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1、非方案拔管的预防非方案拔管的预防太和医院太和医院 郭学珍郭学珍非方案拔管是什么非方案拔管是什么? 发生后怎样处置呢发生后怎样处置呢?发生非方案拔管可怕吗发生非方案拔管可怕吗?非方案拔管是怎样发生的非方案拔管是怎样发生的?怎样预防它的发生呢怎样预防它的发生呢?本讲重点本讲重点v非方案性拔管(UEX)是指插管不测零落或未经医护人员赞同，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。v是指根据病情需求仍需中心静脉给药，但因某种要素不得不拔除中心静脉置管。什么是非方案拔管?v气管插管气管插管v气管切开套管气管切开套管v鼻胃管鼻胃管v导尿管导尿管v各种引流管胸腔闭式引流管、各种引流管胸腔闭式引流管、T
2、 T管、管、脑室引流及其它各部位引流管脑室引流及其它各部位引流管 v中心静脉导管中心静脉导管ICUICU病房常见的各种导管病房常见的各种导管胃管胃管 气管插管气管插管 静脉插管静脉插管 尿管尿管 引流管引流管UEXUEX发生率发生率v国外研讨以为：国外研讨以为：UEXUEX发生率大约在发生率大约在10%10%，从，从2.8-20.6%2.8-20.6%不不等等v台湾省一项对成人台湾省一项对成人ICU 1.5ICU 1.5年的调查显示，年的调查显示，UEXUEX发生率高发生率高达达22.5%22.5%，其中，其中91.7%91.7%属于自行拔管，属于自行拔管，8.3%8.3%属于不测属于不测v法
3、国中西部重症监护医师协会成员对法国中西部重症监护医师协会成员对426426例机械通气的例机械通气的患者进展患者进展2 2个月的察看，发现个月的察看，发现4646例例10.8%10.8%至少阅历一至少阅历一次次UEXUEXUEXUEX发生率发生率vPhoaPhoa等人对等人对MICUMICU的专项研讨中发现，患者故意拔管率的专项研讨中发现，患者故意拔管率87.5%87.5%v还有研讨阐明，还有研讨阐明，UEXUEX发生率在发生率在ICUICU仅为仅为1.1%1.1%；而；而MICUMICU发发生率达生率达7-11%7-11%，明显高于，明显高于SICUSICUv还有人以为，还有人以为，ICUIC
4、U发生发生UEXUEX频率较高的时间是在气管插频率较高的时间是在气管插管管4848小时之内，约占小时之内，约占70%70%UEXUEX发生率发生率添加病添加病死率死率 添加插管反添加插管反复率复率 添加感染添加感染率率 发生非方案拔管可怕吗？发生非方案拔管可怕吗？延伸住院延伸住院时间时间 非方案性拔管是怎样发生的？非方案性拔管是怎样发生的？管路评价才干缺乏管路评价才干缺乏缺乏有效的固定缺乏有效的固定镇静、约束不当镇静、约束不当医疗护理操作不当医疗护理操作不当护理的相关要素护理的相关要素缺乏有效的沟通缺乏有效的沟通患者发生非方案性拔管患者发生非方案性拔管年龄要素年龄要素对疾病好转缺乏自信心对疾病
5、好转缺乏自信心昏迷、躁动、谵妄昏迷、躁动、谵妄温馨的改动温馨的改动患者方面患者方面医护方面医护方面患者方面患者方面1 1认识形状的改动认识形状的改动2 2温馨的改动温馨的改动3 3年龄要素年龄要素4 4缺乏自信心缺乏自信心 1 回想性对照研讨结果显示回想性对照研讨结果显示发生发生UEXUEX的大多是躁动患者的大多是躁动患者2发生发生UEXUEX时时46%46%的患者是协的患者是协作的；作的；61%61%是躁动不安的是躁动不安的谵妄是患者谵妄是患者自行拔管的自行拔管的重要要素，重要要素，昼轻夜重昼轻夜重认识形状 Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研讨中以为：GCS昏迷指数越高
6、，患者自我拔管的风险越高。一项神经外科病房的护士长的调查显示，66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于1012分各种缘由使各种缘由使患者觉得不适患者觉得不适无法与医务无法与医务人员交流人员交流ICU特殊的环境特殊的环境温馨的改动气管非常气管非常敏感敏感 患者觉得不适的缘由有以下几个方面患者觉得不适的缘由有以下几个方面疼痛及异疼痛及异物感物感活动时不活动时不适适123年龄要素年龄要素 心情不稳心情不稳定定 缺乏自我缺乏自我维护认识维护认识循环功能循环功能差差住院时间住院时间较长较长缺乏自信心缺乏自信心 家庭经济家庭经济困难困难医务人员方面医务人员方面1 1缺乏有效的肢体约束缺乏有效的肢体约束2
7、2缺乏有效的镇静缺乏有效的镇静3 3缺乏有效的沟通缺乏有效的沟通医务人员方面医务人员方面4 4缺乏有效的导管固定缺乏有效的导管固定5 5医疗护理操作失当医疗护理操作失当6 6护士相关要素护士相关要素患者和家患者和家属反对属反对 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占不当而自行拔管的占UEXUEX患者的患者的16.816.890.32%90.32%约束呵斥约束呵斥患者压力患者压力和焦虑和焦虑约束使患约束使患者产生易者产生易怒心情怒心情缺乏有效的肢体约束 有资料阐明未及时继续运用镇静剂的病人有资料阐明未及时继续运用镇静剂的病人自行拔管率高自行拔管率高
