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1、Secondary Prevention高血压高血压 Hypertension Recommendations (1/3)Blood pressure should be checked regularly. Blood pressure lowering is recommended after the acute phase, including in patients with normal blood pressure (I, A) Q1: Why Pts with normal BP？Q2: Targeting Bp?Q3：How to chosen Anti-HP agent? 为
2、何正常血压也要降压？为何正常血压也要降压？ 降压到什么目标值？降压到什么目标值？如何选择降压药？如何选择降压药？Guidelines Ischaemic Stroke 2008中国中国PTAS研究：研究：post-stroke antihypertensive study16% 为正常血压的卒中为正常血压的卒中/TIA 患者，患者，68.7 缺血卒中，缺血卒中，11.4%TIAPROGRESS研究研究: 卒中的益处来自于联合治疗组卒中的益处来自于联合治疗组 - 血压更低的治疗组血压更低的治疗组: ACEI+利尿剂利尿剂Events/patientsFavoursactiveFavourspla
3、ceboRRR (95% CI)ActivePlaceboStrokeCombination150/1,770255/1,77443% (3054)Single drug157/1,281135/1,2805% (1923)Hypertensive163/1,464235/1,45232% (1744)Non-hypertensive144/1,587185/1,60227% (838)Total stroke307/3,051420/3,05428% (1738)Major vascular eventsCombination231/1,770367/1,77440% (2949)Singl
4、e drug227/1,281237/1,2804% (1520)Hypertensive240/1,464331/1,45229% (1640)Non-hypertensive218/1,587273/1,60224% (937)Total stroke458/3,051604/3,05426% (1634)0.51.02.0Hazard ratio血压正常的人群依然获益！血压正常的人群依然获益！此外，此外，PATS研究，研究，HOT研究研究Q1: Why Pts with normal BP after stroke should be treated with Anti-Hp agent
5、？lEvidence say “yes！”lIf Bp 90120/6080mmHg? Still Anti-Hp？ .ESH 2007ESH 2007JNC-7 2003JNC-7 2003 正常血压：正常血压：120/80mmmHg一般人群一般人群/卒中：卒中：140/90mmHg糖尿病：糖尿病：130/80mmHgESH2007ESH2007正常血压：正常血压：120/80mmmHg一般人群：血压一般人群：血压140/90mmHg高危者高危者(卒中卒中)：130/80mmHgQ2: Targeting Bp after Stroke?PTAS研究研究 post-stroke antihy
6、pertensive study降压目标：降压目标：130/80mmHg (2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南)主要依据：主要依据：PROGRESS后分析后分析 未显示以往认为的未显示以往认为的血压水平和卒中之血压水平和卒中之间的间的“J”型关系，型关系，给积极降压提供有给积极降压提供有力证据。力证据。但是：请注意缺血但是：请注意缺血性卒中与性卒中与SBP的关的关系，系，150 VS 130，有明显差异吗？有明显差异吗？J Hypertens 2006， 24:12011208WASID 2007后分析Circulation 2007;115;2969-2975; originally pu
7、blished online May 21, 2007WASIDWASID作者提出的局限性作者提出的局限性 小样本（小样本（529-527529-527）；后分析；）；后分析； 采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压采用的是入选到发作终点事件期间的平均血压 测量血压的仪器没有标准化测量血压的仪器没有标准化l“可能的卒中”概念，使用华法令大剂量ASA治疗，增加出血，不能排除微出血的存在（未排查）。Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),
8、2583-2590.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70% SBP 160mmHg 62人人相对风险相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70% 160 mmHg62人人0.50 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total: 8328 cases from 3 trials Secondary PreventionRisk Factor Management ESO2008/EUSI 2003/ASA2006，无降压目标值，个体化，无降压目标值，个体化“The absolute target BP level and reduction a
9、re uncertain and should be individualized, but benefit has been associated with an average reduction of about 10/5 mm Hg, and normal BP levels have been defined as 120/80 mm Hg JNC7 . However, BP should not be lowered intensively in patients with suspected haemodynamic stroke or in those with bilate
