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1、高渗性非酮症糖尿病昏迷 定义n n高渗性非酮症糖尿病昏迷(Hyperosmolar Nonketoti Diabetic Coma简称HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症。其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。 发病原因发病原因n n1.应激和感染 如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。 n n2.摄水不足 老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主
2、动摄水的幼儿等。 发病原因发病原因n n3.失水过多和脱水 如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。 n n4.高糖摄入和输入 如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。 发病原因发病原因n n5.药物 许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米 (速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加
3、重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。 发病原因发病原因n n6.其他 如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。 发病机制发病机制n n发病基础是病人不同程度的糖代谢障碍，基本病发病基础是病人不同程度的糖代谢障碍，基本病因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各种诱因的作用下，使原有糖代谢障碍加重，胰岛种诱因的作用下，使原有糖代谢障碍加重，胰岛对糖刺激的反应减低，胰岛素分泌减少，肝糖原对糖刺激的反应减低，胰岛素分泌减少，肝糖原
4、分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致逐渐加重，最终导致HNDCHNDC状态。状态。 病理生理病理生理n n正常血浆渗透压维持在正常血浆渗透压维持在280280300mmol/L300mmol/L，其中主，其中主要靠血要靠血Na+Na+提供，但当血糖明显增高时也会引起提供，但当血糖明
5、显增高时也会引起血浆渗透压升高。血浆渗透压升高。HNDCHNDC时，高血糖和高尿糖造成时，高血糖和高尿糖造成渗透性利尿，尿渗透压约渗透性利尿，尿渗透压约50%50%由尿液中葡萄糖来由尿液中葡萄糖来维持，故患者失水常远较电解质丢失严重，水分维持，故患者失水常远较电解质丢失严重，水分的丢失平均可达的丢失平均可达9L9L（24%24%的体内总水量），脱水的体内总水量），脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分泌增加泌增加; ;另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌，另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌，继续加重高血糖，形成恶性循环。此外，脱水还继续加重高血糖
6、，形成恶性循环。此外，脱水还可继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗可继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，从而导致本症突出的神透压增高，脑细胞脱水，从而导致本症突出的神经精神症状。经精神症状。 临床表现临床表现n n多发群体：多发群体：老年人，多发生在5070岁，男女患病率大致相同。约半数已知患有糖尿病，且多为2型糖尿病患者，约30%有心脏病史;约90%患有肾脏病变。 疾病症状疾病症状n n前驱期前驱期前驱期前驱期出现神经系统症状和进入昏迷前的一出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程。这一期从数天到数周不等，半数患者无段过程。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病
7、史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病病症加重，呈烦渴、多饮、多表现为原有糖尿病病症加重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛尿、乏力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。注：有些患者缺乏与等，反应迟钝，表情淡漠。注：有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖尿病非酮脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人
8、多见，而老年人常有动脉硬症高渗性昏迷老年人多见，而老年人常有动脉硬化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。脑口渴中枢功能障碍。 疾病症状疾病症状n n典型期典型期如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 疾病症状疾病症状n n严重脱水，常伴循环衰竭：严重脱水，常伴循环衰竭：体重明显下降，皮肤、粘膜、唇舌干燥，眼球松软、凹陷，少尿等，血压多下降。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷
9、，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。 疾病症状疾病症状n n神经系统功能障碍神经系统功能障碍：意识模糊者占50%，昏迷者占30% ，常可发现可逆的局限性神经系统体征，如局限性或全身性癫痫（13%17%），肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻觉、失语及出现病理反射（23%26%）。神经系统表现与血浆渗透压升高的速度与程度有关而与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的表现。 疾病症状疾病症状n n伴发病的症状和体征伴发病的症状和体征患者可有高血压、肾脏病、冠心病等原有疾病表现;肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现;脑水肿、血栓形成、血管栓塞等并发症表现。患者的体
10、温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示可能伴酸中毒和(或)败血症，应予以足够重视；如体温高达40以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致。 疾病危害疾病危害 n nHNDCHNDC发生后，并发症的肺部感染最常见，此外由发生后，并发症的肺部感染最常见，此外由于严重的脱水，患者发生血栓的危险明显升高。于严重的脱水，患者发生血栓的危险明显升高。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。为严重，导致较高的病死率。HNDCHNDC患者可因脱水、患者可因
