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1、军团菌肺炎军团菌肺炎Legionaires Disease揭阳市蓝城区人民医院内科揭阳市蓝城区人民医院内科林思慰林思慰军团菌军团菌（legionella pneamophila，LP）军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌。LP感染的地位感染的地位 l在我国，在我国，LP感染占感染占CAP病原的病原的5.1%l最近研究表明，在严重最近研究表明，在严重CAP中，中，LP感感染为染为第第2位位病因病因l住院患者中一半需入住住院患者中一半需入住ICU，病死率，病死率达达5%30%军团菌及其传播途径军团菌及其传播途径l自然界广泛存在：水源、潮湿土壤自然界广
2、泛存在：水源、潮湿土壤l2537易于繁殖易于繁殖l夏秋季多见夏秋季多见l潜伏期一般潜伏期一般210天，平均天，平均67天天l吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内增殖增殖l可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫l人与人之间无传播证据人与人之间无传播证据军团菌及其传播途径军团菌及其传播途径l接触被污染的空调或空调冷却塔接触被污染的空调或空调冷却塔l被污染的饮用水被污染的饮用水l温泉洗浴温泉洗浴l园艺工作园艺工作l管道修理管道修理l军团菌病源地旅游史等军团菌病源地旅游史等易感人群易感人群l多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者多见于男性、年迈体
3、弱和吸烟酗酒者l原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者瘤、艾滋病者l使用糖皮质激素或免疫抑制剂者使用糖皮质激素或免疫抑制剂者l孕妇、幼儿孕妇、幼儿l透析或器官移植者透析或器官移植者l入住入住ICU患者患者致病性致病性l该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶素及多种活性酶lBaskelnile等提取到的分泌性含锌蛋等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤起肺组织损伤l细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产
4、细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生生-内酰胺酶。内酰胺酶。临床表现临床表现l庞蒂阿克热（庞蒂阿克热（pontiac fever）l军团菌肺炎军团菌肺炎庞蒂阿克热庞蒂阿克热l庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期566小时（平均36小时）。l临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。l无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。l本病属自限性，一周内完全康复。军团菌肺炎军团菌肺炎l潜伏期约潜伏期约210天，平均天，平均4天天l病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上呼吸道症状，随后出现头
5、痛、肌痛、寒战、呼吸道症状，随后出现头痛、肌痛、寒战、90%的病人有发热，体温高者可达的病人有发热，体温高者可达40以上。以上。l多数病人前多数病人前3天有干咳，随后咳痰，量一般不天有干咳，随后咳痰，量一般不多，半数为脓性痰。多，半数为脓性痰。7军团菌肺炎军团菌肺炎l10%33%的病人咯血。的病人咯血。l胸痛发生率胸痛发生率33%，其程度较剧烈。，其程度较剧烈。l呼吸困难为呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。l60%以上患者有心动过缓，可有心内膜以上患
6、者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。有提示诊断意义。军团菌肺炎军团菌肺炎l肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升l尿中可见蛋白，可有镜下血尿l低钠血症、低镁血症lCRP、ESR升高较明显，PCT也可升高l全身症状、肺外症状更加突出全身症状、肺外症状更加突出影像学表现影像学表现l病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，
7、多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程；可以相互转化，表现为动态演变过程；l呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。一段，部分跨叶段分布。l多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。改变。影像学表现影像学表现左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小斑状影，边缘模糊。影像学表现影像学表现l部分病例病变吸收较慢，严重者可部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有出现肺内空
8、洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。形成快、闭合慢的特点。l脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。l80%高剂量激素使用者出现空洞高剂量激素使用者出现空洞影像学表现影像学表现右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成，边缘模糊影像学表现影像学表现l呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典型的影像学改变。l该型病变主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。影像学表现影像学表现双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊，右肺上叶前段还有大片状影影像学表现影像
9、学表现l病变常伴有胸水出现（约1/3），肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。l胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。影像学表现影像学表现右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸腔积液。影像学表现影像学表现l少部分病例呈肺间质性改变少部分病例呈肺间质性改变双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊指南对军团菌筛查的建议指南对军团菌筛查的建议l哪些人群应该进行常规筛查？哪些人群应该进行常规筛查？l群聚性发病群聚性发病l初始经验性治疗无效初始经验性治疗无效l重症重症CAPl免疫缺陷免疫缺陷l合并胸腔积液合并胸腔积液l双肺多叶病变双肺多叶病变军团菌实验室检查军