10、ral carotid stenosis. Guidelines Ischaemic Stroke 2008l应该按照卒中类型应该按照卒中类型出血性卒中：尽可能按照出血性卒中：尽可能按照120/80mmHg l脑梗死应该按照分层的策略，不宜一概而论地脑梗死应该按照分层的策略，不宜一概而论地130/80，或，或140/90mmHg双侧双侧ICA严重狭窄，可能严重狭窄，可能SBP不能不能160mmHg低血流动力学梗死：不宜过强降压低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：尽可能达到其他脑梗死：尽可能达到120/80mmHg，130-140/ 80-90mmHg Q2: Targeting Bp a
11、fter Stroke?利尿剂利尿剂Beta-BlockerCCBACEI ARBalpha-blocker复方制剂复方制剂关于好猫标准的讨论Q3：How to chosen Anti-HP agent focusing the 2nd prevention of stroke? 降压的效应与卒中严格相关降压的效应与卒中严格相关* 血压降得低，卒中的风险即显著下降血压降得低，卒中的风险即显著下降1.501.251.000.750.500.25010864242Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:152735收缩压在随机
12、组间的差别收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg)卒中的相关风险卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/D BBACEI/D BB*For most antihypertensive strategies 确定好猫的标准是确定好猫的标准是：老鼠：老鼠Cool！降压药减少卒中降压药减少卒中降压药减少卒中降压药减少卒中发生发生发生发生/ / / /复发复发复发复发/ / / /死亡死亡死亡死亡主要与降压作用主要与降压作用主要与降压作用主要与降压作用本身有关！本身有关！本身有关！本身有关！Q3 卒中二级预防中高血压药物
13、选择卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键，降低血压是关键，ESH2007推荐所有药物推荐所有药物能否在证据基础上寻求更佳药物？能否在证据基础上寻求更佳药物？PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEIBeta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势Beta-Blocker, Whats wrong? 利尿剂利尿剂+Beta受体拮抗剂：血脂受体拮抗剂：血脂/血糖问题，代谢综合症血糖问题，代谢综合症Beta? Lindholm et al. Should blockers remain first choice in the
14、 treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553. 20项项阻滞剂治疗高血压临床研究阻滞剂治疗高血压临床研究: 与其它降血压药物与其它降血压药物相比，相比，阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加16，使，使2型糖尿病的发病也显著增加型糖尿病的发病也显著增加2006年英国指南年英国指南 Beta-Blocker, Whats wrong? Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Beta-b
15、lockers for hypertension：不支持将其作为一线：不支持将其作为一线降压药，基于其与安慰剂降压药，基于其与安慰剂/对照比较，降低卒中效益对照比较，降低卒中效益“ relatively weak effect”，对冠心病，对冠心病“ absence of an effect”。更为重要的是基于。更为重要的是基于“ the trend towards worse outcomes in comparison with CCB，RAS inhibitors, & thiazide diuretics”. Most of the evidence for these conclus
16、ions comes from trials where atenolol was the beta-blocker used (75% of beta-blocker participants in this review). Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键降低血压是关键在证据基础上寻求更佳药物在证据基础上寻求更佳药物PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEIBeta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势相对于传统药物，长效相对于传统药物，长效CCB的相对优势的相对优势/AC
17、EI的相对劣势的相对劣势脑卒中的预防 CCB vs. 利尿剂/阻滞剂 -block/diur events n Favours CCB Favours -blocker/diurRR (95% CI)0.51.02.0 0.94 (0.70-1.28) INSIGHT 79 3157 84 3164 0.75 (0.26-2.12) NICS-EH 6 215 8 214 0.88 (0.74-1.05) STOP-2 207 2196 237 2213 0.89 (0.77-1.04) Subtotal DHP CA 0.82 (0.67-1.01) NORDIL 159 5410 196
