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1、心律失常 心律失常心律失常心电图诊断步骤心电图诊断步骤 1.心律 2.心率（心房、心室率） 3.PR间 期 4.QRS时限 5.QT间期 6.心电轴P波：波：各联顺发，振幅、时间。QRS波群：波群：电压（高、低）、时间（0.12秒心室肥大、束支阻滞、预激、室早、室上性激动伴差传）、形态ST段：段：是否压低或抬高T波：波：是否与主波方向一致、振幅心肌细胞的5种类型与3种功能窦房结房室结希-浦氏系统心房肌心室肌心律失常概述定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，可分为： 冲动形成异常 冲动传导异常心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸
2、搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象捷径传导：预激综合征心 律 失 常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍心律失常的种类1激动起源异常窦性心律失常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律主动性异位心律期前收缩期前收缩( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）心动过速心动过速 ( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室
3、性）扑动与颤动扑动与颤动 ( (房性、室性）房性、室性）被动性异位心律被动性异位心律逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律心律失常的种类2激动传导异常生理性传导障碍：生理性传导障碍：干扰与脱节干扰与脱节病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞室传导阻滞（室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导意外传导传导途径异常：传导途径异常：预激综合征预激综合征4-1：窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征1.正常窦性心律P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.12 - 0.20秒
4、PP间期：PP间期的互差0.12秒频率：60-100次/分*正常窦性心律*2.窦性心动过缓P波的方向：P直立， PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：60次/分，但很少0.120.12秒秒T T波与波与QRSQRS波群的方向相反波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波其后少有逆行的其后少有逆行的PP波波代偿间歇：完全性前无前无P波波宽大畸形宽大畸形配对间期配对间期代偿间期代偿间期配对间期配对间期2倍窦性间期倍窦性间期V早早V早早1.提前出现、宽大畸形、前无提前出现、宽大畸形、前无P波的波的QRS波群波群2.配对间期相等配对间期相等3.代偿间期完全代偿间期完全*室性早搏-
5、二联律*室性早搏-二联律*室性早搏*（二）房性早搏早搏波： P波形态与窦性形态与窦性P P波不同，偶可呈逆行型波不同，偶可呈逆行型PR间期：多正常可延长可延长( (房室干扰房室干扰) )，偶可短于，偶可短于0.120.12秒秒QRS波群：PP波后继的波后继的QRSQRS波群时间、形态正常波群时间、形态正常或呈室内差异性传导或呈室内差异性传导PP波后可无波后可无QRSQRS波群，称为未下传的房早波群，称为未下传的房早代偿间歇：多不完全性多不完全性提前出现的提前出现的P/波波配对间期配对间期代偿间期代偿间期 房房 性性 早早 搏搏*房性早搏*房性早搏二联律* （三）交界性早搏早搏波：QRS波群，形
6、态多正常或呈室内差异性传导或呈室内差异性传导P波：逆行性P，与QRS波群关系不定QRSQRS波群之波群之前前PRPR间期间期0.120.12，或与窦性，或与窦性PRPR间期相差较大间期相差较大QRSQRS波群之波群之后后( (RPRP、间期间期0.200.20秒秒) )QRSQRS波群之波群之中中（埋没），不易辨认（埋没），不易辨认3.代偿间歇：完全性*交界性早搏*早搏的鉴别诊断 房性早搏房性早搏交界早搏交界早搏室性早搏室性早搏PP波波PP，多直立多直立形态异于窦形态异于窦P PPP，可直立，可可直立，可倒置倒置多无相关多无相关P P波，如波，如有，必倒置有，必倒置PPR R间期间期正常，正常
7、，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sP-R0.12sR-P0.20sR-P0.03秒阵发性室性心动过速2逆行性P波偶可见到位于位于QRSQRS波群后呈波群后呈1 1：1 1传导或传导或2 2：1 1传导传导RPRP间期间期0.200.20秒秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波*室性心动过速伴房室分离*阵发性室性心动过速*阵发性室性心动过速*尖端扭转型室性心动过速1.1.心电图特点：心电图特点：一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QRSQRS波群，以每波群，以每3-103-10个心搏围绕基线不断扭个心搏围绕基线不断扭转其主波方向转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行
8、终止发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤2.2.常见病因：常见病因：先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞低钾、低镁低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等药物所致，如奎尼丁等*尖端扭转型室性心动过速* 44：扑动与颤动一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动四、心室颤动一、心房扑动形成机理： 房内大折返环激动特点：短阵发性短阵发性自动转为房颤，或恢复窦性自动转为房颤，或恢复窦性心房扑动1心电图特点：各导联各导联P P波消失，等电位线消失波消失，等电位线消失代之以代之以F F波波F F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致波呈波浪形或锯齿状，形
9、态大小一致FFFF间隔规整间隔规整F F波的频率一般为波的频率一般为250250 350350次次/ /分分心房扑动2心电图特点：F F：R R比例多为比例多为2 2：1 1，故心室率一般在，故心室率一般在140140 160160次次/ /分分QRSQRS波群时间、形态一般正常波群时间、形态一般正常可呈室内差异性传导，特别是在房室可呈室内差异性传导，特别是在房室传导传导 比例为比例为2 2：1 1与与4 4：1 1交替出现时，出现于长周交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导期的心搏易呈室内差异性传导*心房扑动*心房扑动*心房扑动*二、心房颤动形成机理： 房内多个小折返激动所致房颤
