瞳瞳 神神 疾疾 病病广州中医药大学第一临床医学院彭耀崧 瞳神疾病瞳神疾病 · · 瞳神紧小 教学目的与要求教学目的与要求了解瞳神疾病的含义及其病因病机的复杂性和影响视力的严重性掌握瞳神紧小的病因病机、临床特点、辨证论治、局部用药方法及其预防 概概 述述瞳神的别名：瞳人、瞳仁、瞳子、金井瞳神的别名：瞳人、瞳仁、瞳子、金井 狭义狭义————瞳孔瞳孔瞳神瞳神 广义广义————瞳孔及其后的眼内组织瞳孔及其后的眼内组织 瞳神疾病瞳神疾病——内障内障范畴范畴 是常见眼病是常见眼病瞳神疾病对视力影响瞳神疾病对视力影响 ——较外障眼病严重较外障眼病严重 瞳神疾病分两类瞳神疾病分两类外观有瞳神改变外观有瞳神改变 如：缩小如：缩小——瞳神紧小瞳神紧小 瞳神散大瞳神散大——绿风内障绿风内障眼外观无明显异常，仅有视觉的改变眼外观无明显异常，仅有视觉的改变 如：视瞻昏渺如：视瞻昏渺 青盲青盲 暴盲等暴盲等 瞳神疾病的病因病机瞳神疾病的病因病机瞳神属水轮瞳神属水轮内应于肾内应于肾 发病常与肝肾有关发病常与肝肾有关肝肾同源肝肾同源 但又与其它脏腑关系密切但又与其它脏腑关系密切 内因：脏腑功能失调内因：脏腑功能失调病因病因 外因：感受邪气外因：感受邪气 外障眼病邪气深入、外伤气血失和外障眼病邪气深入、外伤气血失和 瞳神疾病的虚实辨证虚证——脏腑内损，气血不足，真元耗伤，精气不能上荣所致。
实证——火邪攻目，痰湿内聚，气郁血瘀，目窍不利引起虚实夹杂——阴虚火旺、肝阳化风、脾虚湿停、气滞血瘀等 瞳神病的诊治 局部结合整体，辨证求因，审因论治局部结合整体，辨证求因，审因论治 瞳神疾病的治疗瞳神疾病的治疗 虚证——补肝肾，养阴血，益精气 实证——清热泻火，利湿祛痰，疏肝内治内治 利气，凉血止血，活血化瘀等 虚实夹杂——滋阴降火，柔肝熄风 健脾利湿，益气活血等配合局部用药、针灸、手术等配合局部用药、针灸、手术等 瞳神疾病包括：瞳神疾病包括：&瞳神紧小、瞳神干缺（虹膜睫状体炎）瞳神紧小、瞳神干缺（虹膜睫状体炎）&绿风内障、青风内障（青光眼）绿风内障、青风内障（青光眼）&圆翳内障（白内障）圆翳内障（白内障）&云雾移睛（玻璃体混浊）云雾移睛（玻璃体混浊）&暴盲、视瞻昏渺等（视网膜、脉络膜、视神经疾病）暴盲、视瞻昏渺等（视网膜、脉络膜、视神经疾病） 第一节第一节 瞳神紧小瞳神紧小 瞳神干缺瞳神干缺病名含义病名含义 指瞳神失去正常的展缩功能，持续缩小，甚至缩小如针孔的眼病。
《证治准绳》） 病名含义（续）病名含义（续） 瞳神紧小瞳神紧小 迁延迁延 失治失治 瞳神干缺瞳神干缺 —— ——瞳孔失去正圆，边缘参差不齐，瞳孔失去正圆，边缘参差不齐，黄仁干枯不荣黄仁干枯不荣 本病相当于西医学的葡萄膜炎本病相当于西医学的葡萄膜炎 瞳神紧小瞳神紧小——相当于现代医学之相当于现代医学之虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎瞳神干缺瞳神干缺——多见于慢性虹膜睫状体炎；或多见于慢性虹膜睫状体炎；或 由急性炎症病程迁延或失治而成由急性炎症病程迁延或失治而成发病特点：病因复杂发病特点：病因复杂 变化较多变化较多 容易复发容易复发 [历史沿革]最早在《秘传眼科龙木论》记载为瞳人干缺外障 《银海精微•瞳人干缺》：“瞳人干缺者，亦系内障，与外障无预……此症失于医治，久久瞳多锁紧如小针眼大；内结有云翳，或黄或青或白，阴看不大，阳看不小，遂成瞽疾耳 [历史沿革]《原机启微•强阳抟实阴之病》：“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许。
