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1、 腹膜透析腹膜透析定义定义n n腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。n n腹膜的总面积为2。2M2n n溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔-基底膜-上皮细胞孔-腹膜间质-腹膜的间皮细胞间孔-腹膜的不流动层腹膜n n20nm的溶质n n白蛋白，各种球蛋白清除极少原理原理1. 1.弥散弥散-清除溶质的主要机理清除溶质的主要机理1)1)溶质的浓度梯度溶质的浓度梯度溶质的浓度梯度溶质的浓度梯度2)2)溶质分子大小溶质分子大小溶质
2、分子大小溶质分子大小-B2MGB2MG可通过可通过可通过可通过3)3)腹透液停留时间腹透液停留时间腹透液停留时间腹透液停留时间4)4)腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量5)5)腹膜的有效面积腹膜的有效面积腹膜的有效面积腹膜的有效面积6)6)透析液温度透析液温度透析液温度透析液温度7)7)透析液交换量透析液交换量透析液交换量透析液交换量8)8)透析液内糖浓度透析液内糖浓度透析液内糖浓度透析液内糖浓度2 .超滤-清除水分的主要机理n n渗透超滤-加入葡萄糖以提高渗透压n n 1。5% 2。5% 4。25%n n静水压超滤n n淋巴回流与超滤腹膜透析的装
3、置腹膜透析的装置vv腹膜透析管vv连接系统及消毒系统vv腹膜透析机vv腹透液-不含钾vv 渗透压稍高于血浆vv 成分易于调整vv 电解质成分及浓度与人相似vv 高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析液成分腹膜透析液成分葡萄糖葡萄糖 钠钠氯化物氯化物镁镁钙钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压渗透压phph1.54.251.54.25g/lg/l132141mmol/l132141mmol/l95102mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l3540mmol/l34
4、0390mOsm/l340390mOsm/l5.07.05.07.0其他成分其他成分n n肝素-防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连n n抗生素治疗腹膜炎n n胰岛素n n其他成分利多卡因，AA，血管扩张剂胰岛素的用法胰岛素的用法n n糖尿病患者：控制血糖n n CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下注射量的2-3倍。n n目标：FPG 140mg/dl n n 饭后1小时200 mg/dl 胰岛素的用法胰岛素的用法n n非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖n n用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素n n 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素腹透方式腹透方式n n间歇性腹膜透析(IPD)n n持续性不卧
5、床腹膜透析（CAPD）n n持续性环式腹膜透析（CCPD）n n夜间间歇腹膜透析（NIPD）n n潮式腹膜透析（TPD）IPD （intermettent peritoneal dialysis）n nARFn nCRF做CAPD的初始阶段的310天n n毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者n n每次腹腔保留1小时,1020次/天CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）n n优点:符合生理要求-24H持续低流量 n n 病情稳定,脱水量稳定n n 血压稳定n n 各生化指标稳步下降n n 腹膜炎发病率逐年下降n
6、 n 最广泛n n用法: 2升/每次,4次/天CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）n n同CAPDn n感染机会少，方法简便n nCRF长期需透析者n n机器操作价格昂贵n n夜间机器交换腹透液4-6次n n日间腹腔放置2升腹透液n n适用于需人帮助者或需白日工作者NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）n n同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液n n适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者n n CAPD腰疼不能耐受者n n 疝或腹透管周围漏水者腹透适应症腹透适应症n nARFn nCRFn
7、 n急性药物或毒物中毒n n顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调n n其他相对禁忌相对禁忌vv广泛肠粘连及肠梗阻广泛肠粘连及肠梗阻vv腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部皮肤广泛感染无法植管者vv腹部大手术腹部大手术3 3天以内，腹部有外科引流管天以内，腹部有外科引流管vv严重肺功能不全严重肺功能不全vv腹腔内血管疾患腹腔内血管疾患vv晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾vv高分解代谢者高分解代谢者vv长期不能摄入足够的蛋白质及热量者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者vv疝未修补者疝未修补者vv不合作者或有精神病不合作者或有精神病并发症并发症vv急性并发症1. 1.腹腔脏器损伤2