10、时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓心房颤动1心电图特点：心电图特点：各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以f f 波波f f 波大小不一，形态不同、间隔不整波大小不一，形态不同、间隔不整 频率频率350-600350-600次次/ /分分RRRR间期绝对不整间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则，当心室率缓慢而绝对规则， 为房颤合并三度房室传导阻滞为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快，但通常心室率多增快，但通常16022：1 1比如比如3 3：2 2， 4 4：3 3等等*二度型AVB*二度型AVB*IIII典型表现：典型表现：PRPR间期逐渐延长间期逐渐延长 RRRR间期逐渐缩短
11、间期逐渐缩短 QRSQRS波群周期性脱落波群周期性脱落（二）二度型房室传导阻滞在在QRSQRS漏搏之前，漏搏之前，PRPR间期恒定间期恒定RRRR间期无明显变化间期无明显变化长的长的RRRR间期为短间期为短RRRR间期的整数倍间期的整数倍房室传导比例一般为房室传导比例一般为2 2：1 1，3 3：1 1等等连续出现连续出现2 2次以上的脱落称为次以上的脱落称为高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞*二度型房室传导阻滞*二度I型和II型比较*二度二度I I型型二度二度IIII型型三、三度房室传导阻滞1P波与QRS波群无关P P波频率波频率 QRS QRS频率频率PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则
12、间隔各自规则可见到窦性P波也可为心房纤颤或心房扑动等也可为心房纤颤或心房扑动等三度房室传导阻滞2 QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上心室节律点位于希氏束分叉以上QRSQRS波群时间形态正常，心室率波群时间形态正常，心室率35-5035-50次次/ /分分心室节律点位于希氏束之下心室节律点位于希氏束之下QRSQRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率3535次次/ /分以下分以下*三度房室传导阻滞*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm） QRS
13、 QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为室性逸搏心律波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm） QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律*房颤+三度传导阻滞*47：束支与分支传导阻滞一、右束支传导阻滞二、左束支传导阻滞三、左前分支传导阻滞四、左后分支传
14、导阻滞一、右束支传导阻滞1.1.右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见传导阻滞常见2.2.病因：各种器质性心脏病各种器质性心脏病也见于正常人也见于正常人3.3.特征QRSQRS波群前半部接近正常波群前半部接近正常QRSQRS波群后半部延缓波群后半部延缓，形态变化，形态变化右束支传导阻滞1心电图特征：QRSQRS时间延长时间延长完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒秒不完全者不完全者QRSQRS0.12s0.12sV1V1呈呈rSRrSR型或型或MM形波形波( (最具特征性最具特征性) )S S波宽钝而不深波宽钝而不深见于见于V5V5，V6V6， 及及avLavL导联导联右束支传导阻滞
15、2心电图特征：V1V1导联导联R R峰时间延长，峰时间延长，0.050.05秒秒常见电轴右偏常见电轴右偏不完全性右束支传导阻滞：不完全性右束支传导阻滞：有以上有以上QRSQRS波群的特点波群的特点QRSQRS波群时间成人在波群时间成人在0.08-0.120.08-0.12秒秒*右束支传导阻滞*右束支传导阻滞*二、左束支传导阻滞左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞病因：多为器质性心脏病特征：QRS主波（R波与S波）增宽、粗钝或切迹二、左束支传导阻滞1心电图特征：心电图特征：QRSQRS时间延长时间延长完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒秒不完全者不完全者QRSQRS0.12s0.12sV
16、V5 5或或V V6 6 R R波增宽，顶端粗钝或切迹波增宽，顶端粗钝或切迹V V1 1，V V2 2导联导联S S波宽钝波宽钝电轴可左偏电轴可左偏二、左束支传导阻滞2心电图特征：心电图特征：STSTT T的方向与的方向与QRSQRS波的主波方向相反波的主波方向相反V V5 5和和V V6 6导联导联R R峰时间延长峰时间延长成人成人0.060.06秒秒小儿大于小儿大于0.040.04秒秒不完全性左束支传导阻滞：不完全性左束支传导阻滞： 具有以上具有以上QRSQRS波群的特点，但波群的特点，但QRSQRS波群时间波群时间 成人在成人在0.08-0.120.08-0.12秒，小儿在秒，小儿在0.
17、08-0.100.08-0.10秒秒*左束支传导阻滞*左束支传导阻滞IAVB*三、左前分支阻滞电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLRSIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常*左前分支阻滞*左前分支阻滞+ IAVB*四、左后分支阻滞QRSQRS波群右偏，在波群右偏，在120120以上以上 、aVLaVL呈呈rSrS型型 、aVFaVF导联呈导联呈qRqR型，型，SIIISIIISIISIIQRSQRS波群时间正常或轻度延长波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚如右室肥厚肺气肿肺气肿正常小儿等正常小儿等4
18、-8、预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）的房室传导途径（旁路）4-8、预激综合征P-RP-R0.120.12秒秒QRSQRS波群宽大畸形，伴继发性波群宽大畸形，伴继发性ST-TST-T改变改变QRSQRS波群起始部见波群起始部见 波波P-JP-J间期间期( (P P波开始至波开始至QRSQRS波群结束波群结束J J点点) )正常正常(0.26(0.26秒秒) )*预激综合征* *预激综合征* *预激综合征*4-9、逸搏与逸搏心律vv定义：定义： 各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起各种原因致心率缓慢或出现长间期
19、时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏vv逸搏心律：逸搏心律： 连续出现三次或三次以上逸搏连续出现三次或三次以上逸搏vv按起源点分为房性，交界性和室性按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏其鉴别同于早搏逸搏的鉴别诊断房性房性交界性交界性室性室性PP波波PP，多直立多直立形态异于窦形态异于窦P PPP，可直立，可可直立，可倒置倒置多无相关多无相关P P波，如波，如有，必倒置有，必倒置PPR R间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sP-R0.12sR-P0.20sR-P QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为波，为室性逸搏心律室性逸搏心律* *交界区逸搏心律交界区逸搏心律+ +三度三度AVB*AVB*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（6060bpmbpm） QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律交界区逸搏心律
