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1、急性心肌梗死治疗进展急性心肌梗死治疗进展北京大学第一医院北京大学第一医院霍勇霍勇2007年年11月月23日日 急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展心肌梗塞治心肌梗塞治疗的关键：疗的关键： 迅速、完全、持续迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管开通梗塞相关血管Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortalityP=0.01P65P=0.03P=0.01评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室
2、所需时间JACC August 4, 2004;44:671-719再灌注策略危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 时间时间 时间时间评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACC August 4, 2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines溶栓首选，如果：溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）小时内，行介入治疗有耽搁）不适
3、合选择介入治疗不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用血管入路困难血管入路困难缺乏熟练缺乏熟练PCI操作相关工作人员操作相关工作人员介入治疗时间耽搁介入治疗时间耽搁运输时间延长运输时间延长Door-to-balloon比比door-to-needlle时间超过时间超过1小时小时或或door-to-balloon时间超过时间超过90分钟分钟JACC August 4, 2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Door-to-balloon时间90分钟D
4、oor-to-balloon比door-to-needlle时间3小时不能确定STEMI诊断JACC August 4, 2004;44:671-7192004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略 STEMI 病人中病人中ASA+溶栓剂治疗增加的效果溶栓剂治疗增加的效果ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60在在1718717187例例STEMISTEMI病人中进行的病人中进行的RCTRCT比较比较: :链激酶链激酶(SK) (SK) 、 ASA 1ASA 1月月 、 SK+ASA SK+ASA 、 安慰剂治疗安慰剂治疗安慰剂安慰剂:
5、 588/4300 (13.2%)00血血管管性性死死亡亡的的累累积积病病例例数数随机分组后的天数随机分组后的天数714212835100200300400500600Aspirin: 461/4295 (10.7%)Streptokinase: 448/4300 (10.4%)Streptokinase aspirin: 343/4292 (8.0%)主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗)PlaceboPlaceboClopidogrelClopidogrelP=0.00000036P=0.00000036Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(9
6、5% CI 0.53-0.76)(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelClopidogrelbetterbetterPlaceboPlacebobetterbettern=1752n=173936%Odds ReductionSabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179COMMIT: 主要终点死亡071421280123456789Days (up to 28 days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality (%)1. Chen ZM et al
7、. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: http:/mit-ccs2.org. Accessed April 2005.STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (出院出院) 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h (出院出院)CrCl 30: 1.0
8、 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗， 中位住院时间中位住院时间10天天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Cre
9、atinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial InfarctionPrimary End Point (ITT)Death or Nonfatal MI Primary End Point (%)Primary End Point (%) ENOX UFH Relative RiskRelative Risk0.83 (0.77 to 0.900.83 (0.77 to 0.90) )P0.0
10、001P0.0001 Days Days 9.9% 12.0% Lost to follow up = 3 Lost to follow up = 3 17% RRR 在预先定义的各个亚组中，在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数患者人数年龄（岁）年龄（岁）75 7517,9472,532性别性别男性男性女性女性15,6964,783梗死部位梗死部位前壁前壁其他其他8,93311,400溶栓药物溶栓药物链激酶链激酶纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性4,13916,283治疗开始时间治疗开始时间中位时间中位时间中位时间中位时间9,89910,394糖尿病糖
11、尿病无无有有17,1893,060MI既往史既往史无无有有17,7452,659总计总计20,4790.51相对风险相对风险2依诺肝素更优依诺肝素更优普通肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低（）风险降低（）依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素The overall treatment effect of enoxaparin ve
12、rsus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出现终点事件的患者出现终点事件的患者 (%)30天结果天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发生率（）12.211.4绝对绝对风险风险下降下降15绝对绝对风险风险下降下降24P值值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)CADILLAC:MACE - 6 MonthsPTCA,
13、no abciximabPTCA, abciximabStent, no abciximabStent, abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days to event15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions. 1999 A.II.030TLR、TVR、MACE和和TVF的发生危险分别下降：的发生危险分别下降：61%、62%、59%和和53%.OAT Trial: Study DesignPrimary
14、Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failurePCI with stentingn=1082Medical Therapyn=10842166 patients with angiography on day 3-28 post-MI revealing total occlusion of the infarct-related artery with poor or absent antegrade flow (TIMI flow grade 0 or 1); and meeting a criterion for increase
15、d risk: defined as ejection fraction 50%, proximal occlusion of a major epicardial vessel with a large risk region, or bothOAT研究引起的思考RandomizedOAT Trial: Primary EndpointPrimary Endpoint of death, reinfarction, NYHA class IV heart failure (% patients)Hazard Ratio 1.16, p=0.20Hochman JS et al. N Engl
16、 J Med. 2006; 355(23):2395-407. Presented at AHA 2006OATOAT研究结果质疑研究结果质疑 1.1.入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降2.2.入选的患者仅仅占众多入选的患者仅仅占众多AMIAMI患者的极小一部分患者的极小一部分3.3. 研究长期临床随访率较低研究长期临床随访率较低:8%:8%4.4.Slow/No-ReflowSlow/No-Reflow发生率高达发生率高达1818：5.5.研究对象多为存活心肌较少的患者研究对象多为存活心肌较少的患者6.6.仅有仅有8 8的患者使用了药
17、物洗脱支架。的患者使用了药物洗脱支架。Cardiac Cell Therapy and STEAMIRandomized-controlled BOne marrOw transfer to enhance ST-elevation infarct regeneration (BOOST) trialIntracoronary autologous BMC transfer improves echocardiographic parameters of diastolic function in patients after AMI.Circulation. 2006 Mar 14;113(
18、10):1287-94. Cardiac Cell Therapy and STEAMIASTAMI TRIALNo effects of intracoronary injection of autologous mononuclear BMC on global left ventricular function.N Engl J Med 2006; 355: 11991209.Cardiac Cell Therapy and STEAMIREPAIR-AMI TRIALIntracoronary administration of BMC is associated with impro
19、ved recovery of left ventricular contractile function in patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med 2006; 355: 1210 1221Cardiac Cell Therapy and STEAMIIntracoronary infusion of PBMNCs in patients with AMI is associated with improved global LV contractile function.Cell therapy preferentia
20、lly improves LV function in patients with early reperfusion,Circulation Journal Vol.71, August 2007 Intracoronary transplantation of non-expanded peripheral blood-derived mononuclear Cells promotes improvement of cardiac function in patients with acute myocardial infarction 小结迅速、完全、持久开通IRA是治疗的关键直接PCI和溶栓治疗应据情选择相关药物治疗仍至关重要新疗法及其远期疗效仍待进一步评价