10、团菌实验室检查l分离培养分离培养l抗体检测抗体检测l直接免疫荧光直接免疫荧光l尿抗原检测尿抗原检测l核酸检测核酸检测lMALDI-TOFMALDI-TOFl流式流式军团菌的培养与分离军团菌的培养与分离 诊断金标准诊断金标准 l理想下呼吸道标本l标准培养基 ：BCYE-培养基（含缓冲剂N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养基）l3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落军团菌抗体检测军团菌抗体检测 血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测l间接荧光抗体法： 敏感性：40%-80%，特异性：95%-100% 免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高l酶联免疫（ELISA法）： 以军团菌为抗原，检测军团
11、菌抗体，敏感性高，但假阳性较多直接免疫荧光（直接免疫荧光（DFA） 呼吸道分泌物、呼吸道分泌物、BALFBALF、胸水、肺组织、胸水、肺组织l相对快速：2-4hl对检测者要求高l敏感性低：11%-75%l可有交叉反应 如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。军团菌尿抗原检测军团菌尿抗原检测 主要检测技术：酶免疫分析（主要检测技术：酶免疫分析（EIAEIA）、酶联免）、酶联免疫法（疫法（ELISAELISA）、快速免疫层析试验（）、快速免疫层析试验（ICTICT）l检测快速：敏感性（70-90%），特异性（95-100%）l仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感染，但临床上80-90%病例由该
12、菌引起。基因探针（核酸检测）基因探针（核酸检测） 简单、快速简单、快速特异性特异性99%-100%99%-100%，敏感性，敏感性70%-74% 70%-74% 虽然特异性高，但尚未被美国及欧洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊断军团菌军团菌MALDI-TOF-MS检测检测 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MSMALDI-TOF-MS）l快、简便l不受菌体生长状态影响l可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特异性89.9%l需要进行培养，目前还不能区分血清型l蛋白质层面的相似性，交叉反应流式细胞仪检测技术流式细胞仪检测技术l 时间相对短，技
13、术相对复杂，可检测耐药性l军团菌单克隆抗体+荧光染料l易受组织碎片的影响军团菌的治疗军团菌的治疗l大环内脂：大环内脂：红霉素、阿奇霉素红霉素、阿奇霉素l喹诺酮：喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星西沙星l四环素类四环素类：多西环素：多西环素l其他：其他：利福平、TMP-SMZ大环内酯类l红霉素仍然是首选药物，用药方法为每红霉素仍然是首选药物，用药方法为每天天24g，至少应用，至少应用3周周l阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用，首日口服作用，首日口服500mg，然后每天，然后每天250mg，再口服，再口服4天天l克拉霉素口服每次克拉
14、霉素口服每次250mg，每，每12小时小时1次次氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例是是首选药物首选药物。l口服或静脉应用氧氟沙星口服或静脉应用氧氟沙星400mg，每，每12小时小时1次次l环丙沙星口服环丙沙星口服500mg，或静滴，或静滴400mg，每，每12小时小时1次次l左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分别为别为500mg及及400mg，静滴，每天，静滴，每天1次次四环素类l红霉素治疗失败者可用多西环素，首日红霉素治疗失败者可用多西环素，首日20
15、0mg，每，每12小时小时1次，然后次，然后200mg，1日日1次，或次，或100mg，每，每12小时小时1次次其他类l利福平对军团菌有抑制作用，但由于其利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不能单独使用，需与易产生耐药性，不能单独使用，需与其他药物联合，常在治疗开始的其他药物联合，常在治疗开始的3-5天天应用，利福平剂量应用，利福平剂量600mg，每日，每日2次次lTMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑与利福平合用治疗有免疫抑制的病人，剂量为制的病人，剂量为TMP 5mg/kg体重，体重，每每8小时小时1次。次。军团菌肺炎的抗感染治疗军团菌肺炎的抗感染治疗轻、中度患者：轻、中度患者
16、：l大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用重度、单药无效、免疫缺陷：重度、单药无效、免疫缺陷：l氟喹诺酮氟喹诺酮+大环内脂或利福平大环内脂或利福平热病中的联合方案：热病中的联合方案：l大环内脂大环内脂+利福平利福平 氟喹诺酮氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常大环内脂时需注意心律失常 联用利福平注意肝功能联用利福平注意肝功能四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）用药疗程用药疗程l免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗程程10天足够。天足够。l更轻度感染者，应用阿奇霉素更轻度感
17、染者，应用阿奇霉素3-5天即可达到目天即可达到目的。的。l对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯类（阿奇霉素除外）药物，类（阿奇霉素除外）药物，3周是必要的。周是必要的。其他治疗其他治疗l与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症处理。积极的对症处理。l伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或减量。减量。l如无肾上腺功能减退，禁用如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。皮质激素。
