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1、全国基层医疗机构全国基层医疗机构抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用 培训工程盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病-盆腔感染盆腔感染 Pelvic inflammatory disease，PID赵 宗 珉中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内内 容容 安安 排排概概 述述盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病盆腔腹膜盆腔腹膜女性女性内生殖器内生殖器周围周围结缔组织结缔组织 盆腔炎症性疾病Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。子宫内
2、膜炎子宫内膜炎endometritis1输卵管炎输卵管炎salpingitis2输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿tubo-ovarian abscess, TOA3盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎peritonitis4概概 述述美国PID年发病率 育龄女性：9.5-14/1,000人 -15-24 岁女性可以到达18-20/1,000人 每年有约1,000,000的PID病例 -约有200,000病例住院治疗8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID开展中国家女性，PID发病率更高澳大利亚北部地域遥远社区女性中 高达32% 感染途径感染途径上行蔓延 非妊娠期、非产褥 期盆腔炎的主要感 染途径 葡萄球菌、淋菌、
3、沙眼衣原体引起 感染的主要途径感染途径感染途径淋巴系统蔓延为产褥感染、流产、宫腔手术操作后感染的主要途径链球菌、葡萄球菌感感 染染 途途 径径血行感染主要途径 -结核杆菌感染稀有 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎概概 述述急性感染急性感染弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎败血症败血症感染性休克感染性休克重可危及生命重可危及生命盆腔感染盆腔感染 慢性感染慢性感染反复发作反复发作经久不愈经久不愈不育不育异位妊娠异位妊娠慢性盆腔痛慢性盆腔痛 未经治疗治疗不彻底PID后果异位妊娠异位妊娠7 - 8%PID复复发发16 - 23%慢性盆腔慢性盆腔痛痛17 30%不育症不育症16 40%盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与
4、鉴别诊断盆腔感染的治疗内内 容容 安安 排排诊诊 断断根据病史、病症和体征可做出初步诊断根据病史、病症和体征可做出初步诊断临床诊断准确性不高临床诊断准确性不高尚需作必要的辅助检查尚需作必要的辅助检查 -血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查穿刺物检查腹腔镜诊断准确腹腔镜诊断准确 -能直接采取感染部位分泌物作细菌培育能直接采取感染部位分泌物作细菌培育 -但临床运用有一定的局限性但临床运用有一定的局限性 PID的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 轻症轻症腹膜炎腹膜炎经期经期无病症病症细微腹痛发热阴道分泌 物增多寒战高热头痛食欲 不振消化系统病
5、症恶心呕吐腹胀腹泻 经量增多经期延伸 脓肿脓肿下腹包块部分压迫 病症部分刺激 病症 重症重症体征体征 典型体征典型体征 急性病容急性病容 体温升高体温升高 心率加快心率加快 下腹部下腹部 -压痛压痛 -反跳痛反跳痛 -肌紧张肌紧张 病情严重病情严重 腹胀腹胀 肠鸣音较弱肠鸣音较弱 肠鸣音消逝肠鸣音消逝 PID的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 PID 辅助助实验室室检查1、宫颈涂片革兰染色、宫颈涂片革兰染色 定量定量PMNs/1000x视野视野 寻觅细胞内革兰阴性双球菌寻觅细胞内革兰阴性双球菌2、Endocervical NAAT，或，或(和直肠和直肠)拭子拭子 淋病奈瑟菌培育淋病
6、奈瑟菌培育3、 endocervical 拭子、初次尿液拭子、初次尿液NAAT 检测沙眼衣原体检测沙眼衣原体4、湿式制片检查、湿式制片检查WBCs5、CT6腹腔镜腹腔镜Thickened Fallopian tubeCT Scan Findings Acute PIDPID的诊断规范的诊断规范根本规范诊断PID所必需宫体压痛附件区压痛宫颈触痛 2006年美国年美国CDC附加规范可添加诊断的特异性口腔温度超越38.3宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞实验室证明宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性红细胞沉降率升高C-反响蛋白升高 PID的诊断规范的诊断规范特定规范根本可诊断PID子
7、宫内膜活检证明子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示充溢液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎 2006年美国年美国CDC腹腔镜诊断腹腔镜诊断PID规范规范1输卵管输卵管外表明外表明显充血显充血2输卵输卵管壁管壁水肿水肿3输卵管伞端输卵管伞端或浆膜面有或浆膜面有脓性渗出物脓性渗出物University of Helsinki study: (N=33)Confirmed PID in 20 (61%)11 (33%) other diseases2 (6%) no evidence of diseaseFinal diagnosis in 91%Lysis of
8、adhesions, drainage, irrigation, extirpationMolander P. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.腹腔镜腹腔镜急性盆腔感染的鉴别诊断急性盆腔感染的鉴别诊断停经、腹痛、阴道 流血出血量大时可 以出现休克阴道后穹窿穿刺可 抽出不凝血HCG检测多为阳性转移性右下腹痛 伴恶心呕吐麦氏点明显压痛 与反跳痛妇科检查无阳性 体征 一侧下腹突发性疼痛体位变动或便后发生体温正常或稍高盆腔检查卵巢肿块边缘 明晰，蒂部触痛明显 急性阑尾炎急性阑尾炎 异位妊娠异位妊娠 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂改动或破裂蒂改动或破裂 有急
