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1、颈动脉狭窄的颈动脉狭窄的手术治疗技术手术治疗技术南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科血管外科血管外科血管外科 刘长建刘长建刘长建刘长建概述概述l脑血管疾病第三死亡原因脑血管疾病第三死亡原因l欧洲、美国中风年发病率欧洲、美国中风年发病率200/10200/10万万8383缺血性缺血性 1717出血性出血性l缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄l颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一原因之一历史回顾历史回顾l l1905190519051905年
2、年年年 ChiariChiariChiariChiari首先报道首先报道首先报道首先报道CADCADCADCAD与脑卒中有关与脑卒中有关与脑卒中有关与脑卒中有关l l1953195319531953年年年年 StrullyStrullyStrullyStrully，DeBakeyDeBakeyDeBakeyDeBakey颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥脱术术术术l l1958195819581958年年年年 DeBakeyDeBakeyDeBakeyDeBakey 颈颈颈颈动脉横断外翻内膜剥脱动脉横断外翻内膜剥脱动脉横断外翻内膜剥脱动脉横断外翻内膜剥脱l l1996199
3、619961996年年年年 Darling Darling Darling Darling 颈内动脉外翻内膜剥脱颈内动脉外翻内膜剥脱颈内动脉外翻内膜剥脱颈内动脉外翻内膜剥脱l19801980年，年， KerberKerber等人首先应用腔内球囊等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。扩张术治疗颈动脉狭窄。l 1981989 9 年年MathiasMathias开展首例开展首例CASCAS治疗方法治疗方法l内科治疗内科治疗l颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术(CEA)(CEA)金标准金标准 l颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and (carotid an
4、gioplasty and stentingstenting CAS) CAS) 微创微创北美有症状颈动脉内膜切除术北美有症状颈动脉内膜切除术协作试验组协作试验组(NASCET)(NASCET)l l轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄(30%)(30%)(30%)(70%70%；l l有中风高危因素者，有症状有中风高危因素者，有症状50%50%，无症，无症状状70%70%；l l双颈动脉狭窄，先作有症状侧；双颈动脉狭窄，先作有症状侧；l l颈动脉狭窄继发椎动脉病变；颈动脉狭窄继发椎动脉病变；l l颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手术。术。禁忌证禁忌证l狭窄段局部
5、血栓形成闭塞狭窄段局部血栓形成闭塞l近期发生严重脑梗塞近期发生严重脑梗塞lCAS禁忌证：禁忌证： 解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段严重钙化颈动脉分叉部有环状钙化操作时发生急性脑缺血症状粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 彩超彩超检查检查DSADSA动脉造影动脉造影临床资料（临床资料（2003-2009）l男男130130例，女例，女3434例，共例，共164164例；年龄例；年龄52528484岁岁l临床表现：临床表现： 一过性脑缺血症状（一过性脑缺血症状（TIATIA）116116例，例， 慢性缺血症状慢性缺血症状2222例例 无症状者无症状者2626例例l伴随疾病：伴随疾病： 糖尿
6、病（糖尿病（9393），高血压（），高血压（127127），冠心病），冠心病（8282）l手术方法：手术方法：CEA 108CEA 108例，例，114114侧侧; ; CAS 56 CAS 56例，例， 5656侧侧颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEAeCEA术前准备术前准备l既往史既往史 有无合并症，颈部放疗史有无合并症，颈部放疗史l神经内科评估神经内科评估l血管影像学检查血管影像学检查 优势供血优势供血、WillisWillis环环 颅内动脉疾病颅内动脉疾病l脑脑CT或或MRI扫描扫描 观察颅内有无梗死灶观察颅内有无梗死灶l重要脏器功能评估重要脏器功能评估手术方法手术方法l l麻醉
7、：颈丛麻醉麻醉：颈丛麻醉 全麻全麻l l在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高原有血压升高20%20%30%30%，并保持稳定，并保持稳定，以增加脑部供血以增加脑部供血 手术方法手术方法l l体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约1515，下肢抬高，下肢抬高1010，可以减少头部静，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧流；头部后仰并转向对侧 手术方法手术方法l l取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切
8、口，长约取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6 6 6 68cm8cm8cm8cm 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱
9、术颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 eCEA转流管转流管应用指证应用指证l l有脑有脑中风发作史，并有中风发作史，并有CTCT等影合影象学等影合影象学证据者，手术者较为谨慎证据者，手术者较为谨慎 ；l l对侧颈动脉完全闭塞者；对侧颈动脉完全闭塞者；l l颈内动脉返流压颈内动脉返流压5.0kPa5.0kPa者；者；l l术中脑功能监测出现异常者；术中脑功能监测出现异常者；l l颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状。组织缺血症状。sCEA SHUNTeCEA S
10、HUNTCEA+SHUNT+PATHCEA+SHUNT+PATHCEA+SHUNT+PATH切除的内膜和斑块切除的内膜和斑块术中脑保护的方法术中脑保护的方法l颈丛麻醉颈丛麻醉l升高血压升高血压20%20%30%30%l全身肝素化全身肝素化l动脉转流管动脉转流管l脑功能监测脑功能监测术后监测术后监测l血流动力学血流动力学高血压高血压 脑高灌注脑高灌注低血压低血压 脑梗塞脑梗塞适当控制血压（适当控制血压（120/80mmHg 120/80mmHg 左右）左右）l适当使用抗凝药物适当使用抗凝药物l适当应用甘露醇适当应用甘露醇l神经学监测神经学监测手术后处理手术后处理l l密切观察：定时用超声多普勒检
11、查颈内密切观察：定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况动脉血流情况l l控制血压：硝普钠控制血压：硝普钠l l防治再灌注损伤：脱水防治再灌注损伤：脱水l l抗凝：低分子肝素，口服抗凝药物抗凝：低分子肝素，口服抗凝药物 手术后随访手术后随访l l术后彩超术后彩超术后彩超术后彩超检查检查检查检查术后术后DSADSA造影造影eCEA手术方法要点手术方法要点l l除除除除sCEAsCEAsCEAsCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，的注意点外，显露颈内动脉要足够长，的注意点外，显露颈内动脉要足够长，的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，远侧要达到舌下神经处，必要
12、时可游离该神经，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能剥脱到正常内膜处。剥脱到正常内膜处。剥脱到正常内膜处。剥脱到正常内膜处。l l注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉体化学感受器，以免术后发生高血压。体化学感受器，以免术后发生高血压。体化学感受器，以免术后发生高血压。
13、体化学感受器，以免术后发生高血压。l l颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端需作纵形切开，扩大吻合口。需作纵形切开，扩大吻合口。需作纵形切开，扩大吻合口。需作纵形切开，扩大吻合口。l l颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。
14、颈颈动脉外翻内膜剥脱术的评价动脉外翻内膜剥脱术的评价l l其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可达达达达10mm10mm10mm10mm以上，缝合起来十分方便，不易造成以上，缝合起来十分方便，不易造成以上，缝合起来十分方便，不易造成以上，缝合起来十分方便，不易造成术后吻合口狭窄。术后吻合口狭窄。术后吻合口狭窄。术后吻合口狭窄
15、。l l在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的
16、可能。动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。l l可很容易地处理可很容易地处理可很容易地处理可很容易地处理sCEAsCEAsCEAsCEA难以解决的颈内动脉难以解决的颈内动脉难以解决的颈内动脉难以解决的颈内动脉延长扭曲问题，据统计约有延长扭曲问题，据统计约有延长扭曲问题，据统计约有延长扭曲问题，据统计约有10%10%10%10%16%16%16%16%有病人有病人有病人有病人伴有颈内动脉扭曲伴有颈内动脉扭曲伴有颈内动脉扭曲伴有颈内动脉扭曲( (MukherjeeMukherjee ) )。 颈动脉外翻内膜剥脱术的评价颈动脉外翻内膜剥脱术的评价l l该手术技术要求较高，疗效的好坏与手该手术技
17、术要求较高，疗效的好坏与手术者的经验密切相关，最好由有术者的经验密切相关，最好由有sCEAsCEA手手术经验的血管外科医生来实施，特别是术经验的血管外科医生来实施，特别是需要放置颈动脉转流管的病人。需要放置颈动脉转流管的病人。l leCEAeCEA术后早期高血压的发生率较高，可术后早期高血压的发生率较高，可能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤颈动脉体神经有关。颈动脉体神经有关。eCEAeCEAeCEAeCEA术后有术后有术后有术后有24%24%24%24%的病人的病人的病人的病人需要静脉给药控制高血压，而需要静脉给药控制高血压，而需要静脉给药控制高血压，而需要静
18、脉给药控制高血压，而sCEAsCEAsCEAsCEA术仅为术仅为术仅为术仅为6% 6% 6% 6% （MehtaMehtaMehtaMehta） 颈动脉外翻内膜剥脱术的评价颈动脉外翻内膜剥脱术的评价l l许多临床研究结果表明，许多临床研究结果表明，eCEAeCEA组的颈动组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再狭窄发生率均明显低于狭窄发生率均明显低于sCEAsCEA组。组。 l l该手术是一种安全、有效和合理的手术该手术是一种安全、有效和合理的手术方式。方式。 颈动脉支架成形术颈动脉支架成形