11、脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正损害。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常，也有少数在常，也有少数在HNDCHNDC纠正后一段时间内仍可遗留纠正后一段时间内仍可遗留某些神经、精神障碍的症状。某些神经、精神障碍的症状。 诊断鉴别诊断鉴别n n以下标准：以下标准：血糖血糖33mmol/L33mmol/L（600mg/dl600mg/dl）。）。血浆有效渗透压血浆有效渗透压 320mmol/L320mmol/L。血清血清HCO315mmol/LHCO315mmol/L或动脉血气检查或动脉血气检查pH
12、7.304pH7.304。 n n尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L33mmol/L，并不能作为否定并不能作为否定HNDCHNDC的诊断依据。但的诊断依据。但HNDCHNDC患者患者存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于压低于320mmol/L320mmol/L，则应考虑到其他引起昏迷的，则应考虑到其他引起昏迷的疾病的可能性。疾病的可能性。 HNDC应与某些疾病相鉴别：应与某些疾病相鉴别： n n1. 1. 其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂
13、量皮质激素治疗等。治疗、大剂量皮质激素治疗等。 n n2.2.非糖尿病脑血管意外非糖尿病脑血管意外血糖多不高，或者轻血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能度应激性血糖增高，但不可能33.3mmol/L33.3mmol/L，HbA1cHbA1c正常。注正常。注: :脑血管意外常用药物多加重本病，脑血管意外常用药物多加重本病，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态态; ;苯妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫苯妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。恶化。
14、 HNDC应与某些疾病相鉴别：应与某些疾病相鉴别：n n3.有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鉴别。 HNDC应与某些疾病相鉴别：应与某些疾病相鉴别：n n4.4.急性胰腺炎急性胰腺炎半数以上半数以上HNDCHNDC患者会出现血、患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大, ,注注意不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。意不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需甚至因急性胰腺
15、炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶升高结合临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部的患者行腹部CTCT扫描，并密切随访。急性胰腺炎扫描，并密切随访。急性胰腺炎早期约早期约50%50%的患者出现暂时性轻度血糖增高，但的患者出现暂时性轻度血糖增高，但随着胰腺炎的康复，随着胰腺炎的康复，2626周内多数患者高血糖降周内多数患者高血糖降低，而急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺组织低，而急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺组织的大片出血坏死，存在胰岛的大片出血坏死，存在胰岛 细胞受损，其受损程细胞受损，其受损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关，度与患者糖代谢紊
16、乱的严重性和持续时间有关，如胰岛如胰岛 细胞受损严重，可并发细胞受损严重，可并发HNDCHNDC。急救及治疗措施急救及治疗措施 n nHNDC的治疗原则与酮症酸中毒相同，包括积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变化，因人而异地给予有效的治疗。治疗方法包括补液，使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。 急救及治疗措施急救及治疗措施n n1.1.迅速大量补液迅速大量补液根据失水量，补液量按体重根据失水量，补液量按体重的的10%-15%10%-15%计算，总量约计算，总量约6-10L6-10L，总量的，总量的1/31/3应在应在4 4小时内输入，其余应在小时内输入，其余应在12-2412-24小时内输完
17、，可以小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压350mmol/L350mmol/L，血纳，血纳155mmol/L155mmol/L，可考虑输注，可考虑输注0.45%0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至整输注速度。当
18、血浆渗透压降至330mmol/L330mmol/L时，时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。 急救及治疗措施急救及治疗措施n n2.胰岛素治疗患者对胰岛素多较敏感，以每小时4-8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。 急救及治疗措施急救及治疗措施n n 3.3.维持电解质平衡维持电解质平衡参考尿量及时补钾、参考尿量及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血
19、钾测定和心电即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。 n n4. 4. 酸碱平衡酸碱平衡血液碳酸氢根低于血液碳酸氢根低于9mmol/L9mmol/L，要补充，要补充5%5%碳酸氢钠，碳酸氢钠，4-6h 4-6h 后复查，如碳酸氢后复查，如碳酸氢根大于根大于10mmol/L 10mmol/L 则停止补碱。则停止补碱。 n n5.5.治疗原发病、诱因及并发症治疗原发病、诱因及并发症抗感染治抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。疗，停用一切引起高渗状态的药物。 n n6.6.透析治疗透析治疗适用于适用于HND
20、C HNDC 并急、慢性肾并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。 并发症并发症n n1.在治疗HNDC过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，可给予肝素治疗。一般给予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。 并发症并发症n n2.当HNDC患者血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，可引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。 并发症并发症n n 3.弥散性血管内凝血是HNDC患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。 n n4.感染是HNDC患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。