9、性感染病史，病症体征明有急性感染病史，病症体征明显者，诊断多无困难显者，诊断多无困难 自觉病症较多，无明显盆腔感染自觉病症较多，无明显盆腔感染病史及阳性体征，诊断需慎重病史及阳性体征，诊断需慎重 PID临床表现慢性盆腔感染临床表现慢性盆腔感染 慢性盆腔感染的鉴别诊断慢性盆腔感染的鉴别诊断囊肿普通为圆 形或椭圆形与周围组织无 粘连，活动自 如 继发性痛经， 进展性加重有时可以触到 典型的触痛结节腹腔镜检查可帮 助确定诊断炎性包块假设与 周围组织粘连 需鉴别卵巢癌的包块 多为实性超声检查有助 鉴别 子宫内膜子宫内膜异位症异位症 卵巢囊肿卵巢囊肿 卵巢癌卵巢癌 盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断
10、盆腔感染的治疗内内 容容 安安 排排治治 疗疗门诊口服门诊口服住院静滴住院静滴需氧厌氧需氧厌氧混合感染混合感染 药物选用药物选用原那么原那么细菌培育细菌培育药敏实验药敏实验 剂量量应足、足、疗程宜程宜长 结合用合用药 阅历性治性治疗 确立病原学确立病原学诊断断 阅历性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性参考代表性资料/按照地方性资料目的性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性最常见病原体:淋病奈瑟菌Neisseria gonorrhoeae 沙眼衣原体Chlamydia trachomatis阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属Bacteroides spp. 厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌P
11、eptostreptococci),大肠杆菌E. coli人支原体Mycoplasma hominis PID的治疗估计病原学的治疗估计病原学病原体先呵斥下生殖道感染，然后经过内膜向上生殖道播散很多病例为混合感染，也能够为单纯淋球菌或衣原体感染各种病原体感染时机的多少取决于以下要素 检验的人群 培育的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)采用的检测手段的敏感性PID的治疗估计病原学的治疗估计病原学内源性病原体内源性病原体金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌溶血性链球菌溶血性链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌厌氧菌厌氧菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌病原体病原体 外源性病原体外源性病原体淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌衣
12、原体衣原体支原体支原体淋病奈瑟菌：PID的40-50%美国沙眼衣原体：PID的10-40%美国两者合占PID的2/3PID治疗原那么治疗原那么通常根据宫颈标本难以明确病原体，所以通常根据宫颈标本难以明确病原体，所以: 运用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌运用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌 建议病人建议病人:休憩休憩13天，或直到病症缓解、或疼痛明显缓解天，或直到病症缓解、或疼痛明显缓解 防止性生活直到追踪培育阴性防止性生活直到追踪培育阴性(通常至少通常至少2 wks) 中重症病人需求取出中重症病人需求取出IUD 阅历性治疗阅历性治疗宜选药物宜选药物头孢噻肟头孢噻肟+多西环
13、素多西环素庆大霉素庆大霉素+克林霉素克林霉素可选药物可选药物氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸+多西环素多西环素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑选用用药物物喹诺酮类喹诺酮类目的性治疗目的性治疗头孢菌素头孢菌素半合成青霉素如苯唑西林半合成青霉素如苯唑西林Text大环内酯大环内酯产青霉素酶产青霉素酶的葡萄球菌的葡萄球菌 喹诺酮类喹诺酮类目的性治疗目的性治疗 利福平利福平氨基糖甙类氨基糖甙类Text复方新诺明复方新诺明万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 耐甲氧西林金耐甲氧西林金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌 +目的性治疗目的性治疗 耐青霉素耐青霉素的链球菌的链球菌头孢噻肟头
14、孢噻肟 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨苄青霉素氨苄青霉素 大剂量青霉素大剂量青霉素 亚胺培南亚胺培南 万古霉素万古霉素 头孢曲松头孢曲松 目的性治疗目的性治疗 亚胺培南亚胺培南 含酶抑制剂的复合制剂含酶抑制剂的复合制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 喹诺酮喹诺酮 产超广超广谱-内内酰胺胺酶的的大大肠埃希菌埃希菌 目的性治疗目的性治疗 多西环素多西环素 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮氟喹诺酮 衣原体衣原体支原体支原体 目的性治疗目的性治疗 头孢曲松头孢曲松大观霉素大观霉素多西环素多西环素氟喹诺酮氟喹诺酮 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 治治 疗疗药物治疗无效或疗效欠佳行全药物治疗无效或疗效欠佳行全面妇科检查和根底疾病评价面妇科检查和根底疾病评价 脓肿脓肿 根底疾病根底疾病综合性治疗措施综合性治疗措施 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正贫血纠正贫血 纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 治疗中治疗中问题问题