19、术- CAS+EPDl19801980年，年， KerberKerber等人首先应用腔内球囊扩张等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。术治疗颈动脉狭窄。l为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架植入。植入。l 1981989 9 年年MathiasMathias开始首例开始首例CASCAS颈动脉扩张支架置放颈动脉扩张支架置放颈动脉扩张支架置放颈动脉扩张支架置放CASCAS的优点的优点l l微创手术微创手术l l简单快速，患者容易接受简单快速，患者容易接受l l颈部无切口，减少了颅神经损伤、感染颈部无切口，减少了颅神经损伤、感染和颈部血肿的危险和颈部血
20、肿的危险l l减少高危患者死亡率减少高危患者死亡率l l可同时处理颈、椎和冠状动脉病变可同时处理颈、椎和冠状动脉病变治疗结果治疗结果lCEACEA组：无手术死亡，组：无手术死亡，5858例有不同程度例有不同程度的血压增高，其中的血压增高，其中1414例给予静脉滴注硝例给予静脉滴注硝普钠；切口血肿普钠；切口血肿8 8例，例，3 3例血肿清除术；例血肿清除术；脑梗塞脑梗塞2 2例；神经损伤例；神经损伤6 6例，例，3-63-6月后均月后均好转；再发好转；再发TIA2TIA2例；再灌注损伤例；再灌注损伤2 2例例lCASCAS组：死亡组：死亡1 1例，例，1212例血压下降，例血压下降，2 2例例血
21、压增高；股动脉假性动脉瘤血压增高；股动脉假性动脉瘤2 2例；脑梗例；脑梗塞塞3 3例；再发例；再发TIA3TIA3例；再灌注损伤例；再灌注损伤6 6例例CASCAS与与CEACEA的疗效比较的疗效比较SAPPHiRE(2002)the the StentingStenting and Angioplasty with Protection in Patients at High and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Risk for EndarterectomyEndarterectomyl该研究选择颈动脉狭窄
22、度大于该研究选择颈动脉狭窄度大于50%50%的有症状患的有症状患者和狭窄度大于者和狭窄度大于80%80%的无症状患者进行的无症状患者进行CASCAS和和CEACEA的随机对照试验，术后的随机对照试验，术后3030天的结果提示，天的结果提示，CASCAS组的不良结果（组的不良结果（5.85.8）明显低于）明显低于CEACEA组组（12.612.6）在有严重颈动脉狭窄及手术危险在有严重颈动脉狭窄及手术危险因素的患者中，因素的患者中，脑保护装置下颈动脉支架植入脑保护装置下颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术术疗效优于内膜剥脱术EVA-3S(2006) EndarterectomyEndarterect
23、omy versus versus StentingStenting in Patients with Symptomatic in Patients with Symptomatic Severe Carotid Severe Carotid StenosisStenosislEVA-3SEVA-3S试验是迄今为止第一个阴性结果的关于试验是迄今为止第一个阴性结果的关于CASCAS和和CEACEA随机化对照研究。观察到的结果：随机化对照研究。观察到的结果：3030天脑卒中天脑卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.93.9，而在支架，而在支架术后为术后为9.69
24、.6，其相对危险度为，其相对危险度为2.52.5。绝对危险性增加。绝对危险性增加了了5.75.7。3030天时致残性卒中或死亡的发生率，在内天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为膜剥脱术后为1.51.5，而在支架术后为，而在支架术后为3.43.4，相对危，相对危险度为险度为2.22.2。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（膜剥脱术组高（P=0.05P=0.05） 支架术比内膜剥脱术带来的风险性更支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大大鼓楼医院鼓楼医院20082008开展的开展的CEACEA和和CASCAS早期并发症的比较分析早期并发症的比
25、较分析l CAS CEA l并发症并发症 n=27 n=36 pl脑部脑部 8 (29.6%) 2 (5.5%) 0.031l心血管心血管 1 (3.7%) 2 (5.6%) 1.000l局部局部 3 (11.1%) 5 (13.9%) 1.000 结论结论: : 在无法确定这两者远期通畅率是否有区在无法确定这两者远期通畅率是否有区别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没有足够的证据表明有足够的证据表明CASCAS对患者更为有利对患者更为有利 小结小结l颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法和治
26、疗脑梗塞的有效方法l近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉狭窄的治疗，更加微创和简便脉狭窄的治疗，更加微创和简便l目前的一些临床对比试验研究存在不足目前的一些临床对比试验研究存在不足之处，对其结论会产生不同影响。之处，对其结论会产生不同影响。lCASCAS和和CEACEA在将临床长期并存在将临床长期并存谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科第十届全国血管外科学术会议第十届全国血管外科学术会议2010.9 2010.9 南京南京 欢迎各位参加欢迎各位参加投稿信箱：V