18、5471 1.25 (0.34-4.64) VHAS 5 707 4 707 0.83 (0.68-1.02) Subtotal nDHP CA 0.87 (0.77-0.98) Overall (p homog=0.91) CA events nRelative Risk 高血压的临床试验高血压的临床试验 CCB vs CCB vs 利尿剂利尿剂/ / 阻滞剂阻滞剂2828个研究，个研究，179122179122个病人个病人 ACEI ACEI 或或 CCBCCB，VS VS -Blocker-Blocker，利尿剂，利尿剂 或安慰剂或安慰剂预防卒中预防卒中：CCB CCB 优于其他治疗，但
19、优于其他治疗，但 ACEI ACEI 无差异无差异与与SBPSBP下降有关下降有关预防冠心病预防冠心病：ACEI ACEI 优于其他治疗，但优于其他治疗，但CCB CCB 无差异无差异与与SBPSBP下降有关。下降有关。提示预防卒中：提示预防卒中：CCB better than ACEICCB better than ACEI-100 -50 0 50 100 试验名称n基线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:158
20、20:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142 :145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34CCBs更优更优ACEIs更优更优-23(-42 to -4)P=0.02CCBs Vs ACEIs ： 颈动脉 IMT变化Stroke 2006;37;1933-1940Q3 卒中二级预防中高血压药物选择卒中二级预防中高血压药物选择降低血压是关键降低血压是关键在证据基础上寻求更佳药物？在证据基础上寻求更佳药物？PTAS，PROGRESS直接二级预防证据：直接二级预防证据：
21、利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+ACEIBeta-Blocker预防卒中的相对劣势预防卒中的相对劣势相对于传统药物，长效相对于传统药物，长效CCB的相对优势的相对优势/ACEI的相对劣势的相对劣势How about ARB？对照研究中对照研究中ARBARB类药物组与对照组的比较类药物组与对照组的比较BPLT Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:152735.0.50.51.01.02.02.0有利于有利于有利于有利于对照组对照组对照组对照组有利于有利于有利于有利于ARBARBRelative Relative riskrisk卒中卒中卒中卒中CHD
22、CHDHeartHeartfailurefailureMajor CVMajor CVeventseventsCV deathCV deathTotalTotalmortalitymortality研究研究研究研究4 44 43 34 44 44 4相关风险相关风险相关风险相关风险(95% CI)(95% CI)0.79 (0.690.90)0.79 (0.690.90)0.96 (0.851.09)0.96 (0.851.09)0.84 (0.720.97)0.84 (0.720.97)0.90 (0.830.96)0.90 (0.830.96)0.96 (0.851.08)0.96 (0.
23、851.08)0.94 (0.861.02)0.94 (0.861.02) 396/8412 396/8412 435/8412 435/8412 302/5935302/59351135/84121135/8412 491/8412 491/8412 887/8412 887/8412 500/8379 500/8379 450/8379 450/8379 359/5919 359/59191268/83791268/8379 511/8379 511/8379 943/8379 943/8379血压差异血压差异血压差异血压差异(mean, mmHg)(mean, mmHg)2 / 12 /
24、 12 / 12 / 12 / 12 / 12 / 12 / 12 / 12 / 12 / 12 / 1事件数事件数事件数事件数 / / 参加人数参加人数参加人数参加人数Lancet 2007. 369:1431-39End pointHazard ratio (95% CI)pPrimary end point0.61 (0.47-0.79)0.0002New or recurrent stroke0.60 (0.38-0.95)0.028Hospitalization due to heart failure0.54 (0.31-0.94)0.029Hospitalization for
25、angina pectoris0.35 (0.20-0.58)0.0001JIKEI HEART 两组血压降低一致两组血压降低一致ACCESSACCESS（二级预防）（二级预防）坎地沙坦对卒中早期的疗效评估坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究期临床研究Joachim Schrader, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil T
26、herapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703.MOSES 研究研究 2006：ARB ARB 降低卒中优于降低卒中优于CCBCCBMorbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). 1405140514051405名患者，名患者，名患者，名患
27、者，IIIIIIII级预防患者级预防患者级预防患者级预防患者 ARB ARB ARB ARB 依普罗沙坦依普罗沙坦依普罗沙坦依普罗沙坦 VS VS VS VS 尼群地平，随访尼群地平，随访尼群地平，随访尼群地平，随访2.52.52.52.5年年年年 降压幅度一致降压幅度一致降压幅度一致降压幅度一致 ARBARBARBARB组总脑血管事件比组总脑血管事件比组总脑血管事件比组总脑血管事件比CCBCCBCCBCCB组减少组减少组减少组减少25%25%25%25%(Stroke. 2005;36:1218-1226.)二级预防二级预防所对比的所对比的所对比的所对比的是短效是短效是短效是短效CCBCCB
