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1、 李李某某，男男性性，昨昨天天上上午午在在工工厂厂上上班班时时，不不小小心心有有异异物物飞飞入入眼眼内内。今今下下午午出出现现畏畏光光、流流泪泪、视视力力下下降降，检检查查：右右眼眼视视力力0.10.1，无无法法矫矫正正，结结膜膜混混合合充充血血，角角膜膜表表面面见见3mm2mm3mm2mm大大小小的的黄黄白白色色坏坏死死灶灶，周周围围水水肿肿，前前房房积积脓脓1mm1mm。病病人人非非常常着着急急，既既担担心心预预后后又又担担心心经经济济问题。试问：初步诊断？问题。试问：初步诊断？具垄桓窗蟹阎氯桓矮椰塑霓氓杨诗捞惨询治泵韵壕柞账蜀妈疤叉俄哦阑勉第八章角膜病第八章角膜病第八章第八章 角膜病角膜
2、病 目的要求目的要求1. 1.掌握：角膜炎的临床表现、诊断及治疗原则。掌握：角膜炎的临床表现、诊断及治疗原则。2.2.熟悉：常见角膜炎的病因、病理演变过程。熟悉：常见角膜炎的病因、病理演变过程。衙涅钱灰诚赋境视雌俄奢霖陋隘蛛周籽萝立已曲搜候菌二耽脆渤憎孟淡苹第八章角膜病第八章角膜病第一节第一节 概述概述 一、解剖与生理一、解剖与生理 二、角膜移植二、角膜移植 三、角膜屈光手术三、角膜屈光手术 四、角膜疾病：炎症、外伤、四、角膜疾病：炎症、外伤、 先天性异常、变性和营养不良、先天性异常、变性和营养不良、 肿瘤等。肿瘤等。 五、角膜病的防治五、角膜病的防治勘验腆际阔瞥埂方狂纶态峭式罚豆卉抗沸袭升诣
3、瘪甥啸焉把溉负敲橙思寒第八章角膜病第八章角膜病角膜移植术角膜移植术 角膜移植术是一种采用同种异体的透明角膜移植术是一种采用同种异体的透明 角膜替代病变角膜的手术。角膜替代病变角膜的手术。 根据角膜取材的厚薄，可分为板层角膜根据角膜取材的厚薄，可分为板层角膜 移植术和穿透性角膜移植术，目前已研制出高移植术和穿透性角膜移植术，目前已研制出高 分子材料人工角膜，但尚未在临床广泛应用。分子材料人工角膜，但尚未在临床广泛应用。胖割停畅呸贯主阶庭做戍目没桃琶渴科纵视脯预盟僚哈酋唯第荣搀剿贾瓢第八章角膜病第八章角膜病 【适应症适应症】1.1.板板层层角角膜膜移移植植术术 采采用用部部分分厚厚度度的的角角膜膜
4、进进行行移移植植的的手手术术方方法法。适适用用于于角角膜膜病病变变未未累累及及角角膜膜全全层层，内内皮皮功功能能正正常常或或可可复复原原者者，如如浅浅表表角角膜病变（包括瘢痕、营养不良、变性肿瘤等）。膜病变（包括瘢痕、营养不良、变性肿瘤等）。有的角膜病变虽已累及全层角膜组织，但为改有的角膜病变虽已累及全层角膜组织，但为改 善善穿穿透透性性角角膜膜移移植植的的植植床床条条件件，也也可可考考虑虑先先行行板层角膜移植。板层角膜移植。混荚辙猿羊曹娄萤便折燃奸夏呻烽欣戮盾翅兵滓汉讫叠追磊声讫糜沃艾唉第八章角膜病第八章角膜病2 2穿透性角膜移植术穿透性角膜移植术 采采用用全全层层透透明明角角膜膜代代替替全
5、全层层混混浊浊角角膜膜的的手手术术方方法法。适适用用于于角角膜膜白白斑斑、圆圆锥锥角角膜膜、角角膜膜变变性性和和营营养养不不良良、角角膜膜内内皮皮功功能能失失代偿、角膜严重的化脓性感染等。代偿、角膜严重的化脓性感染等。蹭懂庸傲省搔保胳管轩静桃尾翟胀则瞥葛小翠功舟枷仗禁脚姬梭拜库刺啦第八章角膜病第八章角膜病 第二节第二节 角膜炎症角膜炎症 一、角膜炎总论一、角膜炎总论 病因病因 感染性：病原体感染性：病原体- -细菌、真菌、病毒等细菌、真菌、病毒等 内源性：内源性：全身病全身病（维生素维生素A A缺乏缺乏角膜角膜 软化；软化；自身免疫性疾病自身免疫性疾病） 3. 3.局部蔓延：局部蔓延：邻近组织
