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1、1 1第十二章第十二章 临床药学进展临床药学进展医院药学实务医院药学实务医院药学实务医院药学实务2 2本章要点本章要点熟悉处方点评的概念及意义、处方点评的结果熟悉处方点评的概念及意义、处方点评的结果了解处方点评的实施过程，药学查房的内容及了解处方点评的实施过程，药学查房的内容及实施过程实施过程3 3 第一节第一节 处方点评处方点评l l一、处方点评概述l l概念：根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在和潜在的问题，制订并实施干预措施，促进临床药物合理应用的过程。l l门急诊处方、住
2、院用药医嘱4 4 第一节第一节 处方点评处方点评l l意义：l l促进医疗机构医疗质量的改进，提升合理用促进医疗机构医疗质量的改进，提升合理用药水平药水平l l提高药物治疗的有效性、安全性和经济性提高药物治疗的有效性、安全性和经济性l l保障临床医疗安全，维护患者利益保障临床医疗安全，维护患者利益l l优化医院药品的品种结构优化医院药品的品种结构5 5 第一节第一节 处方点评处方点评l l一、处方点评的实施l l组织：l l主体领导：医院药物与治疗学委员会（组）主体领导：医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会和医疗质量管理委员会l l具体实施：医疗管理部门和药学部门共同组具体实施：医
3、疗管理部门和药学部门共同组织实施织实施l l医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理管理l l资格：临床用药经验、中级以上职称资格：临床用药经验、中级以上职称6 6 第一节第一节 处方点评处方点评l l抽样：l l门急诊处方抽样率不少于总处方量的门急诊处方抽样率不少于总处方量的1 1 ，且每月点评处方量不少于且每月点评处方量不少于100100张张l l病房医嘱单的抽样率不应少于病房医嘱单的抽样率不应少于1 1 （按出院（按出院病例数计），每月不少于病例数计），每月不少于3030份份7 7 第一节第一节 处方点评处方点评l l依据：l l医院处方点评管理规
4、范（试行）医院处方点评管理规范（试行）l l药品管理法药品管理法l l中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法l l医疗机构管理条例医疗机构管理条例l l处方管理办法处方管理办法l l临床用药须知临床用药须知l l国家处方集国家处方集l l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则l l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知题的通知8 8 第一节第一节 处方点评处方点评l l内容：l l是否有用药指征（适应症）是否有用药指征（适应症）l l药物选用是否恰当药物选用是否恰当l l用法用量是否正确用法用量是否正确l l联合用药是否
5、恰当联合用药是否恰当l l配伍用药是否合理配伍用药是否合理l l是否重复用药是否重复用药l l出现不良反应是否及时处理出现不良反应是否及时处理l l中西药的联用是否合理中西药的联用是否合理l l与用药相关的检查是否完善与用药相关的检查是否完善l l是否经济是否经济9 9 第一节第一节 处方点评处方点评评价指标评价指标数值数值评价指标评价指标数值数值用药品种总数平均每张处方用药品种数使用抗菌药物处方数抗菌药物使用百分率使用注射剂处方数注射剂使用百分率处方中基本药物品种数国家基本药物占处方用药的百分率处方中使用药品通用名总数药品通用名占处方用药的百分率处方总金额平均每张处方金额使用静脉输液处方数使
6、用静脉输液处方数百分率合理处方总数合理处方百分率1010 第一节第一节 处方点评处方点评l l专项处方点评l l国家基本药物国家基本药物l l血液制品血液制品l l中药注射剂中药注射剂l l肠外营养制剂肠外营养制剂l l抗菌药物抗菌药物l l辅助治疗药物辅助治疗药物l l激素激素1111 第一节第一节 处方点评处方点评l l一、处方点评的结果l l不规范处方：l l处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的规范或者字迹难以辨认的l l医师签名、签章不规范或者与签名、签章的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的留样不一致的l l
7、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核、调的审核、调配、核对、发药栏目无审核、调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）调剂未执行双签名规定）1212 第一节第一节 处方点评处方点评l l不规范处方：l l新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的l l西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的l l未使用药品规范名称开具处方的未使用药品规范名称开具处方的l l药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规药品的剂
