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1、 ICU多重耐药菌多重耐药菌流行现状与控制方法流行现状与控制方法胡必杰胡必杰复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院8/25/20241Dr.HU Bijie为什么为什么ICU医生医生越来越关心感染问题？越来越关心感染问题？感染的多发地，经常出现暴发感染的多发地，经常出现暴发感染变得难治，耐药菌泛滥感染变得难治，耐药菌泛滥感染影响抢救成功率和部门的声誉感染影响抢救成功率和部门的声誉8/25/20242Dr.HU Bijie让我们头痛让我们头痛ICU耐药菌耐药菌有哪些？有哪些？耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)非发酵菌：非发酵菌：铜绿铜绿、鲍曼
2、鲍曼、嗜麦芽、嗜麦芽产超广谱产超广谱B内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠菌：肺克、大肠艰难梭菌艰难梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉真菌：念珠菌、曲霉8/25/20243Dr.HU Bijie医院感染中医院感染中MRSA的的检出率检出率: 1975 - 1997YearSource: NNIS System Slide provided by Scott Source: NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkin, MD at CDC, HIP program, MD at CDC, HIP programMRSA % 8/25/2
3、0244Dr.HU BijieNNISNNIS系统。系统。系统。系统。摘自摘自摘自摘自CDC. Available at: http:/CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.htmlwww.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html. .ICUICU患者患者患者患者MRSAMRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*1995-2004*MRSA在全球日益播散在全球日益播散8/25/2
4、0245Dr.HU Bijie全球全球MRSA菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高1 1. . DiekemaDiekema DJ, et al. DJ, et al. ClinClin Infect Dis. 2001;32:S114-32. Infect Dis. 2001;32:S114-32. 意大利意大利意大利意大利: 50%: 50%希腊希腊希腊希腊: 34%: 34%英国英国英国英国: 27%: 27%法国法国法国法国: 21%: 21%西班牙西班牙西班牙西班牙: 19%: 19%香港香港香港香港: 74% : 74% 日本日本日本日本: 72%: 72%新加坡新加坡新加坡新
5、加坡: 62%: 62%台湾台湾台湾台湾: 61% : 61% 澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚: 24% : 24% 南非南非南非南非: 42%: 42%美国美国美国美国: 34%: 34%阿根廷阿根廷阿根廷阿根廷: 43%: 43%智力智力智力智力: 45%: 45%巴西巴西巴西巴西: 34%: 34%墨西哥墨西哥墨西哥墨西哥: 11%: 11%我国？我国？我国？我国？8/25/20246Dr.HU BijieMRSAMRSA和和MRCoNSMRCoNS在在上海地区地区的检出率上海地区地区的检出率19771979年年 MRSA5 （200株）株）19851986年年MRSA24 （125株
6、）株）19951996年年MRSA71 （产酶产酶97）MRSN68.3%（产酶产酶95）20002001年年MRSA62.7MRCoNS76.98/25/20247Dr.HU Bijie近年来我国近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势临床分离率呈显著增高趋势全国全国MRSA/MRCNS监测结果监测结果1-3上海地区上海地区MRSA/MRCNS监测结果监测结果41.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，200
7、4;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidisMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci98-9998-9900-0100-0102-0302-03临床分离率临床分离率临床分离率临床分离率(%)(%)8080年代前年代前年代前年代前临床分离率临床分离率临床分离率临床分离率(%)(%)85-8685-86年年年年20002000年年年年 20022002年
8、年年年9090年代年代年代年代( (年年年年) )MRSAMRSAMRCNSMRCNS20052005年年年年医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染社区获得性感染社区获得性感染社区获得性感染社区获得性感染8/25/20248Dr.HU BijieTrend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureusMRSA in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai8/25/20249Dr.HU Bijie死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5： MRSA
9、 MRSA vsvs MSSA MSSA1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. C
