治疗 尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗（青霉素等）。（青霉素等）。 抗抗休休克克治治疗疗：扩扩容容纠纠酸酸，血血管管活活性性药药物物（ 6
18、54-2654-2， 0.3-0.50.3-0.5mg/kg/mg/kg/次次 ， 甚甚 至至 1.0 1.0 mg/kg/mg/kg/次次，10101515分分钟钟一一次次，面面红红肢肢暖暖，血压上升减量使用；多巴胺）。血压上升减量使用；多巴胺）。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: :重症短期使用重症短期使用3 3天以内天以内 抗抗DICDIC治治疗疗: :出出血血明明显显、血血小小板板减减少少, ,肝肝素素每每次次0.5-10.5-1mg/kgmg/kg，4 46 6小时重复一次。小时重复一次。 保护重要脏器保护重要脏器 暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗尽早抗菌药物治疗尽
19、早抗菌药物治疗（青霉素等）（青霉素等） 减减轻轻脑脑水水肿肿，防防止止脑脑疝疝：关关键键在在于于早早期期发发现现颅颅高高压压和和及及时时脱脱水水降降颅颅压压;20%甘甘露露醇醇和和50%GS。 肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素:重重症症短短期期使使用用DXM，1020mg/kg/d，儿童儿童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。 呼呼吸吸衰衰竭竭:吸吸氧氧、脱脱水水、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 高高热热及及惊惊厥厥:物物理理降降温温与与药药物物降降温温，及及早早使使用镇静剂。用镇静剂。预预 防防 发现治疗病人发现治疗病人 密切接触者医学观察密切接触者医学观察7日。日。 避免
20、被传染避免被传染 搞好环境卫生，保持室内搞好环境卫生，保持室内 空气流通空气流通 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A群多糖菌苗。群多糖菌苗。 药物预防药物预防 密切接触者密切接触者 SMZco 2g/d, 儿童儿童 50100mg/kg/d3天天 常用抗菌药物的脑脊液通透性常用抗菌药物的脑脊液通透性易透入易透入 炎症时可达有效浓度炎症时可达有效浓度 炎症时可达一定浓度炎症时可达一定浓度 不易透入不易透入氯霉素青霉素氯霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林 万古霉素万古霉素 两性霉素两性霉素 SD、SMZ哌拉西林哌拉西林 GENTA LINCO 甲硝唑头孢呋辛噻肟甲硝唑头孢呋辛噻肟 克林霉素克林霉素
21、 INH他定曲松他定曲松 RFP 氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 鞘内给药鞘内给药 抗菌药物抗菌药物 成成 人人 儿儿 童童 万古霉素万古霉素 1020mg 15mg 庆大霉素庆大霉素 515mg 1/2成人量成人量 阿米卡星阿米卡星 25mg 101/2成人量成人量 两性霉素两性霉素B 0.025mg 0.10.5mg 渐增至渐增至1mg思思 考考 题题怎样确定一个病人是否是中枢神经系统感怎样确定一个病人是否是中枢神经系统感染？染？感染？感染？ 中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染、脑膜脑实质感染？脑膜或脑实质感染、脑膜脑实质感染？ 感染可能的病原体是什么？感染可能的病原体是什么？ 如何确定？如何确定？