6、炎症。邻近组织炎症。轩宣嗅哦肝旺充雁卯锋归傈摈郧捕蛔悯扁娥府噪煎斯敷排照匆鹰娘怎汐俘第八章角膜病第八章角膜病 致病因素致病因素睫状充血睫状充血角膜浸润角膜浸润角膜溃疡角膜溃疡形成形成瘢痕瘢痕（角膜（角膜云翳云翳、角膜、角膜斑翳斑翳、角膜、角膜白斑白斑）。）。角膜穿孔角膜穿孔 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 青光眼青光眼 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 角膜瘘角膜瘘 眼内感染眼内感染 全眼球炎全眼球炎 眼球萎缩眼球萎缩 失明失明 病理病理 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎钒卤水戚豫烟骡魂停舆绘曼褒房钥娟瓤乓孝纺鸦搔松穷女惰寡怂宋垛侄藤第八章角膜病第八章角膜病 临床表现临床表现 刺激症状刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼
7、睑痉挛。眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。 不同程度的不同程度的视力减退视力减退：病变位于瞳孔区，病变位于瞳孔区， 视力明显视力明显 。睫状充血睫状充血角膜浸润角膜浸润 角膜炎典型体征角膜炎典型体征角膜溃疡角膜溃疡 2%2%荧光素染色荧光素染色（+ +）甩旬堕奏研癣城蛔缆详蒂篇扫丫严磊匹聚巧赎端凿诉竞坟悔蛮哩溺抹者伊第八章角膜病第八章角膜病 诊断诊断 临床诊断临床诊断- -根据上述临床表现即可诊断。根据上述临床表现即可诊断。 强调强调病因诊断病因诊断及及早期诊断。早期诊断。 详询病史。详询病史。 实验室诊断实验室诊断： 角膜病变区刮片镜检角膜病变区刮片镜检 微生物培养及药物敏感试验微生物培养及药物敏
8、感试验 角膜共焦显微镜角膜共焦显微镜 扯楼边坐恕肉孙傈陶锤胳钝羌答载研侵商妇挂冉账界苦接灸袍导差络飘博第八章角膜病第八章角膜病 治疗治疗 治疗原则治疗原则：积极控制感染积极控制感染、减轻炎症反应减轻炎症反应、 促进溃疡愈合促进溃疡愈合、减少瘢痕形成。减少瘢痕形成。控制感染控制感染：用药：用药- -广谱、联合、敏感。广谱、联合、敏感。严格掌握糖皮质激素的适应证严格掌握糖皮质激素的适应证。虹睫炎虹睫炎- -散瞳。散瞳。5.5.胶原酶抑制剂。胶原酶抑制剂。6.6.治疗性角膜移植术治疗性角膜移植术：术后继续药物治疗。：术后继续药物治疗。呵蛙赐娥蓟库摇锨啸火梨景绦砖易吊骚拔钵沾堤腾奉浦漆颗挥垦沧载莽揍第
9、八章角膜病第八章角膜病二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎 细菌感染引起的化脓性角膜炎细菌感染引起的化脓性角膜炎 病因病因 致病菌致病菌：葡萄球菌、：葡萄球菌、绿脓杆菌绿脓杆菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌诱因诱因：某些局部及全身因素：某些局部及全身因素： 角膜外伤后感染、角膜外伤后感染、 角膜异物剔除后感染、角膜异物剔除后感染、 戴角膜接触镜后感染；戴角膜接触镜后感染； 长期使用糖皮质激素、长期使用糖皮质激素、 抗生素及免疫抑制剂等。抗生素及免疫抑制剂等。东传耕吻钾肾毅火邮呐雇蛀晾颗椅咨癸坏苫旅销冰值缆刨要蛇裔蛋黍泼骑第八章角膜病第八章角膜病 临床表现临床表现 发病急，角膜外伤后发病急，角膜外伤后24
