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1、1背背景景 体外循环（体外循环（体外循环（体外循环（CPBCPBCPBCPB）下的心脏直视手术）下的心脏直视手术）下的心脏直视手术）下的心脏直视手术 CPBCPBCPBCPB后对凝血功能的影响后对凝血功能的影响后对凝血功能的影响后对凝血功能的影响 对症处理，避免盲目对症处理，避免盲目对症处理，避免盲目对症处理，避免盲目 快速、准确的检测手段快速、准确的检测手段快速、准确的检测手段快速、准确的检测手段对异常出对异常出对异常出对异常出血做出快血做出快血做出快血做出快速诊断速诊断速诊断速诊断2SonoclotSonoclot凝血和血小板功能分析仪凝血和血小板功能分析仪凝血和血小板功能分析仪凝血和血小
2、板功能分析仪vv1975 1975 1975 1975 ， Von Von Von Von KaullaKaullaKaullaKaulla ； USAUSAUSAUSA，SIENCOSIENCOSIENCOSIENCOvv1996199619961996， FDAFDAFDAFDA准入准入准入准入vv快捷、准确反映凝血系统综合状况快捷、准确反映凝血系统综合状况快捷、准确反映凝血系统综合状况快捷、准确反映凝血系统综合状况3Sonoclot Sonoclot 评估凝血全貌评估凝血全貌凝血酶的激活凝血酶的激活纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血凝块开始形成纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血凝块开始形成血小板激活
3、，血凝块收缩血小板激活，血凝块收缩纤溶系统激活，血凝块降解纤溶系统激活，血凝块降解4检测参数：检测参数：1 1、ACTACT（gbACTgbACT, ,凝血凝血激活时间）激活时间）2 2、CR(clot rateCR(clot rate凝血速凝血速率率) )3 3、PF(plateletPF(platelet function,function, 血小板功能血小板功能) )SonoclotSonoclot正常曲线正常曲线5pp探针插入探针插入探针插入探针插入, , , ,血样内凝血因子的不断血样内凝血因子的不断血样内凝血因子的不断血样内凝血因子的不断反应反应反应反应, , , ,血液粘稠度改变
4、，此时曲线血液粘稠度改变，此时曲线血液粘稠度改变，此时曲线血液粘稠度改变，此时曲线保持水平。保持水平。保持水平。保持水平。ppACTACTACTACT（激活凝血时间）（激活凝血时间）（激活凝血时间）（激活凝血时间）样本呈样本呈样本呈样本呈现液态的时间现液态的时间现液态的时间现液态的时间ACT:ACT:凝血激活时间凝血激活时间第一步第一步 凝血因子的相互反应凝血因子的相互反应正常凝血信号图正常凝血信号图6第二步第二步第二步第二步 纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成pp随着凝血反应的进行，样本从液态逐随着凝血反应的进行，样本从液态逐随着凝血反应的进行，样本从液态逐随着凝血反应的进行，
5、样本从液态逐步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白原原原原 大分子的纤维蛋白时，血液大分子的纤维蛋白时，血液大分子的纤维蛋白时，血液大分子的纤维蛋白时，血液粘稠度迅速发生改变。粘稠度迅速发生改变。粘稠度迅速发生改变。粘稠度迅速发生改变。ppCRCRCRCR（clot rateclot rateclot rateclot rate）凝血速率凝血速率凝血速率凝血速率 单位时间内纤维蛋白原单位时间内纤维蛋白原单位时间内纤维蛋白原单位时间内纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白凝胶的速度凝胶的速度凝胶的速度
6、凝胶的速度凝胶形成曲线凝胶形成曲线Clot RateClot Rate正常凝血信号图正常凝血信号图7 第三步第三步第三步第三步血凝块回缩血凝块回缩血凝块回缩血凝块回缩pp凝块形成后凝块形成后凝块形成后凝块形成后收缩（血小板与收缩（血小板与收缩（血小板与收缩（血小板与纤维蛋白共同作用）纤维蛋白共同作用）纤维蛋白共同作用）纤维蛋白共同作用）曲线上曲线上曲线上曲线上升（凝块强度逐渐变大）并达顶升（凝块强度逐渐变大）并达顶升（凝块强度逐渐变大）并达顶升（凝块强度逐渐变大）并达顶峰峰峰峰收缩持续收缩持续收缩持续收缩持续凝块从探针凝块从探针凝块从探针凝块从探针表面拉开表面拉开表面拉开表面拉开曲线下降曲线下