10、osgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.8/25/202410Dr.HU BijieMRSA在在ICU中，高达中，高达90以上！以上！8/25/202411Dr.HU Bijie葡萄球菌耐药率变迁葡萄球菌耐药率变迁1Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:13
11、5-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant enterococciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率
12、耐药率 (%)8/25/202412Dr.HU Bijie医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.8/25/202413Dr.HU BijieTrend in Rate of VREVRE in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai8/25/202414Dr.HU Bijie2005年中国年中国226株肠球菌药敏结果株肠球菌药敏结果8/25/202415D
13、r.HU BijieESBLs占占59% ESBLs占占43% 倪语星.中国抗感染化疗杂志20048/25/202416Dr.HU Bijie绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-20048/25/202417Dr.HU Bijie鲍曼不动杆菌院内分布鲍曼不动杆菌院内分布工作人员的手工作人员的手垃圾桶垃圾桶鼠标鼠标患者患者盆子盆子键盘键盘氧饱和度分析仪氧饱和度分析仪水壶水壶显示器显示器呼吸测定计呼吸测定计碗碗床架床架气管镜气管镜通风扇通风扇椅子椅子液体容器液体容器加湿器加湿器拖把拖把导管导管塑料百叶塑料百叶被套被套护手液护手液灰尘灰尘床单床单肥皂
14、肥皂8/25/202418Dr.HU BijieICU内出现了内出现了PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌怎么办？怎么办？阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R8/25/202419Dr.HU Bijie泛耐药的铜绿和鲍曼泛耐药的铜绿和鲍曼在部分在部分ICU中检出率达中检出率达10！8/25/202420Dr.HU Bijie 对于对于ICU不断变化的微生物种不断变化的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力
15、，今后该怎么办？武器和能力，今后该怎么办？8/25/202421Dr.HU BijieICU耐药菌高发的主要原因是耐药菌高发的主要原因是1.抗生素滥用抗生素滥用2.耐药菌交叉传播增加耐药菌交叉传播增加3.以上都是以上都是4.以上都不是以上都不是8/25/202422Dr.HU Bijie耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的：通过医护人员
16、尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播8/25/202423Dr.HU BijieMRSA70年代产生，年代产生，8090年代发生增加，年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院合医院和养老院北欧和荷兰北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗
17、机构中护士与病人的比例更合理医疗机构中护士与病人的比例更合理接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功菌，取得了不同程度的成功8/25/202424Dr.HU Bijie 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12
18、遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物8/25/202425Dr.HU Bijie预防细菌耐药性的关键策略预防细菌耐药性的关键策略 预防感染预防感染 Prevent infection有效地诊断和治疗感染有
19、效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely阻断传播阻断传播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings临床工作者掌握解决方法临床工作者掌握解决方法!8/25/202426Dr.HU Bijie事实：事实：具危险因素具危险因素住院患者住院患者出院前接种流感疫苗出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗及肺炎链球菌疫苗以及以及医护人员医
20、护人员接种流感接种流感疫苗可预防感染疫苗可预防感染预防感染预防感染第第1 1项措施项措施: : 接种疫苗接种疫苗(Vaccinate)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/25/202427Dr.HU Bijie行动行动易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗医护人员每年接种流感疫苗医护人员每年接种流感疫苗在美国因流感住院人数每年在美国因流感住院人数每年11.4万例，约万例，约2万例死亡。肺万例死亡。肺炎链球菌相关的死亡约炎链球菌相关的死亡约1.25万例，
21、接种疫苗后可预防至万例，接种疫苗后可预防至少少50%的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。药物的主要的原因。8/25/202428Dr.HU Bijie事实事实: 导管及其他侵袭性装置为医院外源性感导管及其他侵袭性装置为医院外源性感染的首位原因染的首位原因预防感染预防感染第第2 2项措施：拔除导管项措施：拔除导管 (Get the catheters out)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/25/202429Dr.HU Bijie