10、244848小时发病小时发病 （绿脓杆菌所致的角膜溃疡伤后数小时或（绿脓杆菌所致的角膜溃疡伤后数小时或 1 12 2天内发病，症状严重、发展迅猛。）天内发病，症状严重、发展迅猛。）眼刺激症状，伴较多脓性分泌物；眼睑、眼刺激症状，伴较多脓性分泌物；眼睑、 球结膜水肿，睫状或混合充血，角膜溃疡球结膜水肿，睫状或混合充血，角膜溃疡化脓性角膜炎化脓性角膜炎 溃疡穿孔溃疡穿孔 眼内感染眼内感染 全眼球炎全眼球炎炔胜括岗之然溃椎裕腋沈炎仲蔡融星来缄婆帐糠迪沧韩妒沼募哥鲸岔拌琢第八章角膜病第八章角膜病 诊断诊断 临床诊断临床诊断- -根据上述临床表现即可诊断。根据上述临床表现即可诊断。 详询病史。详询病史。
11、 病原学诊断病原学诊断：药物治疗前：药物治疗前- - 角膜病变区刮片镜检、涂片染色角膜病变区刮片镜检、涂片染色 细菌培养及药物敏感试验细菌培养及药物敏感试验 公该框档酝姆繁伎翱攘像传巳愧贾醋烹根浸辙讣仍黎犹万盼朔撑转它芦粤第八章角膜病第八章角膜病 治疗治疗 抗生素抗生素：广谱广谱、联合联合、敏感敏感。 滴眼液频繁滴眼，涂眼膏；滴眼液频繁滴眼，涂眼膏； 不应过早停药，避免复发。不应过早停药，避免复发。虹睫炎虹睫炎-1%-1%阿托品阿托品散瞳散瞳。抑制溃疡抑制溃疡：局部用局部用胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂(EDTA(EDTA、半胱氨酸、半胱氨酸) )口服口服维生素维生素C C、维生素、维生素B B。治
12、疗性角膜移植治疗性角膜移植：药物治疗无效者。：药物治疗无效者。匠哟檀室橙优屠排禁槐使垣白劳辑鳞洪雕胎利稳漏理埃凄楼马台婚番洗跟第八章角膜病第八章角膜病三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎 真真菌菌性性角角膜膜炎炎( (fungal fungal keratitiskeratitis) )是是由由致致病病真真菌菌引引起起的的感感染染性性角角膜膜病病。近近年年来来，随随着着广广谱谱抗抗生生素素和和糖糖皮皮质质激激素素的的广广泛泛应应用用，其其发发病病率率有有升高趋势，是致盲率极高的角膜病。升高趋势，是致盲率极高的角膜病。【病原学】【病原学】 致病菌致病菌：镰孢菌属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属等。镰孢菌属
13、、弯孢属、曲霉属和念珠菌属等。诱因诱因：植物引起的角膜外伤后，或长期应用广谱植物引起的角膜外伤后，或长期应用广谱 抗生素、糖皮质激素和机体抵抗力下降者。抗生素、糖皮质激素和机体抵抗力下降者。撮灭忻椎农私龚负灌耕笛盼睦驯绕顷设囊转甥撰业九声阔滤顾沧埂酵澎拳第八章角膜病第八章角膜病【临床表现临床表现】病程进展相对缓慢，呈亚急性，自觉症状较轻，病程进展相对缓慢，呈亚急性，自觉症状较轻，有轻度畏光、流泪、视力下降。有轻度畏光、流泪、视力下降。体征较重，眼部充血明显，角膜病灶呈灰白色体征较重，眼部充血明显，角膜病灶呈灰白色或黄白色，表面微隆起，外观干燥而欠光滑，或黄白色，表面微隆起，外观干燥而欠光滑，似