又有神水外围，相类虫蚀竟如菜子许又有神水外围，相类虫蚀者，然皆能睹而不昏，但觉者，然皆能睹而不昏，但觉眊眊矂矂羞涩耳 [历史沿革]《证治准绳《证治准绳• 杂病杂病••七窍门》：七窍门》：““瞳子渐渐瞳子渐渐细小如簪脚，甚则小如针，视尚有光，早细小如簪脚，甚则小如针，视尚有光，早治可以挽住，复故则难治可以挽住，复故则难……及劳伤气血及劳伤气血……肝肾二经俱伤，元气衰弱肝肾二经俱伤，元气衰弱……瞳中之瞳中之精亦日渐耗损精亦日渐耗损……亦有风热证攻走，蒸干亦有风热证攻走，蒸干精液而细小者，皆宜乘初早救精液而细小者，皆宜乘初早救……”” [ [病因病机病因病机] ]外感风热或肝郁化火，致肝胆蕴热，火邪攻目，黄仁受灼，司瞳神展缩之筋肉失灵，则瞳神缩小；火盛水衰，则瞳神干缺外感风湿，郁久化热，或素体阳盛，内蕴热邪，复感风湿，风湿与热搏结于内，上犯清窍，熏蒸黄仁，其筋肉受邪，展缩失灵，则瞳神缩小；湿热伤阴，则瞳神干缺 [ [病因病机病因病机] ]劳伤肝肾或病久伤阴，肝肾阴亏，虚火上炎，黄仁筋肉失养，且受火灼，拘急收引，则瞳神缩小；煎熬神水，则瞳神干缺 外感风热 肝胆蕴热 ，火邪上攻 肝郁化火外感风湿 风湿热邪相搏 灼伤黄仁 内蕴热邪 上蒸清窍 展缩 劳伤肝肾 失灵 久病伤阴 肝肾阴亏，虚火上炎 瞳神紧小 火盛水衰，瞳神失养 瞳神干缺 白睛黑睛病变 真睛破损 邪毒内侵 [葡萄膜炎的病因] 微生物由血流或淋巴转到眼内感染内源性 抗原抗体复合物致变态反应 感染性：外伤——细菌感染外源性 非感染性：机械性、化学性、 热损伤、毒性刺激等继发于角膜炎、巩膜炎等 葡萄膜炎的分类 前部葡萄膜炎——虹膜睫状体炎 *按部位 中间部（周边部）葡萄膜炎 后部葡萄膜炎——脉络膜炎 全葡萄膜炎——前后节同时发炎 （1983年国际眼科会议） *按炎症性质和临床表现： 化脓性葡萄膜炎与非化脓性葡萄膜炎 [临床表现临床表现]自觉症状自觉症状l视力下降，或眼前黑花如蚊蝇飞舞，严重者可致失明。
l羞明、流泪，眼痛（坠痛、眉棱骨痛）l慢性者眼前黑花较多，而其他眼症病势轻 体征体征l抱轮红或白睛混赤（睫状充血或混合性充血）l 神水混浊（房水混浊 ） 房水闪光 Tyndall现象 纤维素渗出 严重者——黄液上冲（前房积脓）l 黑睛后沉着物（角膜后沉着物 K.P） 三角形分布 数量 大小 颜色l 黄仁（虹膜）色暗，纹理不清l 瞳神（瞳孔）缩小、光反应迟钝 病情发展——瞳孔缘后粘连慢性者上述症状迁延不愈或反复发作，但程度较轻慢性者上述症状迁延不愈或反复发作，但程度较轻 抱轮红、黑睛后沉着物、虹膜后粘连 黑睛后沉着物、神水混浊 Tyndall现象 慢性者：慢性者：玻璃体混浊虹膜后粘连（瞳神干缺） 若：全部粘连 ——瞳孔闭锁 若：闭锁+机化物覆盖 ——瞳孔膜闭 [并发症并发症]Ø绿风内障（继发青光眼）绿风内障（继发青光眼） ——房水循环障碍所致Ø晶珠混浊（并发性白内障，晶珠混浊（并发性白内障，古称金花内障）） ——房水质、量的改变——晶珠失养Ø神水枯竭，眼球萎软（低眼压、眼球萎缩）神水枯竭，眼球萎软（低眼压、眼球萎缩） [诊断诊断]根据起病缓急确定急性或慢性炎症。
根据起病缓急确定急性或慢性炎症睫状充血睫状充血瞳孔缩小瞳孔缩小角膜后白色沉着物角膜后白色沉着物 虹膜后粘连虹膜后粘连 [辨证论治辨证论治]辨证原则：局部与全身症情相结合辨证原则：局部与全身症情相结合治疗原则：泻实，补虚；散大瞳孔治疗原则：泻实，补虚；散大瞳孔 实证：外感风、湿、热邪，内有肝胆郁热——发病急——祛风、除湿、清热、解毒、凉血、散瘀等虚实夹杂：肝肾阴虚、火旺于上或病久伤阴、邪热未除——病程缠绵——滋阴降火疾病后期：滋补肝肾、利窍明目外治应注意及时扩瞳及时扩瞳 < <内治内治> >1.1.肝经风热肝经风热治法：祛风清热治法：祛风清热方药：新制柴连汤加减方药：新制柴连汤加减 痛甚痛甚——凉血活血凉血活血 加生地、丹皮、丹参、茺蔚子加生地、丹皮、丹参、茺蔚子 症状：起病急，适用于疾病初起症状：起病急，适用于疾病初起 —— ——眼珠坠痛，羞明流泪，视物模糊；眼珠坠痛，羞明流泪，视物模糊； —— ——抱轮红赤，神水混浊，黄仁晦暗，瞳神紧小；抱轮红赤，神水混浊，黄仁晦暗，瞳神紧小； ————全身可见头痛发热，口干舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