22、静脉导管插入24h后连接处的生物膜(Biofilm)电镜扫描12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 2: Get the catheters out8/25/202430Dr.HU Bijie细菌生物膜容易使细菌高耐药细菌生物膜容易使细菌高耐药抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度菌浓度提供细菌耐药因子交换的场所；提供细菌耐药因子交换的场所；耐药菌株沉积耐药菌株沉积 ，随后释放细菌引起感染，随后释放细菌引起感染8/25/202431Dr.HU Biji
23、e行动行动严格掌握导管应用指证：严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须用时应用，导管仅限于必须用时应用，而不是为了方便，更不能作为常规；而不是为了方便，更不能作为常规；正确选择导管正确选择导管熟练的插管技术及有效护理熟练的插管技术及有效护理及时拔除导管：及时拔除导管：每天均需评估是否可以拔除每天均需评估是否可以拔除8/25/202432Dr.HU Bijie事实事实:恰当的抗菌药物治疗恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时正确选药、时机、剂量、途径及疗程机、剂量、途径及疗程)可挽救生命可挽救生命有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗第第3 3项措施项措施: :针对性病原治疗针对性病原治疗 (Target t
24、he pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/25/202433Dr.HU BijieICU不恰当抗菌药物治疗不恰当抗菌药物治疗Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者感染患者)患者分组% 不恰当治疗17.1%34.3%45.2%12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Ho
25、spitalized AdultsStep 3: Target the pathogen8/25/202434Dr.HU Bijie不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例数 不恰当治疗 恰当治疗42.0% 病死率17.7% 病死率相对危险度相对危险度 = 2.37 (95% C.I. 1.
26、83-3.08; p 6h6h，需追加需追加1 1剂，最多剂，最多2 2剂，停止预防用药。剂，停止预防用药。8/25/202462Dr.HU Bijie使用万古霉素的反指征使用万古霉素的反指征1.1.非非内酰胺类严重过敏患者内酰胺类严重过敏患者2.2.粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰阳性菌感染及有阳性菌感染及有MRSAMRSA医院内流行；医院内流行；3.3.治疗单次血培养治疗单次血培养CoNSCoNS阳性，而同时另一培养为阴性；阳性，而同时另一培养为阴性；4.4.在在内酰胺类耐药革兰阳性菌感染血培养阴性，仍继续内酰胺类耐药革兰阳性
27、菌感染血培养阴性，仍继续经验治疗；经验治疗；5.5.全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖。全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖。6.6.选择性肠道去污染；选择性肠道去污染；7.7.清除清除MRSAMRSA寄殖；寄殖；8.8.抗生素相关性腹泻的首选治疗；抗生素相关性腹泻的首选治疗；9.9.低体重新生儿（低体重新生儿（1500g 3日日97%28%抗菌药物耐药抗菌药物耐药 35%15%住院时间平均住院时间平均/中位数中位数14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率病死率 (30日日)31%13% 抗菌药物费用平均抗菌药物费用平均 /总计总计$640 / $16,0
28、04$259 / $648412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 8/25/202465Dr.HU Bijie事实事实: :抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured
29、or unlikely 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第1010项措施：项措施：及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物8/25/202466Dr.HU Bijie行动行动感染治愈后停药感染治愈后停药培养阴性而且感染可能性不大时停药培养阴性而且感染可能性不大时停药未诊断为感染时不应用抗菌药物未诊断为感染时不应用抗菌药物8/25/202467Dr.HU Bijie事实事实: :隔离可预防病原菌在患者之间的传播预防传播预防传播第第1111项措施：隔离患者项措施：隔离患者 (Isolate the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
30、: Hospitalized Adults8/25/202468Dr.HU Bijie有关医院感染的警告标识随处可见有关医院感染的警告标识随处可见8/25/202469Dr.HU Bijie行动行动应用标准的感染控制措施应用标准的感染控制措施 控制感染性体液（应用空气控制感染性体液（应用空气/ /小滴小滴/ /接触隔离措施）接触隔离措施）如有任何疑问，咨询感染控制专家如有任何疑问，咨询感染控制专家 NNIS资料显示在过去资料显示在过去10年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药菌株的规章制度，阻断患者之间传播或局部流行有关；医务人员也是菌株的规章制度，阻