7、降曲线下降曲线下降ppPFPFPFPF（platelet functionplatelet functionplatelet functionplatelet function）血小血小血小血小板功能，反应血小板及血小板和板功能，反应血小板及血小板和板功能，反应血小板及血小板和板功能，反应血小板及血小板和纤维蛋白结合时的功能指标纤维蛋白结合时的功能指标纤维蛋白结合时的功能指标纤维蛋白结合时的功能指标PF正常凝血信号图正常凝血信号图8用用SonoclotSonoclot图像指导图像指导成分输血和血制品的使用成分输血和血制品的使用 Sonoclot Sonoclot Sonoclot Sonocl
8、ot图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段，根据曲线图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段，根据曲线图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段，根据曲线图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段，根据曲线的异常判断凝血异常的原因，有针对性的进行血液制品的输注。的异常判断凝血异常的原因，有针对性的进行血液制品的输注。的异常判断凝血异常的原因，有针对性的进行血液制品的输注。的异常判断凝血异常的原因，有针对性的进行血液制品的输注。心外科输血管理心外科输血管理-案例分析案例分析分析出血原因，监测治疗效果。分析出血原因，监测治疗效果。术中、术后早期监测患者的凝血功能。术中、术后早期监测患者的凝血功能。监
9、测监测ECMOECMO辅助过程中患者的凝血状态。辅助过程中患者的凝血状态。10案例一案例一案例一案例一患者信息患者信息患者信息患者信息: : : :女女女女 ，44444444岁岁岁岁AVR+MVAVR+MVAVR+MVAVR+MV探查，探查，探查，探查，术后术后术后术后2 2 2 2小时小时小时小时, , , ,胸胸胸胸引多引多引多引多,110ml/h,110ml/h,110ml/h,110ml/h。输注前输注前输注后输注后建议治疗：输注建议治疗：输注6U冷沉淀，冷沉淀，400ml血浆血浆凝血因子不足凝血因子不足凝血因子不足凝血因子不足纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下纤
10、维蛋白原水平低下100-24010-351.0100-24010-351.0HEP 0.02U/mlHEP 0.02U/mlHEP 0.02U/mlHEP 0.02U/ml11案例二案例二案例二案例二患者信息：女，患者信息：女，患者信息：女，患者信息：女，52525252岁岁岁岁 MVR+MVR+MVR+MVR+左房左房左房左房栓清除，栓清除，栓清除，栓清除， 术后术后术后术后2h,2h,2h,2h,胸引多，胸引多，胸引多，胸引多，120ml/h120ml/h120ml/h120ml/h。建议治疗：输注建议治疗：输注5U冷沉淀，冷沉淀，1人份血小板人份血小板输注前输注前输注后输注后纤维蛋白原水
11、平低下纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下血小板功能低下血小板功能低下血小板功能低下血小板功能低下100-24010-351.0100-24010-351.012案例三案例三案例三案例三患者信息：患者信息：患者信息：患者信息：女女女女 ，57575757岁岁岁岁 CABG+CABG+CABG+CABG+室壁室壁室壁室壁瘤切除术，瘤切除术，瘤切除术，瘤切除术，术后术后术后术后2h,2h,2h,2h,胸引胸引胸引胸引多，多，多，多，120ml/h120ml/h120ml/h120ml/h输注前输注前输注后输注后建议治疗：输注建议治疗：输注1人份血小板人份血小板血小板功能低下血小板
