内科肝性脑病

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1、皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室第四篇 消化系统疾病皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室第十六章 肝 性 脑 病hepatic encephalopathy 消化内科消化内科皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【概述概述】 肝性脑病过去称肝昏迷（肝性脑病过去称肝昏迷（Hepatic comaHepatic coma），是肝病晚），是肝病晚期的一种并发症，即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基期的一种并发症，即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的

2、，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的础的，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。中枢神经系统功能失调综合征。 门体分流性脑病：门脉高压及侧枝循环引起。门体分流性脑病：门脉高压及侧枝循环引起。 亚亚临临床床或或隐隐性性肝肝性性脑脑病病：仅仅能能用用心心理理智智能能试试验验或或电电生生理测定作诊断。理测定作诊断。 急性与慢性肝性脑病：无本质不同，但有区别。急性与慢性肝性脑病：无本质不同，但有区别。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【病因病因】 任何弥漫性肝病终末期均可引起。任何弥漫性肝病终末期均可引起。

3、1 1、各型肝硬化。、各型肝硬化。 2 2、暴暴发发型型肝肝功功能能衰衰竭竭，重重症症病病毒毒肝肝炎炎，中中毒性肝炎或药物性肝病。毒性肝炎或药物性肝病。 3 3、妊娠急性脂肪肝，原发性肝癌等。、妊娠急性脂肪肝，原发性肝癌等。 常常见见诱诱因因：上上消消化化道道出出血血、大大量量排排钾钾利利尿尿、放放腹腹水水、高高蛋蛋白白饮饮食食、催催眠眠镇镇静静药药、麻麻醉醉药药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。便秘、尿毒症、外科手术、感染等。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【发病机制发病机制】 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分病理生理基础是肝细胞功

4、能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。 以氨中毒学说最确实有据。以氨中毒学说最确实有据。 一、氨中毒学说 是是门门体体分分流流性性脑脑病病的的重要机制。重要机制。 （一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠道、肾、骨骼肌皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室1 1、肠肠内内产产氨氨：是是血血氨氨主主要要来来源源（每每日日4 4克克），来来自自两方面：两方面： 尿素分解产氨：血中尿素尿素分解产氨：血中尿素1530%1530%弥散入肠道。弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。蛋白质分解产氨

5、：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（氨的吸收：非离子氨（NHNH3 3） NHNH4 4 NHNH3 3（有毒性入脑屏）（有毒性入脑屏）+H+H+ + 肠腔内肠腔内PH6PH6时，时，NHNH3 3血血 PH6PH6时，时，NHNH3 3肠肠OHH+皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室2 2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。氨酰胺酶。（1 1）在肾小管上皮内）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸谷氨酸+ +氨氨（2 2）氨在尿液中的排泄

6、率与尿液）氨在尿液中的排泄率与尿液PHPH有关。有关。 尿液酸性尿液酸性 排氨多且快排氨多且快 尿液碱性尿液碱性 排氨少且慢排氨少且慢 DiamoxDiamox 尿液呈碱性尿液呈碱性,DHCT,DHCT排排K K+ +，排氨，排氨3 3、骨骼肌产氨，临床意义不大。、骨骼肌产氨，临床意义不大。谷氨酰胺酶皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室（二）氨的去路 1 1、合成尿素：、合成尿素： 氨氨 尿素（无毒）尿素（无毒） 2 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） -酮戊二酸酮戊二酸+NH+NH3 3 谷氨酸（

7、无毒）谷氨酸（无毒） 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺（无毒）谷氨酰胺（无毒） 3 3、肾、肺排出少量氨、肾、肺排出少量氨乌氨酸循环肝内ATPATP皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室（三）氨增高的原因 生生成成多多，消消除除少少。诱因为：诱因为： 1 1、摄入过多蛋白、摄入过多蛋白 2 2、低钾性减中毒、低钾性减中毒 3 3、低血容量与缺氧、低血容量与缺氧 4 4、便秘、便秘 5 5、感染、感染 6 6、低血糖、低血糖 7 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学

8、教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室（四）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。氨干扰脑的能量代谢。 干扰脑中三羧循环，能量供应不足。干扰脑中三羧循环，能量供应不足。 干扰神经传导，影响大脑功能。干扰神经传导，影响大脑功能。 氨氨+-+-酮戊酮戊= =酸酸 谷氨酸谷氨酸 谷氨酸谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酸谷氨酸脑抑制脑抑制 谷氨酰胺谷氨酰胺脑水肿脑水肿 -酮戊二酸酮戊二酸能量供应不足能量供应不足ATP谷氨酰胺酶ATP皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 二、假性神经递质学说1 1正常时正常时 酪酪 氨氨 酸酸