8、ICUICU患者留置的各种管道中以气管插管最难以患者留置的各种管道中以气管插管最难以耐受，其发生不测脱管是最高的，后果也最严耐受，其发生不测脱管是最高的，后果也最严重重缺乏有效的镇静 忽视了相关知识宣教，患者和家属对插管忽视了相关知识宣教，患者和家属对插管的意义认识缺乏，常因不适自行拔管或的意义认识缺乏，常因不适自行拔管或活动时不慎不测脱出活动时不慎不测脱出气管插管患者无法进展言语交流，当身体出现气管插管患者无法进展言语交流，当身体出现不适时护理人员又未对其进展有效的沟通和交不适时护理人员又未对其进展有效的沟通和交流流缺乏有效的沟通 缺乏有效的缺乏有效的导管固定管固定 未改换固未改换固定带定带
9、 胶带失胶带失去粘性去粘性 气囊气囊漏气漏气 呼吸机管呼吸机管道固定过道固定过紧紧 医疗护理医疗护理操作失当操作失当翻身过猛翻身过猛 未妥善固定未妥善固定 未调整管道未调整管道 搬运未留意搬运未留意 吸痰不规范吸痰不规范 气囊充气缺乏气囊充气缺乏巡巡巡巡巡巡视视视不到位不到位不到位不到位不到位不到位 阅历阅历阅历缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏 任任任任任任务务务超超超超超超负负负荷荷荷荷荷荷 护士相关要素护士相关要素加强心思护理与宣教加强心思护理与宣教1加强技术培训管理加强技术培训管理2合理用药合理用药3合理排班合理排班4怎样预防它的发生呢？怎样预防它的发生呢？妥善固定与分类管理妥善固定与分类管理5
10、优化约束流程优化约束流程6规范护理操作规范护理操作7怎样预防它的发生呢？怎样预防它的发生呢？太吵啦太吵啦请打给我的家人请打给我的家人通知他们我如今很好通知他们我如今很好请不要担忧请不要担忧请关灯请关灯我要睡觉了我要睡觉了加强沟通加强沟通培培训手册，人手一本手册，人手一本加强技术培训和管理加强技术培训和管理认知的培训认知的培训护理对策的培训护理对策的培训评价技巧的培训评价技巧的培训合理用药合理用药根据患者的镇静效果调理给药速度及剂量，使根据患者的镇静效果调理给药速度及剂量，使患者觉得温馨，消除疼痛及紧张感患者觉得温馨，消除疼痛及紧张感运用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定运用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安
11、定是常用的平安的选择是常用的平安的选择合理排班合理排班选择优秀选择优秀的护士的护士加强在几个最易脱管环节的防护，制加强在几个最易脱管环节的防护，制定几个环节的防备措施定几个环节的防备措施完善流程完善流程分析改良分析改良高危时段高危时段添加巡视添加巡视妥善固定，分类管理妥善固定，分类管理 根据管道拔除或滑脱后能够带来的危害根据管道拔除或滑脱后能够带来的危害及处置的难易程度将一切管道分为高危、及处置的难易程度将一切管道分为高危、中危、低危中危、低危3 3类类 根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标志、交接及记录要求，并对巡视、宣
12、教、固定、标志、交接及记录要求，并对高危、中危管道分别给予红、绿标签标志高危、中危管道分别给予红、绿标签标志 适当的肢体约束适当的肢体约束已有约束已有约束者及时察者及时察看和评价看和评价 明确约束方法、固定和放松指征，保证在明确约束方法、固定和放松指征，保证在放松约束前评价拔管的能够性，并采取放松约束前评价拔管的能够性，并采取适当的替代措施适当的替代措施 机械通气机械通气者适当约者适当约束束评价检查评价检查约束的可约束的可靠性靠性规范护理操作程序规范护理操作程序严厉遵守严厉遵守操作规程操作规程交接班时交接班时关注管道关注管道情况情况适时脱机适时脱机吸痰、口吸痰、口护时双人护时双人操作操作 变换
13、体位变换体位时坚持一时坚持一致致 Razek Razek等等9 9人对人对SICU 1178SICU 1178例气管插管的患者例气管插管的患者进展回想性调查发现，进展回想性调查发现，1818个月期间发生了个月期间发生了6161次次UEX:UEX: 64% 64%的患者不需求再插管，的患者不需求再插管，3333例是在脱机的例是在脱机的时候时候;5%;5%需求再插管，总体计算需求再插管，总体计算85%85%是在脱机过是在脱机过程中发生的，不需求再插管。程中发生的，不需求再插管。 因此，在最正确脱机预案指点下适时脱机因此，在最正确脱机预案指点下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院破费和减少是减少机械
14、通气时间、降低住院破费和减少UEXUEX发生的重要措施之一发生的重要措施之一发生后怎样处置？发生后怎样处置？ 气管插管气管插管1 气管切开气管切开 2发现异常通知医生做好再插管预备脱出间隔小于6-8CM气管插管脱管气管插管脱管脱出间隔大于6-8CM吸尽口鼻腔分泌物，放气，回插确定位置，约定胸片查血气，评价目的放气，拔出导管评价病情，给予面罩或无创辅助察看病情，必要时重插管用血管钳撑开气管切口处，通知医生根据情况处置超越一周，窦道构成气管切开脱管气管切开脱管窦道未构成改换套管重新置入呼吸囊辅助，做好再切开预备切开后约定胸片确定位置严密察看病情变化警告警告 不得私自回纳气不得私自回纳气管插管或气管切管插管或气管切开套管开套管结 束束 语平安隐患、过失事故对于我们来说，机率能够只是平安隐患、过失事故对于我们来说，机率能够只是1%1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%100%！ 关爱生命安康，保证患者平安，关爱生命安康，保证患者平安， 是我们义不容辞的责任是我们义不容辞的责任! ! 完善平安制度，落实平安责任，完善平安制度，落实平安责任， 是我们刻不容缓的任务！是我们刻不容缓的任务！