12、功能低下血小板功能低下血小板功能低下100-24010-351.0100-24010-351.013案例四案例四案例四案例四患者信息：患者信息：患者信息：患者信息：女，女，女，女，52525252岁岁岁岁Bentall+CABentall+CABentall+CABentall+CABG BG BG BG 术后术后术后术后3h3h3h3h胸胸胸胸引持续偏多引持续偏多引持续偏多引持续偏多，180ml/h.180ml/h.180ml/h.180ml/h. 建议治疗建议治疗1：输注：输注2人份人份血小板。血小板。输注后输注后输注前输注前血小板功能低下，血小板功能低下，血小板功能低下，血小板功能低下，
13、100-24010-351.0100-24010-351.0建议治疗建议治疗2：二开探查：二开探查止血。止血。外科出血外科出血外科出血外科出血凝血功能正常凝血功能正常血小板功能正常血小板功能正常无肝素残余无肝素残余未见明显纤溶亢进未见明显纤溶亢进考虑外科出血考虑外科出血14案例五案例五案例五案例五患者信息：男患者信息：男患者信息：男患者信息：男， 66666666岁岁岁岁 CABG+MVR+TVPCABG+MVR+TVPCABG+MVR+TVPCABG+MVR+TVP术，术后术，术后术，术后术，术后2h,2h,2h,2h,胸胸胸胸引多，引多，引多，引多，140ml/h140ml/h140ml/
14、h140ml/h输注输注400ml血浆、血浆、6U冷沉淀、冷沉淀、1人份血小板人份血小板输注输注6U冷沉淀、冷沉淀、1人份血小板人份血小板2 21 13 31 12 23 3纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下血小板功能低下血小板功能低下血小板功能低下血小板功能低下100-24010-351.0100-24010-351.0100-24010-351.012边补充边监测边纠正，及时评估输注效果，快速改善边补充边监测边纠正，及时评估输注效果，快速改善患者预后。患者预后。15患者：女，患者：女，4/124/12岁，岁，ASDASD修补修补+TVP+MVP+TVP
15、+MVP术后术后1h1h，胸引多。，胸引多。HEP 1.71U/mlHEP 1.71U/ml建议：鱼精蛋白中和肝素建议：鱼精蛋白中和肝素案例六案例六案例六案例六分析：肝素残余和分析：肝素残余和PFPF低下低下鱼精蛋白中和后，胸引鱼精蛋白中和后，胸引减少，未输注血小板减少，未输注血小板16分析：肝素的残余作用；凝血因子缺乏建议：鱼精蛋白中和；血浆和冷沉淀的输注患者信息患者信息患者信息患者信息: : : :男男男男 ，1M1M1M1M；ASDASDASDASD、VSDVSDVSDVSD、PDAPDAPDAPDA，术后，术后，术后，术后胸引多。胸引多。胸引多。胸引多。案例七案例七案例七案例七HEP
16、0.6U/mlHEP 0.6U/mlHEP 0.6U/mlHEP 0.6U/mlgbACTH-gbACT17患者信息患者信息: :男男 ，4747岁。岁。冠心病冠心病, ,低心排，低心排，ECOMECOM辅助。辅助。案例八案例八案例八案例八分析：无凝血因子缺乏，分析：无凝血因子缺乏，分析：无凝血因子缺乏，分析：无凝血因子缺乏，血小板功能偏低。血小板功能偏低。血小板功能偏低。血小板功能偏低。H-gbACTECMO:ECMO:体外膜肺氧合器氧体外膜肺氧合器氧合疗法。合疗法。常见并发症之一：常见并发症之一：出血出血1 1、长期肝素、长期肝素2 2、长时间心肺转流导致、长时间心肺转流导致凝血因子缺乏和
17、血小板减凝血因子缺乏和血小板减少。少。100-2409-351.81人份人份PLT输注输注1000多个测试，异常结果占多个测试，异常结果占27%左右左右异常结果分析：异常结果分析：1 1、血小板功能低下。（、血小板功能低下。（64%64%最主要原因最主要原因）2 2、肝素残余作用。（、肝素残余作用。（25%25%）3 3、纤维蛋白原水平低下。（、纤维蛋白原水平低下。（9%9%）4 4、单纯凝血因子减少比较少见。（、单纯凝血因子减少比较少见。（2%2%）5 5、至今未见纤溶亢进的病例。、至今未见纤溶亢进的病例。在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品；在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的