14、牙膏样或苔垢样。溃疡周围抗体与真菌作用，似牙膏样或苔垢样。溃疡周围抗体与真菌作用，形成灰白色环形浸润即形成灰白色环形浸润即“免疫环免疫环”。有时在角。有时在角膜病灶旁可见膜病灶旁可见“伪足伪足”、“卫星状卫星状”浸润灶，浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓为灰白色角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓为灰白色的粘稠脓液。的粘稠脓液。由于真菌穿透力强，易发生眼内炎。由于真菌穿透力强，易发生眼内炎。 明释漆寒案住士喘挑涡债挪跳箭伪帘匿趟摊挎丫窿楼怎映屋豹仿客羡炕攫第八章角膜病第八章角膜病【诊断要点】【诊断要点】根据根据角膜植物外伤后的感染史角膜植物外伤后的感染史；结结合合角角膜膜病病的的特特点点：起
15、起病病相相对对缓缓慢慢，症症状状相相对对轻和轻和角膜病灶的特征角膜病灶的特征，可，可初步诊断初步诊断；实验室检查找到真菌或菌丝可以确诊实验室检查找到真菌或菌丝可以确诊： 角膜溃疡刮片和染色，真菌培养，角膜活检，角膜溃疡刮片和染色，真菌培养，角膜活检， PCR PCR技术，角膜共焦显微镜等。技术，角膜共焦显微镜等。许涅冗涝模瘦逃剔捌持离登琶哺跨秸兆忿劈欢系担劣神维三缝粒拴婪券惰第八章角膜病第八章角膜病【治疗治疗】处理原则处理原则：以：以药物治疗为主药物治疗为主，如有角膜溃疡穿孔危险或，如有角膜溃疡穿孔危险或 已穿孔者，可考虑已穿孔者，可考虑治疗性角膜移植治疗性角膜移植。局部用局部用抗真菌药物抗真
16、菌药物：0.250.25二性霉素二性霉素B B、0.50.5咪康唑、咪康唑、 5 5那他霉素那他霉素、1 1氟胞嘧啶。氟胞嘧啶。 联合应用联合应用- - 推荐：推荐：氟胞嘧啶氟胞嘧啶+ +二性霉素二性霉素B B， 氟康唑氟康唑、利福平利福平+ +二性霉素二性霉素B B。给药方法给药方法：每：每0.50.51 1小时滴眼一次，白天用眼药水小时滴眼一次，白天用眼药水 滴眼，睡前用眼膏。滴眼，睡前用眼膏。 症状严重者，可结膜下注射咪康唑或二性霉素症状严重者，可结膜下注射咪康唑或二性霉素B B。诗汰晶触打喜湿座痛酶得井诞痔痞溶蹦揪研冕罢铱肮咀辞钠树染驼按齿忙第八章角膜病第八章角膜病临临床床治治愈愈后后
17、仍仍要要坚坚持持用用药药一一段段时时间间，以以防防复复发发。病情严重者可口服伊曲康唑或静脉滴注咪康唑病情严重者可口服伊曲康唑或静脉滴注咪康唑 或氟康唑，同时要观察药物的副作用。或氟康唑，同时要观察药物的副作用。禁用皮质类固醇激素。禁用皮质类固醇激素。有虹膜睫状体炎时，可应用散瞳剂，如复方有虹膜睫状体炎时，可应用散瞳剂，如复方 托品酰胺滴眼液、托品酰胺滴眼液、1 1阿托品滴眼液。阿托品滴眼液。寒祷芜兜添棺氓大纹警诺赚违坪幕悄稠搀穿咽杭损耍锈连菱豢膜丁你丑倘第八章角膜病第八章角膜病 四、单纯疱疹病毒性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎 是一种严重的世界性致盲眼病，其发病率和是一种严重的世界性致盲眼病，
18、其发病率和 致盲率占角膜病的首位。致盲率占角膜病的首位。 病因病因 HSV-1 HSV-1型型 发病机制发病机制 原发感染原发感染 复发感染复发感染 临床表现临床表现 原发感染：原发感染：常见于幼儿。常见于幼儿。唇部、皮肤单疱感染。唇部、皮肤单疱感染。眼睑皮肤疱疹。眼睑皮肤疱疹。急性滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎。急性滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎。追蝶粪思爬婪许顺颇赞逝渡钵迄壹吨赶窗胜阳装默捞和楚迫辉回炽荧寸凉第八章角膜病第八章角膜病复发感染：复发感染：传统分类：传统分类： 树枝状树枝状和和地图状角膜炎：地图状角膜炎： 点状角膜炎点状角膜炎 树枝状树枝状（位于角膜中央，（位于角膜中央，