28、Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.结果结果RR (95% CI)替米沙坦替米沙坦vs 雷米普利雷米普利 RR (95% CI)联合用药联合用药 vs 雷米普利雷米普利 CV 死亡死亡/MI/卒中卒中/ 因因CHF入院入院a 1.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07)CV 死亡死亡/MI/卒中卒中b0.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09)MI1.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23)卒中卒中0.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07)因因CHF入院入院1.12 (
29、0.971.29)0.95 (0.821.10)CV 死亡死亡1.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17)非非CV死亡死亡0.96 (0.831.10)1.10 (0.961.26)任何死亡任何死亡 0.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16)a. 主要终点b. HOPE 研究的主要终点2008年年3个替米沙个替米沙坦研究带来提示？坦研究带来提示？ 卒中复发率（%）2008 PRoFESS研究，卒中二级预防人群研究，卒中二级预防人群：替米沙坦在减少卒中再发方面并不优于安慰剂替米沙坦在减少卒中再发方面并不优于安慰剂 n = 10,146 n = 10,186HR
30、0.9595% CI 0.86-1.04Presented at ESC 2008（第17届欧洲卒中会议）p = 0.23Lancet 2008; 372: 117483Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial其他任一终点事件其他任一终点事件单独分析（如心血单独分
31、析（如心血管死亡、心梗、卒管死亡、心梗、卒中、心衰住院、新中、心衰住院、新发糖尿病、新发房发糖尿病、新发房颤、总死亡率）两颤、总死亡率）两组间无显著差异。组间无显著差异。ONTARGET：替米沙坦：替米沙坦 不劣于不劣于 雷米普利雷米普利 -ARB 和和 ACEI （HOPE研究）一样有效研究）一样有效PRoFESS：替米沙坦：替米沙坦 不优于不优于 安慰剂安慰剂 TRANSCEND：替米沙坦：替米沙坦 不优于不优于 安慰剂安慰剂能就此否定能就此否定ARB在卒中预防中的效果？在卒中预防中的效果？ 2008年年3个替米沙坦研究带来的个替米沙坦研究带来的疑惑疑惑-从主要终点事件分析：从主要终点事件
32、分析：前前6个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显著差异；著差异；6个月后：替米沙坦组再发卒中个月后：替米沙坦组再发卒中(5.3% VS 6.0%, P=0.029)或主或主要血管事件要血管事件(8.8%对对10.1%, P=0.0029)的比例显著降低，提示的比例显著降低，提示卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低3.5 mm Hg，且时，且时间相对较短间相对较短(仅仅2年半年半)，在治疗强度及时间上都
33、有所欠缺。，在治疗强度及时间上都有所欠缺。另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了ACEI、长、长效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！时间的亚组分析时间的亚组分析Lancet 2008; 372: 117483Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a ra
34、ndomised controlled trialEffects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial与与HOPE研究相比，研究相比，TRANSCEND研究采用了研究采用了“最最佳标准心血管保护方案的基础治疗佳标准心血管保护方案的基础治疗”。与十年前与十年前HOPE基础治疗相
35、比，基础治疗相比，TRANSCEND研究研究中使用：他汀中使用：他汀 50%，抗，抗Pt 10%，抗凝，抗凝 50%，-受体阻滞剂受体阻滞剂 50%在这一样一个背景下，依然看到在不能耐受在这一样一个背景下，依然看到在不能耐受ACEI的的患者中，加用替米沙坦能得到一定程度的获益。患者中，加用替米沙坦能得到一定程度的获益。与安慰剂相比，替米沙坦可以明显减少主要终点事与安慰剂相比，替米沙坦可以明显减少主要终点事件（件（P=0.026）和次要终点事件（）和次要终点事件（P=0.013）发生）发生这一效益在这一效益在6个月后更加显著个月后更加显著(P0.001)6个月内效益不显著（个月内效益不显著（P=
36、0.07） PRoFESS和和TRANSCEND数据的数据的联合分析合分析：预先设定：预先设定ARB替米沙坦至少与替米沙坦至少与ACEI的心血管保护作用相当，的心血管保护作用相当，但耐受性更好，可安全用于不能耐受但耐受性更好，可安全用于不能耐受ACEI的心血管的心血管高危患者；高危患者；从预防卒中的角度，我们应该看到其长期应用带来从预防卒中的角度，我们应该看到其长期应用带来的益处的益处综合其他综合其他ARB研究研究+三个替米沙坦的研究，三个替米沙坦的研究，ARB家族家族成员是否有异质性？成员是否有异质性？2008年年3个替米沙坦个替米沙坦研究带来提示？研究带来提示？欧洲高血压治疗指南欧洲高血压
37、治疗指南(ESC/ESH,2007)(ESC/ESH,2007)合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案如何联合用药？lACEI+利尿剂：卒中二级预防直接证据利尿剂：卒中二级预防直接证据lCCB+ACEI: ASCOT-BPLA，ACCOMPLISH证实优于证实优于ACEI+利尿剂，利尿剂利尿剂，利尿剂+Beta-BlCCB+ARB: ACEI预防卒中的相对劣势，预防卒中的相对劣势，if ARB=ACEI，might be better than CCB+ACEI lCCB+利尿剂：利尿剂： lCCB+ Beta受体拮抗剂受体拮抗剂lARB+利尿剂利尿剂敬请批评指正！敬请批评指正！Pls contact：andingxugmail