18、血液制品；最大可能改善患者的预后；最大可能改善患者的预后；避免由于经验用血而导致患者不必要的输注。避免由于经验用血而导致患者不必要的输注。Sonoclot输血管理输血管理19SonoclotSonoclot使用前后使用前后用血对比分析用血对比分析时间段时间段时间段时间段红细胞红细胞红细胞红细胞（ml/ml/ml/ml/例）例）例）例）血浆血浆血浆血浆（ml/ml/ml/ml/例）例）例）例）冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀（ml/ml/ml/ml/例）例）例）例）血小板血小板血小板血小板（ml/ml/ml/ml/例）例）例）例）合计合计合计合计（ml/ml/ml/ml/例）例）例）例）使用前使用前使用
19、前使用前354354354354175175175175173173173173218218218218919919919919使用后使用后使用后使用后216216216216（39.0%39.0%39.0%39.0%）50 50 50 50 （71.4%71.4%71.4%71.4%）52525252（ 69.9%69.9%69.9%69.9%）151151151151（ 30.7%30.7%30.7%30.7%）481481481481（ 47.7%47.7%47.7%47.7%）30.7%47.7%69.9%71.4%39.0%20SonoclotSonoclot在其他领域的应用在其他领
20、域的应用v抗凝管理抗凝管理v肝移植肝移植vDICDIC21抗凝药物监测抗凝药物监测心内科的抗凝监测案例心内科的抗凝监测案例患者：男，患者：男，6060岁岁MIMI、MSMS、TITI、肺动脉高压。肺动脉高压。CPRCPR后多脏器功后多脏器功能衰竭。能衰竭。ALT:976 U/LALT:976 U/LBunBun：16.8mmol16.8mmol治疗：血液净化治疗：血液净化 抗凝抗凝 抗炎抗炎肝素泵入量肝素泵入量10000IU10000IU高凝倾向高凝倾向 实验室检查：实验室检查： APTTAPTT：36.6s36.6s AT: 19%AT: 19%（91.2-128.8%91.2-128.8%
21、） FDP:433.3ug/ml FDP:433.3ug/ml D-D:63.12ug/mlD-D:63.12ug/ml 临床表现临床表现：有血栓产生（血滤管内有凝块）。有血栓产生（血滤管内有凝块）。 建议：建议：输注输注400ml FFP,400ml FFP,以补充以补充ATAT 输注输注400mlFFP400mlFFP后，后，AT:40%AT:40%。 更换抗凝剂，选择枸橼酸钠抗凝更换抗凝剂，选择枸橼酸钠抗凝心内科的抗凝监测案例心内科的抗凝监测案例肝素抵抗肝素抵抗心内科的抗凝监测案例心内科的抗凝监测案例枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝的的SonoclotSonoclot监监测测抗凝效果满意抗凝效果
22、满意25肝肝肝肝 脏脏脏脏 移移移移 植植植植26DICDICDICDIC诊断诊断诊断诊断27vv DIC DIC DIC DIC 的早期诊断至关重要的早期诊断至关重要的早期诊断至关重要的早期诊断至关重要vv 传统的传统的传统的传统的DICDICDICDIC实验检测：实验检测：实验检测：实验检测： PT PT PT PT、APTTAPTTAPTTAPTT、TTTTTTTT、FibFibFibFib、PLTPLTPLTPLT 3P 3P 3P 3P、FDPFDPFDPFDP、D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体vv SonoclotSonoclotSonoclotSonoclot的快速检测的
23、快速检测的快速检测的快速检测28SonoclotSonoclot与传统检测方法对比与传统检测方法对比反映凝血级联及凝血系统反映凝血级联及凝血系统反映凝血级联及凝血系统反映凝血级联及凝血系统全过程中的综合情况全过程中的综合情况全过程中的综合情况全过程中的综合情况. . . . 信号曲线直观，容易解释。信号曲线直观，容易解释。信号曲线直观，容易解释。信号曲线直观，容易解释。 可以较快得出结果，可以较快得出结果，可以较快得出结果，可以较快得出结果， 凝凝凝凝血级联仅需几分钟，有关血级联仅需几分钟，有关血级联仅需几分钟，有关血级联仅需几分钟，有关血小血小血小血小 板功能的信息也只板功能的信息也只板功能