31、断患者之间传播或局部流行有关；医务人员也是医院感染传播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间医院感染传播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间传播。传播。8/25/202470Dr.HU Bijie事实事实:医务人员可在患者之间传播耐药菌预防传播预防传播第第1212项措施：项措施：控制医务人员传播控制医务人员传播(Contain your contagion)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/25/202471Dr.HU Bijie医务工作者通过空气或飞沫将病原医务工作者通过
32、空气或飞沫将病原菌传播给患者菌传播给患者病原菌病原菌 条件条件 流感病毒流感病毒未接种未接种水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒 播散性感染播散性感染结核分支杆菌结核分支杆菌开放性空洞开放性空洞百日咳杆菌百日咳杆菌未明确诊断的长期咳嗽未明确诊断的长期咳嗽化脓性链球菌化脓性链球菌无症状带菌；围术期传无症状带菌；围术期传金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染Source: Sherertz RJ et al: Emerg Infect Dis 2001; 7:241-24412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospi
33、talized AdultsStep 12: Contain your contagion8/25/202472Dr.HU BijieContamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)8/25/202473Dr.HU Bijie患者的预后与恰当的手部卫生有关患者的预后与恰当的手部卫生有关Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65)漂白粉洗手消毒12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospita
34、lized AdultsStep 12: Contain your contagion8/25/202474Dr.HU Bijie HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromotionEffect of Hand Hygiene on Resistant Organisms年份年份作者作者场所场所对病原菌的影响对病原菌的影响1977Casewell 成人成人 ICU 感染发生率降低感染发生率降低 1982M
35、aki成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1984Massanari成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1990Simmons成人成人 ICU无影响无影响1992Doebbeling 成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1994WebsterNICUMRSA 清除清除1999Pittet 医院医院MRSA 减少减少 NICU=新生儿新生儿ICU12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagionSource: Pittet D
36、: Emerg Infect Dis 2001;7:234-2408/25/202476Dr.HU Bijie63所受检医院肥皂污染情况所受检医院肥皂污染情况污染程度污染程度细菌数细菌数/ /克肥皂克肥皂医院数医院数构成比构成比极严重极严重100100万万343454.054.0严重严重11-10011-100万万9 914.314.3中度中度1.11.11010万万4 46.36.3轻微轻微 1 1万万161625.425.4合计合计6363100.0100.08/25/202477Dr.HU BijieClean care is safer care清洁的医疗护理是更安全的医疗护理清洁的医
37、疗护理是更安全的医疗护理: WHO创议在全球范围内提高病人的安全性创议在全球范围内提高病人的安全性20052006年的重点是感染控制年的重点是感染控制Hand Hygiene手卫生手卫生blood safety血液安全血液安全injection and immunisation safety注射和注射和疫苗接种安全疫苗接种安全clinical procedure safety临床操作安全临床操作安全water, basic sanitation and waste management 水、基础卫生和废物的管理水、基础卫生和废物的管理D. Pittet8/25/202478Dr.HU Biji
38、e介介绍第第1部分部分: 回回顾科学文献科学文献资料料第第2部分部分: 推荐共推荐共识意意见第第3部分部分: 推荐推荐结果果第第4部分部分: 大大规模推广手部模推广手部卫生生第第5部分：部分：给公众的信息公众的信息WHO关于医疗机构中的手部卫生指南关于医疗机构中的手部卫生指南8/25/202479Dr.HU Bijie酒精擦手的优点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾
39、8/25/202480Dr.HU Bijie Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec行动行动患感染病时在家休息患感染病时在家休息 控制传播控制传播保持手部清洁保持手部清洁做出榜样做出榜样! !8/25/202482Dr.HU Bijie欢迎浏览欢迎浏览 中国医院感染控制中国医院感染控制http:/ http:/8/25/202483Dr.HU Bijie