全身可见头痛发热，口干舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数 症状：病情重症状：病情重 —— ——珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥；珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥； —— ——抱轮红赤，黑睛后沉着物，抱轮红赤，黑睛后沉着物，瞳神紧小、瞳神紧小、神水混浊，神水混浊， 或见黄液上冲、血灌瞳神；或见黄液上冲、血灌瞳神； ————全身多见口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等全身多见口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等治法：清泻肝胆治法：清泻肝胆方药：龙胆泻肝汤加减方药：龙胆泻肝汤加减 痛甚痛甚————凉血活血选加丹皮、赤芍、红花凉血活血选加丹皮、赤芍、红花 口渴便秘，黄液上冲口渴便秘，黄液上冲————泻阳明之火泻阳明之火 选加石膏、知母、大黄选加石膏、知母、大黄 2.2.肝胆火炽肝胆火炽 3.风湿夹热风湿夹热治法：祛风除湿清热治法：祛风除湿清热方药：抑阳酒连散方药：抑阳酒连散加减加减 热偏重热偏重——减辛温之祛风药减辛温之祛风药 湿偏重湿偏重——减生地、知母、寒水石减生地、知母、寒水石 加宽中利湿之薏苡仁、厚朴、豆蔻仁等加宽中利湿之薏苡仁、厚朴、豆蔻仁等 或：三仁汤或：三仁汤加减加减 症状：症状：————目赤痛，眉棱、颞颥闷痛，视物昏朦，或黑花自现；目赤痛，眉棱、颞颥闷痛，视物昏朦，或黑花自现；————瞳神紧小或偏缺不圆，神水混浊，黄仁纹理不清；瞳神紧小或偏缺不圆，神水混浊，黄仁纹理不清； ————常伴有头重胸闷，肢节酸痛，舌苔黄腻，脉弦数或常伴有头重胸闷，肢节酸痛，舌苔黄腻，脉弦数或 濡数等症。
濡数等症 4.4.肝肾阴虚肝肾阴虚治法：滋养肝肾治法：滋养肝肾方药：杞菊地黄丸加减方药：杞菊地黄丸加减阴虚火旺，眼部赤痛较重者阴虚火旺，眼部赤痛较重者——滋阴降火滋阴降火——知柏地黄丸加减知柏地黄丸加减 症状：症状：————眼干涩不适，视物昏花，赤痛时轻时重；眼干涩不适，视物昏花，赤痛时轻时重；————瞳神多见干缺不圆；瞳神多见干缺不圆； ————兼见头晕失眠，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细兼见头晕失眠，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数等阴虚火旺之全身症状数等阴虚火旺之全身症状 < <外治外治> >局部使用扩瞳剂局部使用扩瞳剂 发病之初应立即充分散瞳发病之初应立即充分散瞳 药物药物——1%1%阿托品眼水或眼膏阿托品眼水或眼膏 用法：用法：1-31-3次次/ /天天 滴药后注意压迫泪囊区滴药后注意压迫泪囊区3-53-5minmin 滴用清热解毒眼液滴用清热解毒眼液药物：黄芩眼药水药物：黄芩眼药水 10-50% 10-50%千里光眼药水千里光眼药水 熊胆眼药水熊胆眼药水局部湿热敷局部湿热敷——退赤止痛退赤止痛 热水热水 内服药药渣煎水内服药药渣煎水针灸治疗针灸治疗 体针体针————局部取穴局部取穴 远端取穴远端取穴 耳针耳针————耳尖耳尖 神门神门 眼眼 皮质类固醇的使用皮质类固醇的使用E病情急重者病情急重者————抢救视力抢救视力————中西医结合治疗中西医结合治疗————可酌情使用激素。
可酌情使用激素E用药途径：以局部用药为主用药途径：以局部用药为主 滴眼滴眼 结膜下注射结膜下注射 必要时考虑全身使用激素必要时考虑全身使用激素E若病情迁延，兼有全身性的疾病，可用药原则：用若病情迁延，兼有全身性的疾病，可用药原则：用量最少，时间最短，疗效最好量最少，时间最短，疗效最好 小小 结结定义：瞳神紧小 瞳神干缺病因：风、热、湿、阴虚病机：邪热攻目、虚火上炎----黄仁受灼临床表现：症状、体征诊断要点：睫状充血、角背白色沉着物 瞳孔缩小、虹膜后粘连 辨证论治：局部与整体相结合 内治：肝经风热 肝胆火炽 风热夹湿 肝肾阴虚 外治：扩瞳——1%阿托品眼水或眼膏 抗炎——清热解毒类眼水、激素类眼水 热敷 针刺 复习思考题 试述瞳神紧小的病因病机瞳神紧小有哪些临床表现？如何辨证论治？局部点药有何重要意义？ 。