8、量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的范或不清楚的l l用法、用量使用用法、用量使用“ “遵医嘱遵医嘱” ”、“ “自用自用” ”等含等含糊不清字句的糊不清字句的l l处方修改未签名并注明修改日期、或药品超处方修改未签名并注明修改日期、或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的剂量使用未注明原因和再次签名的1313 第一节第一节 处方点评处方点评l l不规范处方：l l开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的l l单张门急诊处方超过五种药品的单张门急诊处方超过五种药品的l l无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方超日用
9、量，急诊处方超过过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的延长处方用量未注明理由的l l开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的l l医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的处方的l l中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“ “君、臣、佐、使君、臣、佐、使” ”的顺序的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的排列
10、，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的1414 第一节第一节 处方点评处方点评l l用药不适宜处方：l l适应症不适宜的适应症不适宜的l l遴选的药品不适宜的遴选的药品不适宜的l l药品剂型或给药途径不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的l l无正当理由不首选国家基本药物的无正当理由不首选国家基本药物的l l用法、用量不适宜的用法、用量不适宜的l l联合用药不适宜的联合用药不适宜的l l重复给药的重复给药的l l有配伍禁忌或者不良相互作用的有配伍禁忌或者不良相互作用的l l其他用药不适宜的情况其他用药不适宜的情况1515 第一节第一节 处方点评处方点评l l超常处方：l l无适应症用药l l无
11、正当理由开具高价药的l l无正当理由超说明书用药的l l无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的1616 第一节第一节 处方点评处方点评l l四、处方点评结果的应用：l l对不合理处方进行干预技术干预行政干预事前干预事后干预l l医疗单位根据处方点评结果进行持续质量改进l l把处方点评结果作为重要指标纳入医院和医师考核体系1717 第二节第二节 药学查房药学查房l l一、药学查房概述l l意义：临床药物重要内容；药学服务的需要；确保安全、有效、合理、经济用药l l对参与药学查房人员的要求l l资格要求：临床药学或药学本科以上，经过规划资格要求：临床药学或药学本科以上，经过规划化培
12、训，中级以上化培训，中级以上l l知识结构的要求：药学方面、临床、检验、感染知识结构的要求：药学方面、临床、检验、感染相关知识相关知识l l学习能力学习能力l l沟通交流技巧沟通交流技巧1818 第二节第二节 药学查房药学查房l l一、药学查房概述l l意义：临床药物重要内容；药学服务的需要；确保安全、有效、合理、经济用药对参与药学查房人员的要求对参与药学查房人员的要求资格要求资格要求 临床药师临床药师知识结构要求知识结构要求 药学知识药学知识+医学知识医学知识具有在实践中不断学习的能力具有在实践中不断学习的能力具有一定的沟通交流技巧具有一定的沟通交流技巧1919药药学学查查房房的的内内容容日
13、常查房日常查房临床用药指导临床用药指导参与病例讨论参与病例讨论参与药品不良反应的监测与报告参与药品不良反应的监测与报告协助护理站药品的管理协助护理站药品的管理建立药历建立药历血药浓度监测血药浓度监测患者用药教育患者用药教育2020SOAP模式药历l l美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院在院在Pharm DPharm D教学中讲授并沿用至今的教学中讲授并沿用至今的SOAPSOAP模式，是模式，是一种较为规范的书写格式。一种较为规范的书写格式。l lS S（SubjectiveSubjective）：即）：即主观性资料主观性资料，包括患者
