《护理电子病历书写规范ppt幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理电子病历书写规范ppt幻灯片（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、电子病历书写规范电子病历书写规范护理部护理部2012.12学学习内内容容12345体温单体温单血糖记录单血糖记录单监测单监测单护理记录单护理记录单管理规范及打印要求管理规范及打印要求选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制打印：16K纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。护理记录单要求满一页必须打印。体温单体温单可批量录入；腋温用“”表示，脉搏用表示；呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步（医嘱有特殊要求的除外）；物理降温已 高温/降温后的温度表示；每日两次及以下的血压记录于体温单；每日三次的血压记录于监测单；
2、过敏标志（阳性），无需红笔标注；正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施；体重、身高、入出量、大便、导尿等按病体重、身高、入出量、大便、导尿等按病历书写要求填写；历书写要求填写；监测单监测单用于每日三次的测血压记录，无需写明时间及签名；生命体征的监测记录，需注明时间并签名；血糖记录单血糖记录单记录需第二行细格电子签名护理记录单护理记录单 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者和须严格观察病情者 一级护理病危一级护理病危一级护理病重一级护理病重病情变化抢救者病情变化抢救者顶格书写。顶格书写。记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需
3、要重复记录，记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如生命体征、输液等。如如“送药到口送药到口”，“续滴续滴3030滴滴/ /分分”“泵入泵入1010滴滴/ /分分”或或“泵人泵人10gtt/min10gtt/min”“输液完毕，无不良反应输液完毕，无不良反应”“液体通畅液体通畅”“诉胸闷，予吸氧诉胸闷，予吸氧2L/2L/分分”护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录点即可，不需要写回顾性的记录患者病情突然变化、急查标本、急做辅助患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会
4、诊等时要随时记录，时间具体检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律心电图示：房颤心律120120次次/ /分，嘱患者分，嘱患者卧床，予持续吸氧。卧床，予持续吸氧。2424小时出入量：小时出入量：例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总记录输液时只写药物即可记录输液时只写药物即可如如0.9%NS 250ml0.9%NS 250ml 青霉素青霉素 800800万万U IVgtt qdU IVgtt qd只需输入只
5、需输入 青霉素组青霉素组 250ml ivgtt 250ml ivgtt 即可即可其它出、入量的写法相同其它出、入量的写法相同单位是单位是mlml及及g g的可以省略，其它的单位均需要的可以省略，其它的单位均需要填写。填写。2424小时出入量总结只需填写：小时出入量总结只需填写：“2424小时总入量小时总入量”，“2424小时总出量小时总出量”即可，不满即可，不满2424小时的写小时的写明具体时间，如明具体时间，如“1919小时总入量小时总入量”。长期医嘱开、停均有电子签名。长期医嘱开、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档医嘱单打印及
6、归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。办公护士）及护士长三人签名。执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。时医嘱执行单要有手工签名。如抽血、物理降温等如抽血、物理降温等医嘱查对医嘱查对下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页每页病人医嘱本（病人医嘱本（K K表）表）签上全名。签上全名。护士长每天查对每班医嘱；护士长每天查对每班医嘱；每周组织一次大查对，查对未停止的长期每周组
7、织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的打印的 病人医嘱本（病人医嘱本（K K表）表）表表 上签名。上签名。执行临时医嘱后，不需要手工在执行临时医嘱后，不需要手工在病人医病人医嘱本（嘱本（K K表）表）签名。但执行者必须电子签签名。但执行者必须电子签名。名。签名：签名：每次记录必须用电子签名。每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室若因特殊情
8、况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。建议建议灵活运用灵活运用报表报表归类功能归类功能如输液本、服药本等如输液本、服药本等建立电子病历质控本，发现问题，要求责建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改任人在规定的时间内整改修改：修改：打印出来审核时发现错误，可用打印出来审核时发现错误，可用红红笔划笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。本人。每页修改不超过每页修改不超过2 2处，每处不超过处，每处不超过3 3字。字。若修改的地方过多，可用护士长的若修改的地方过多，可用护士长的“审审阅阅”权限在电子档上修改好后再打印。权限在电子档上修改好后再打印。意见意见本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一资料，在下周一1212：0000前交护理部，护理前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。部整理所有资料后，将书写规范下发各科。