8、. 2.出血3. 3.导管功能障碍1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4. 4.腹透液外漏5. 5.腹透管皮肤出口处感染v急性并发症急性并发症6. 6.腹痛7. 7.电解质及酸碱平衡紊乱8. 8.低血压9. 9.肺功能不全10.10.胸腔积液11.11.心血管系统并发症12.12.其他慢性并发症慢性并发症1. 1.腹膜失超滤2. 2.丢失综合征3. 3.糖负荷增加4. 4.高脂血症5. 5.心血管系统并发症6. 6.背痛7. 7.腹疝8. 8.腹透液渗漏腹膜透析并发腹膜炎腹膜透析并发腹膜炎v分类 细菌性腹膜炎 化学性腹膜炎 霉菌性腹膜炎 嗜酸细
9、胞增高性腹膜炎 诊断标准诊断标准（三条标准中至少具备两条）三条标准中至少具备两条） 腹膜炎症状和体征 腹透液混浊，白细胞100个/mm3 中性粒细胞 50% 经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在腹膜超滤功能减退腹膜超滤功能减退vv腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，脂受抑制，PGE2PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆CaCa+增加，腹膜间质增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减
10、退腹膜功能减退vv反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降vv长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤滤腹膜超滤功能减退腹膜超滤功能减退vv分型分型 型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可你。 型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不可逆。腹膜超滤功能减退腹膜超滤功能减退vv防治措施防治措施：1 1）防治腹膜炎）防治腹膜炎 2 2）
11、休息腹膜）休息腹膜 如：如：CAPD4CAPD4次次/ /天改天改67/67/天，天，夜间不保留透析液、夜间不保留透析液、CAPDCAPD改改PDPD、病情允许病情允许暂停透析暂停透析3 3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5 5）药物：）药物：TsjjnoTsjjno、 Balakas Balakas腹膜透析的充分性指标腹膜透析的充分性指标n nKt/V Kt/V =3=3。0/0/周或周或1 1。5/5/次（次（2 2次次/ /周）或周）或1 1次次 （3 3次次/ /周）周）n n尿素
12、清除率尿素清除率 ( (URR)URR)n n肌酐清除率肌酐清除率 ( (Ccr) 50L/W/1.73m2Ccr) 50L/W/1.73m2n n营养状况良好：营养状况良好：A35g/lA35g/ln n 干体重稳定干体重稳定n n 与与Kt/V Kt/V 相应的相应的PCRPCRn n临床评估临床评估Kt/Vn nKt/V=-IN（R0。008TUF/W）n n R=透后BUN/透前BUNn n UF=超滤量，Kgn n W=透后体重，kgn n T=透析时间每周Kt/V= Kt/V X 每周透析次数URR（urea reduction ratio)n nURR=透后BUN/透前BUNn
13、n80%Ccrn n50升/周/1.73m2如何达到透析充分如何达到透析充分n n根据根据Kt/VKt/V调整处方调整处方: :n n 无尿毒症症状患者无尿毒症症状患者Kt/V2.2/Kt/V3.0/Kt/V3.0/周时周时n n透析处方调整透析处方调整n n 使用大面积透析器或高效透析器使用大面积透析器或高效透析器n n 增加透析次数或透析时间增加透析次数或透析时间n n 在可能情况下增加透析血流量在可能情况下增加透析血流量n n 处理流量不佳的内瘘处理流量不佳的内瘘n n 防止透析中低血压的发生防止透析中低血压的发生NPCR-营养状况的评估营养状况的评估n nPCR =5420 X G/V
14、 X2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8n n G/V=(C3-C2)/Tin n C3=透前BUN,mmol/ln n C2=上一次透后BUN,mmol/ln n Ti=两次透析间的时间,minnPCRn nPCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/Ti X 2.8n nnPCR(g/Kg/day)=PCR/标准体重n n当kt/V=3.0/周时,nPCR=1.0 g/Kg/day调整治疗调整治疗n nPCR高,限制蛋白摄入或增加透析n nPCR低,鼓励患者摄入高蛋白腹膜透析的充分性指标腹膜透析的充分性指标n nKt/V Kt/V =3=3。0/0/周或周或1 1。5/5/次（次（2 2次次/ /周）或周）或1 1次次 （3 3次次/ /周）周）n n尿素清除率尿素清除率 ( (URR)URR)n n肌酐清除率肌酐清除率 ( (Ccr) 50L/W/1.73m2Ccr) 50L/W/1.73m2n n营养状况良好：营养状况良好：A35g/lA35g/ln n 干体重稳定干体重稳定n n 与与Kt/V Kt/V 相应的相应的PCRPCRn n临床评估临床评估