14、的主诉、，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史、家族病史、个人习惯等；家族病史、个人习惯等；l lOO（ObjectiveObjective）：即）：即客观性资料客观性资料，包括患者的生命体征、，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；培养结果、血药浓度监测值等；l lA A（AssessmentAssessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程）：即临床诊断以及对药物治疗过程的的分析与评价分析与评价；l lP P（Plan
15、Plan）：即）：即治疗方案治疗方案，包括选择具体的药品名称、，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。指导的相关建议。2121病历式的药历病历式的药历1 1、一般资料一般资料一般资料一般资料：姓名、性别、年龄、职业、身高体重：姓名、性别、年龄、职业、身高体重：姓名、性别、年龄、职业、身高体重：姓名、性别、年龄、职业、身高体重2 2、既往用药史既往用药史既往用药史既往用药史：包括药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾：包括药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾：包括药物过敏史、药物不良事件以
16、及既往病史所记述疾：包括药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析病的药物选择及疗效分析病的药物选择及疗效分析病的药物选择及疗效分析3 3、现用药史现用药史现用药史现用药史：对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史各个阶：对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史各个阶：对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史各个阶：对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及段及各种症
17、状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件不良事件不良事件不良事件4 4、建议药物治疗计划建议药物治疗计划建议药物治疗计划建议药物治疗计划：依据现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别：依据现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别：依据现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别：依据现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要器官功能状态，提出完整治疗计划，包括建议使是与用药相关一些主要器官功能状态，提出完整治疗计划，包括建议使是与用药相关一些主要器官功能状态，提出完整治疗计划，包括建议使是与用药相关一些主要器官功能状态，提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途
18、径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应能会发生不良反应能会发生不良反应能会发生不良反应5 5、药程录药程录药程录药程录：与病历中的病程录相同步，且需要与病程录中出现症状与体：与病历中的病程录相同步，且需要与病程录中出现症状与体：与病历中的病程录相同步，且需要与病程录中出现症状与体：与病历中的病程录相同步，且需要与病程录中出现症状与体征描述结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状
19、与征描述结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与征描述结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与征描述结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保整个药疗过程中安全、有所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保整个药疗过程中安全、有所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保整个药疗过程中安全、有所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保整个药疗过程中安全、有效、经济效、经济效、经济效、经济6 6、出院小结出院小结出院小结出院小结：对整个药物治疗过程回顾性分析和总结：对整个药物治疗过程回顾性分析和总结：对整个药物治疗过程