24、的信息也只板功能的信息也只需需需需10- 30min10- 30min10- 30min10- 30min。PT ,APTT,FIB,TTPT ,APTT,FIB,TTPT ,APTT,FIB,TTPT ,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的是反映凝血功能的是反映凝血功能的是反映凝血功能的4 4 4 4 个常用指标，这些个常用指标，这些个常用指标，这些个常用指标，这些指标是分散的，指标是分散的，指标是分散的，指标是分散的， 孤立的，孤立的，孤立的，孤立的， 只能反映只能反映只能反映只能反映凝血级联过程中某一孤立部分的信息，凝血级联过程中某一孤立部分的信息，凝血级联过程中某一孤立部分的信息，凝
25、血级联过程中某一孤立部分的信息，不能正确反映凝血级联过程的全部情况。不能正确反映凝血级联过程的全部情况。不能正确反映凝血级联过程的全部情况。不能正确反映凝血级联过程的全部情况。 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数对血小板的定量检验，并不能反映血小对血小板的定量检验，并不能反映血小对血小板的定量检验，并不能反映血小对血小板的定量检验，并不能反映血小板的功能。板的功能。板的功能。板的功能。PLTPLTPLTPLT聚集混浊度分析法聚集混浊度分析法聚集混浊度分析法聚集混浊度分析法虽是临床检测虽是临床检测虽是临床检测虽是临床检测PLTPLTPLTPLT功能的标准方法，但费功能的标准方法，但费功能的
26、标准方法，但费功能的标准方法，但费时、费力、需要熟练的专业人员操作，时、费力、需要熟练的专业人员操作，时、费力、需要熟练的专业人员操作，时、费力、需要熟练的专业人员操作，而且富含而且富含而且富含而且富含PLTPLTPLTPLT的血浆在低剪切力的状态下的血浆在低剪切力的状态下的血浆在低剪切力的状态下的血浆在低剪切力的状态下完成检测完成检测完成检测完成检测, , , ,不能准确模拟本身的止血状态。不能准确模拟本身的止血状态。不能准确模拟本身的止血状态。不能准确模拟本身的止血状态。RCTRCTSonoclotSonoclot是从过程中提取的是从过程中提取的是从过程中提取的是从过程中提取的“ “点点点
27、点” ”，不能反映，不能反映，不能反映，不能反映“ “面面面面” ”和和和和“ “趋势趋势趋势趋势” ”，不能通过单一指标判断进程！，不能通过单一指标判断进程！，不能通过单一指标判断进程！，不能通过单一指标判断进程！ 传统凝血功能检测传统凝血功能检测 + + SonoclotSonoclot检测检测 + + 临床症状临床症状综合评估后进行输血治疗决策综合评估后进行输血治疗决策SonoclotSonoclot检验并不是唯一的、最终的诊断依据，临床医师仍应结合病检验并不是唯一的、最终的诊断依据，临床医师仍应结合病人情况及其他检验指标进行综合判断。人情况及其他检验指标进行综合判断。30其他检测数据1
28、23456ACT(s)231140180173198403CR6.39.423156.01.0PF2.40.60.71.60.20.2APTT(s)71.230.129.131.348.4300PT(s)108.313.111.212.112.4TT(s)16.513.311.212.414.460FIB(g/L)1.130.972.182.050.921.44PLT（109/L)158.367.915.5111.452.6253.9Heparin(U/ml）0.02/1.71分析分析凝血因子缺乏，凝血因子缺乏，纤维蛋白原水纤维蛋白原水平低下平低下纤维蛋白原纤维蛋白原水平低下，水平低下，血小板
29、功能血小板功能低下低下血小板功血小板功能低下能低下凝血功能和血小凝血功能和血小板功能均正常板功能均正常外科出血外科出血纤维蛋白原水纤维蛋白原水平低下，血小平低下，血小板功能低下板功能低下残余肝素残余肝素的作用的作用 对症治疗对症治疗血浆血浆400ml冷沉淀冷沉淀 6U冷沉淀冷沉淀5U血小板血小板1人份人份血小板血小板2人人份份 二开止血二开止血冷沉淀冷沉淀6U血小板血小板1人份人份鱼精蛋白鱼精蛋白 中和中和Sonoclot的临床应用的临床应用-前景无限美好！前景无限美好！v输血管理（输血管理（非常成熟非常成熟）vDIC的早期诊断的早期诊断v肝移植手术过程中的凝血监测肝移植手术过程中的凝血监测v肝素抗凝管理肝素抗凝管理v抗血小板药物治疗监测抗血小板药物治疗监测v心外科心外科v心内科心内科vICUv麻醉科麻醉科v神经内科神经内科v神经外科神经外科v妇产科妇产科v急诊科急诊科POCT仪，操作简便、检测快速、评估及时、治疗有效仪，操作简便、检测快速、评估及时、治疗有效目前研究的目前研究的热门与重点热门与重点已经广已经广泛应用泛应用33Thank youThank you! !