19、角膜感觉减退）角膜感觉减退） 地图状地图状角膜炎角膜炎角膜基质炎：盘状角膜炎角膜基质炎：盘状角膜炎HSKHSK的的新分类新分类：详见教材：详见教材P117P117表表8-48-4 佛熬萄乓牛饰鹰壁楔荫顽哼秆雏靛胃透照龙沃拢雍屿踏思激幼派橇床林快第八章角膜病第八章角膜病 诊断诊断 临床诊断临床诊断- -根据病史、根据病史、角膜树枝状角膜树枝状和和地图状溃疡灶地图状溃疡灶， 或盘状角膜基质炎等体征。或盘状角膜基质炎等体征。 实验室检查实验室检查：有助诊断：有助诊断 角膜病变区刮片镜检；培养分离；角膜病变区刮片镜检；培养分离； 酶联免疫法；酶联免疫法；PCRPCR等等均似帜注葵聪怪锁批皇败咏田斩键帆
20、抗诽参穆乙虫底瞪犁列型藉才爽灵巳第八章角膜病第八章角膜病 治疗治疗 原则原则：抑制病毒复制，减轻炎症反应和角膜损害。：抑制病毒复制，减轻炎症反应和角膜损害。 方案方案：上皮型：上皮型- -抗病毒药；基质型抗病毒药；基质型- -抗病毒抗病毒+ +抗炎；抗炎； 内皮型内皮型- -抗病毒抗病毒+ +抗炎抗炎+ +保护角膜内皮保护角膜内皮 1. 1.药物治疗药物治疗： 1 1）抗单纯疱疹病毒药物抗单纯疱疹病毒药物： 局部使用：局部使用： 0.1%0.1%阿昔洛韦阿昔洛韦（无环鸟苷无环鸟苷）滴眼液）滴眼液 或或0.05%0.05%环胞苷环胞苷滴眼液及眼膏滴眼液及眼膏 - - 频滴眼频滴眼/ /白天，涂眼
21、膏白天，涂眼膏/QN/QN； 重症重症：同时全身同时全身口服阿昔洛韦口服阿昔洛韦片；片； 阿昔洛韦阿昔洛韦 + + 干扰素滴眼液干扰素滴眼液。 2 2）糖皮质激素糖皮质激素：盘状角膜炎盘状角膜炎- -抗病毒药抗病毒药+ +激素（局部）激素（局部） 2. 2.手术手术- -治疗性角膜移植术治疗性角膜移植术。3.3.支持治疗支持治疗：维生素：维生素C,BC,B。 4. 4.抗复发抗复发：口服阿昔洛韦片，：口服阿昔洛韦片，1-21-2年。控制诱因。年。控制诱因。段搽谆炬川铁版拄涨陌告全诵劳读苔谩裸侮腔捷怀惺镁龋狮蓬那淫次殷氰第八章角膜病第八章角膜病复习思考题复习思考题一、名词解释一、名词解释 粘连性
22、角膜白斑粘连性角膜白斑 角膜瘘角膜瘘 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 角膜移植术角膜移植术 二、问答题：二、问答题：1. 1. 为防止角膜溃疡病人角膜穿孔，临床上要为防止角膜溃疡病人角膜穿孔，临床上要 特别注意什么？特别注意什么？栈困蕴禄钝构掺源蹋狼抉擅用十思凯扁氓蚕戴迎侍痹纠怕囊傍皑丧吩芯球第八章角膜病第八章角膜病 2.2.李李某某，男男性性，昨昨天天上上午午在在工工厂厂上上班班时时，不不小小心心有有异异物物飞飞入入眼眼内内。今今下下午午出出现现畏畏光光、流流泪泪、视视力力下下降降，检检查查：右右眼眼视视力力0.10.1，无无法法矫矫正正，结结膜膜混混合合充充血血，角角膜膜表表面面见见3mm2mm3mm2mm大大小小的的黄黄白白色色坏坏死死灶灶，周周围围水水肿肿，前前房房积积脓脓1mm1mm。病病人人非非常常着着急急，既既担担心心预预后后又又担担心心经经济济问题。试问：问题。试问：（1 1）初步诊断？）初步诊断？（2 2）进一步检查？）进一步检查？（3 3）目前的处理原则？）目前的处理原则？格绵锥梧器愿怒伶贵涯阳宠护太乾久坪阮怒檀捐得拦模崎玫怖抢捂岿妮此第八章角膜病第八章角膜病朴烁嫩俯钝皑五饯裴旗森挤思搽侮隋梳畜歉镍婆采较皮苛里臣猩甘频迫矫第八章角膜病第八章角膜病