20、回顾性分析和总结：对整个药物治疗过程回顾性分析和总结2222药学查房的实施药学查房的实施在在在在查房查房查房查房之之之之前前前前，调阅本病区患者近期的病历、临床检，调阅本病区患者近期的病历、临床检，调阅本病区患者近期的病历、临床检，调阅本病区患者近期的病历、临床检验结果和血药浓度监测结果，结合病情的发展思考验结果和血药浓度监测结果，结合病情的发展思考验结果和血药浓度监测结果，结合病情的发展思考验结果和血药浓度监测结果，结合病情的发展思考下一步可能的治疗方案。下一步可能的治疗方案。下一步可能的治疗方案。下一步可能的治疗方案。查房查房查房查房过程过程过程过程中中中中，查房药师应与医师一起巡视患者，
21、逐，查房药师应与医师一起巡视患者，逐，查房药师应与医师一起巡视患者，逐，查房药师应与医师一起巡视患者，逐个讨论每个患者临时医嘱和长期医嘱的调整，对可个讨论每个患者临时医嘱和长期医嘱的调整，对可个讨论每个患者临时医嘱和长期医嘱的调整，对可个讨论每个患者临时医嘱和长期医嘱的调整，对可能的药物不良反应或相互作用进行讨论。能的药物不良反应或相互作用进行讨论。能的药物不良反应或相互作用进行讨论。能的药物不良反应或相互作用进行讨论。查房查房查房查房结束结束结束结束后后后后，临床查房药师应就查房中遇到的实际，临床查房药师应就查房中遇到的实际，临床查房药师应就查房中遇到的实际，临床查房药师应就查房中遇到的实际
22、问题查阅有关书籍，完成查房记录、查房小结等工问题查阅有关书籍，完成查房记录、查房小结等工问题查阅有关书籍，完成查房记录、查房小结等工问题查阅有关书籍，完成查房记录、查房小结等工作，并根据查房结果及时对临床药物的选择与治疗作，并根据查房结果及时对临床药物的选择与治疗作，并根据查房结果及时对临床药物的选择与治疗作，并根据查房结果及时对临床药物的选择与治疗方案的决策上提出建议和意见。方案的决策上提出建议和意见。方案的决策上提出建议和意见。方案的决策上提出建议和意见。2323242425252626药师深入临床的几种常用工作方式药师深入临床的几种常用工作方式工作方式工作方式具体方法和内容具体方法和内容
23、评价评价定点长期定点长期深入深入选定一或两个有代表性的临床科室选定一或两个有代表性的临床科室定点定期或长期深入病房，通过参定点定期或长期深入病房，通过参加查房、院内外会诊，病历讨论及加查房、院内外会诊，病历讨论及教学等活动协助专科医师的药物治教学等活动协助专科医师的药物治疗工作疗工作需要人手需要人手和精力较和精力较少，可行少，可行性较大性较大定期广泛定期广泛深入深入服务范围为全院临床科室或分管的服务范围为全院临床科室或分管的某些科室，除应临床要求参与会诊某些科室，除应临床要求参与会诊外，每周按计划到某些科室进行重外，每周按计划到某些科室进行重要病历查阅，用药调查等，协助临要病历查阅，用药调查等
24、，协助临床处理有关合理用药问题，关注危床处理有关合理用药问题，关注危重患者的药物治疗或抢救。重患者的药物治疗或抢救。需要人手需要人手多，投入多，投入精力大，精力大，仅适于大仅适于大型医院型医院2727药师深入临床的几种常用工作方式药师深入临床的几种常用工作方式参加临参加临床会诊床会诊只有临床遇到一些问题或在解决只有临床遇到一些问题或在解决危重患者复杂用药或抢救时应邀危重患者复杂用药或抢救时应邀参加临床的会诊，通过现场了解参加临床的会诊，通过现场了解具体情况，提出一些建议具体情况，提出一些建议人力有限且经验人力有限且经验丰富者较适宜，丰富者较适宜，相对被动和不全相对被动和不全面面TDMTDM结结
25、果解析果解析和临床和临床利用利用目前较多大中型医院开展目前较多大中型医院开展TDMTDM工工作，但大都不对结果做必要的分作，但大都不对结果做必要的分析和解释，更未达到制订个体化析和解释，更未达到制订个体化给药方案的工作，有的单位由临给药方案的工作，有的单位由临床药师开展了部分上述工作床药师开展了部分上述工作虽然面窄，但易虽然面窄，但易于向纵深发展，于向纵深发展，但软硬件成本较但软硬件成本较大大临床用临床用药检查药检查和和ADRADR收集收集只是定期到某些科室做只是定期到某些科室做“用药检用药检查查”，例如病区药柜的药品使用，例如病区药柜的药品使用和药品基数设定情况，了解医护和药品基数设定情况，了解医护人员对药房工作的意见，并向医人员对药房工作的意见，并向医护人员了解用药中出现的问题和护人员了解用药中出现的问题和不良反应不良反应不易深入，且常不易深入，且常会受到医护人员会受到医护人员的误解的误解临床药学工作模式临床药学工作模式uu医院临床药学的工作方式是由三个层面组医院临床药学的工作方式是由三个层面组成的成的uu各层面有不同的工作内容各层面有不同的工作内容uu都应围绕着合理用药展开工作都应围绕着合理用药展开工作第一层面第一层面由调剂岗位的药师完成由调剂岗位的药师完成第二层面第二层面由临床药师参与由临床药师参与第三层面第三层面由实验室药师承担由实验室药师承担2828
