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1、结核性脑膜炎结核性脑膜炎TuberculousMeningitis全全球球结结核核感感染染人人数数20亿亿，约约占占三三分分之一之一结结核核感感染染高高发发区区:南南亚亚、中中国国、印印度、度、非洲、拉丁美洲非洲、拉丁美洲（16thNelsonTextbookofPediatrics）Introduction中国中国目前结核感染人数目前结核感染人数3.3亿亿现有结核病人数现有结核病人数600万万 014岁儿童结核感染率岁儿童结核感染率6%9 March 24 World TB Day 世界结核病日世界结核病日定义：定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。重的
2、类型。 常在结核原发感染后常在结核原发感染后1 1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核3 36 6个月最易发生个月最易发生结脑。结脑。 见于见于3 3岁以内婴幼儿岁以内婴幼儿 ，约占，约占60%60%MycobacteriaTuberculosis结核杆菌结核杆菌Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色抗酸染色为红色- -抗酸杆菌抗酸杆菌M. tuberculosisM. tuberculosis ( (人型结核杆菌人型结核杆菌)
3、 & M. bovis) & M. bovis（牛型结核杆菌）（牛型结核杆菌） 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌血源性感染血源性感染 ( (主要方式主要方式) )Transmission(感染途径感染途径)血脑屏障血脑屏障B.B.B 上呼吸道感染上呼吸道感染/ /肺炎肺炎 皮肤感染皮肤感染: : 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎肠炎: : 如沙门氏菌感染如沙门氏菌感染血血脑膜脑膜细菌细菌邻近组织的感染邻近组织的感染 鼻鼻: : 鼻炎鼻炎, , 鼻窦炎鼻窦炎 耳耳: : 中耳炎中耳炎, , 乳突炎乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或
4、脑脓肿破裂Pathogenesis神经系统不成熟，神经系统不成熟，血脑屏障不完善血脑屏障不完善，免免疫功能低下；疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核结核邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；骨或中耳、乳突病变等；脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；软脑膜、蛛网膜均可受累；血管病变；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增
5、加；炎症渗出物（上皮样细胞、朗格汉斯细胞炎症渗出物（上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪样坏死）易在及干酪样坏死）易在脑底部脑底部积聚积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain重力作用重力作用脑底池腔大脑底池腔大脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用一般症候群一般症候群Menifestations结核中毒症状结核中毒症状 mild fever / mild fever / 低热低热 night sweat / night sweat / 盗汗盗汗 fatigue / fatigue / 乏力乏力 poor a
6、ppetitepoor appetite / 食欲减退食欲减退 weight loss / weight loss / 消瘦消瘦 CNSCNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”两颅：两颅：increasedintracranialpressure颅内压增高颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage脑实质受累脑实质受累一脊髓：一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累脊髓受累结脑早期结脑早期（Prodromalstage
7、）：约）：约12周周主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变据临床表现，病程大致可分为据临床表现，病程大致可分为3期期:结脑中期结脑中期（MeningesIrritationstage）：约）：约12周周主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直颈项强直Kernig征或征或Brudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经面神经（其次是动眼神经、（其次是动眼神经、外展神经外展神经）；）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、碍、偏瘫等；偏瘫等；结脑晚期结脑晚期（comastage）：约）：约13周周Unresponsiv
8、eness/无反应无反应无反应无反应Opisthotonos/角弓反张角弓反张角弓反张角弓反张Decerebraterigidity/( (去大脑强直去大脑强直去大脑强直去大脑强直) )Papilledema/ /视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿不典型结脑的表现不典型结脑的表现1 1、婴幼儿起病急，进展快。、婴幼儿起病急，进展快。2 2、早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪。、早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪。3 3、早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍。、早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍。4 4、合并脑结核球者可有类似颅内肿瘤表现。、合
9、并脑结核球者可有类似颅内肿瘤表现。5 5、颅外结核病变非常严重时，可将脑膜炎表现掩盖。、颅外结核病变非常严重时，可将脑膜炎表现掩盖。6 6、在抗痨治疗的过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。、在抗痨治疗的过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。分型分型1 1、浆液型、浆液型2 2、脑底脑膜炎型、脑底脑膜炎型3 3、脑膜脑炎型、脑膜脑炎型4 4、脊髓型、脊髓型DiagnosisHistoryofcontactwithpulmonarypatients/结核接触史结核接触史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接种史卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness
10、/既往病史既往病史Toxicsymptomsoftuberculousinfection/结核中毒症状结核中毒症状实验室检查：实验室检查： 脑脊液是能够直接反映中枢神经系统病理变化的标本，脑脊液脑脊液是能够直接反映中枢神经系统病理变化的标本，脑脊液的常规和生化检查可以鉴别不同病原菌性脑膜炎的常规和生化检查可以鉴别不同病原菌性脑膜炎常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿童童0.691.96清亮清亮小
11、婴儿小婴儿010儿儿童童05新生儿新生儿0.2儿儿童童0.20.4婴婴儿儿3.94.9儿儿童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高增高减低减低降低降低其他检查：其他检查：1 1、结核菌抗原检测：（、结核菌抗原检测：（TBAg
12、TBAg） 提示细菌处于繁殖期。提示细菌处于繁殖期。2 2、抗结核抗体测定：（、抗结核抗体测定：（TBAbTBAb） PPD-IgMPPD-IgM为早期诊断依据之一。为早期诊断依据之一。3 3、腺苷脱氨酶（、腺苷脱氨酶（ADAADA）活性测定：）活性测定： ADAADA是与细胞免疫有密切关系的核酸代是与细胞免疫有密切关系的核酸代谢酶，与谢酶，与T T淋巴细胞增殖、分化等密切关。淋巴细胞增殖、分化等密切关。4 4、色氨酸试验：、色氨酸试验： 阳性率高，缺乏特异性，可作为诊断结阳性率高，缺乏特异性，可作为诊断结脑的辅助方法。脑的辅助方法。5 5、溶菌酶（、溶菌酶（LZMLZM）活性测定：）活性测定
13、： 含量较正常人明显升高，可作为快速和早期诊断结脑的含量较正常人明显升高，可作为快速和早期诊断结脑的指标。指标。6 6、结核菌素试验：阳性可辅助诊断。、结核菌素试验：阳性可辅助诊断。(PPD)(PPD)影象学检查：影象学检查： X X线、线、CTCT、MRIMRI鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎2 2、病毒性脑炎、病毒性脑炎3 3、隐球菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎注意注意尽早明确诊断尽早明确诊断警惕非典型病例警惕非典型病例Treatment一般治疗一般治疗休息休息护理护理营养营养对因治疗：对因治疗：两个关键两个关键控制炎症控制炎症控制颅高压控制颅高压控制炎症控制炎症 抗结核
14、治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段：强化治疗阶段： 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：早期早期 early 敏感菌多、单一耐药；感染范围小、轻；敏感菌多、单一耐药；感染范围小、轻；机体状态好机体状态好 联合联合 Combination协同增加疗效，减少耐药协同增加疗效，减少耐药 适量适量 Appropriate发挥最大效果，又不引起不良反发挥最大效果，又不引起不良反应应 规律规律 regula是化疗成功的关键，减少耐药是化疗成功的关键，减少耐药 全程全程 f
15、ullterm治疗彻底的关键，减少复发治疗彻底的关键，减少复发 分阶段分阶段治疗：治疗： 常用抗结核药物常用抗结核药物异烟肼异烟肼(H):全杀菌药，早期杀菌作用最强，易通全杀菌药，早期杀菌作用最强，易通过血脑屏障。主要不良反应为周围神经炎及肝脏过血脑屏障。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。损害。利福平利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，但已超过脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，但已超过最低抑菌浓度。主要不良反应为肝、肾功能损害、最低抑菌浓度。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合症、白细胞血小板减少。
16、胃肠道反应、流感样综合症、白细胞血小板减少。链霉素链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障。主要不核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障。主要不良反应为第八对颅神经及肾功能损害。良反应为第八对颅神经及肾功能损害。吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶及巨嗜细胞内相对酸性环境及生长缓慢的病灶及巨嗜细胞内相对酸性环境及生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用，能自由透过血脑屏障。结核菌有特殊杀菌作用，能自由透过血脑屏障。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节
17、痛。乙胺丁醇乙胺丁醇(E)，抑菌药。主要不良反应为球后视，抑菌药。主要不良反应为球后视神经损害。神经损害。强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS（E）or4HRZS（E）开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。半量口服，病情好转全量口服。巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：继用继用INH和和RFP（EMB）INH总疗程：总疗程：12年年RFP总疗程：总疗程：912个月个月抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案方案3HRZS/6HRDOTSDirectlyOb
18、servedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗控制颅高压控制颅高压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。利于脑脊液循环。泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。脱水剂脱水剂20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每内静推；每46小时一次，小时一次，23日后减少次日后减少次数，数，710日停用。日停用。利尿剂利尿剂侧脑室
19、引流：侧脑室引流：腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：方法方法：24周为周为1疗程疗程适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH2050mg（3岁，剂量减半）岁，剂量减半）DXM2mg对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡
20、 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他决定结核性脑膜炎预后的两个因素决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄发病年龄Theageofthepatient治疗时间治疗时间Thestageofdiseaseatwhichtreatmentisbegun最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症: :developingretardation/发育迟缓发育迟缓cranialnervepalsies/颅神经瘫痪颅神经瘫痪hydrocephalus/脑积水脑积水opticatrophy/视神经萎缩视神经萎缩deafness/耳聋耳聋palsies/瘫痪瘫痪coma/昏迷昏迷convulsion/惊厥，抽搐惊厥，抽搐pituitarydisturbances/垂体功能紊乱垂体功能紊乱