9、酪酪 胺胺 苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 2 2肝衰或门体分流时肝衰或门体分流时酪酪 胺胺 鱆鱆 胺胺( (假介质假介质) ) 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺( (假介质假介质) )肠菌脱羧酶分解清除 肝内单胺氧化酶脑神经冲动传递障碍昏迷脑内及羟化酶(二者结构与正常介质相似，故取而代之)食物中芳香族氨基酸(肠内)皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 三、氨基酸代谢不平衡学说三、氨基酸代谢不平衡学说1 1正常时正常时 BCAA /AAA BCAA /AAA 比值为比值为 34/134/12 2肝衰竭或门体分流时肝衰竭或门体分流时 BCAA /

10、AAA BCAA /AAA 比值为比值为 1/11/1或更低或更低3 3AAAAAA增多，增多，BCAABCAA减少的后果减少的后果 AAAAAA进入脑内并进行代谢进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺 酪酪 氨氨 酸酸酪酪 胺胺鱆鱆 胺胺 色色 氨氨 酸酸5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺 （抑制性介质）（抑制性介质）4 4AAABCAAAAABCAA原因原因 AAAAAA在肝内代谢减少，在肝内代谢减少，BCAABCAA在肌内代谢不受影响。在肌内代谢不受影响。 肝病时，胰岛素在血内增高，并促使肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAABCAA进肌肉。进肌肉。

11、 假介质 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室四、-氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说和氮硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用学说。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 【病病 理理】 脑水肿，为继发改变【临床表现】 一、临床分型 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡。 慢性型：门体分流引起，多见于肝硬化，病程慢。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 二、临床分期一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑击样震颤，脑

12、电图正常。轻度性格和行为异常，可有扑击样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以以意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行行为为失失常常为为主主，有有扑扑击击样样震震颤颤及及神神经经体征，脑电图异常。体征，脑电图异常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，可引出扑击样震颤，脑电图异常。以昏睡和精神错乱为主，可引出扑击样震颤，脑电图异常。四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高；浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异常脑电图异常亚临床或

13、隐性肝性脑病，被视为正常人而参加正常的社会活动。亚临床或隐性肝性脑病，被视为正常人而参加正常的社会活动。在驾驶交通工具时，有发生交通事故的危险。在驾驶交通工具时，有发生交通事故的危险。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【实验室及其他检查实验室及其他检查】 一、血氨 动脉血氨稳定可靠。动脉血氨稳定可靠。 慢性型者血氨升高。慢性型者血氨升高。 急性型者血氨多正常。急性型者血氨多正常。二、脑电图 有诊断及预后价值。有诊断及预后价值。三、诱发电位 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP） 听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEPAEP） 躯体感觉诱发电

14、位（躯体感觉诱发电位（SEPSEP）：对诊断亚临床肝性脑价值大。）：对诊断亚临床肝性脑价值大。四、心理智能测验 常用：数字连接试验和符号数字试验。常用：数字连接试验和符号数字试验。 对亚临床肝脑最有用。对亚临床肝脑最有用。 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【诊断诊断】 依据为： 严重肝病或广泛门体侧支循环 精神错乱，昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【鉴别诊断鉴别诊断】 1、与精神病相鉴别2

15、、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等。 认真询问病史，仔细体检，结合实验室检查有助诊断及鉴别诊断。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室【治疗治疗】 一、消除诱因 1 1、慎用药物、慎用药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。 减减量量使使用用（常常量量的的1/21/2或或1/31/3）安安定定、东东莨莨菪菪碱碱并并减少给药次数。减少给药次数。 异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。 2 2、控制感染和上消化道出血。、

16、控制感染和上消化道出血。 3 3、避免大量排钾利尿和放腹水。、避免大量排钾利尿和放腹水。 4 4、纠正水、电解质及酸碱平衡。、纠正水、电解质及酸碱平衡。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 二、减少肠内毒物的生成和吸收1 1、饮食、饮食 开开始始数数日日禁禁食食蛋蛋白白质质，以以碳碳水水化化合合物物为为主主要要食食物物，清醒后蛋白质：清醒后蛋白质：4060g/4060g/日，植物蛋白最好。日，植物蛋白最好。 （植物蛋白、牛奶、肉类）（植物蛋白、牛奶、肉类）2 2、灌肠或导泻、灌肠或导泻 消除肠积血或含氮物质。生理盐水或弱酸溶液。消除肠积血或含

17、氮物质。生理盐水或弱酸溶液。 口服：口服：33%33%硫酸镁导泻。硫酸镁导泻。3 3、抑剂细菌生长、抑剂细菌生长 口服抗生素：甲硝唑口服抗生素：甲硝唑0.2g 0.2g qidqid 乳果糖乳果糖 作用：酸化肠腔作用：酸化肠腔 用法：用法：10ml20ml 10ml20ml tidtid 乳糖也有效，价格便宜。乳糖也有效，价格便宜。 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。 1 1、谷氨酸钠和谷氨酸钾。、谷氨酸钠和谷氨酸钾。 每次每次4 4支，静滴，支，静滴，1212次次/ /日日 2 2、精氨

18、酸、精氨酸 1020g1020g，静滴，静滴，1 1次次/ /日日 3 3、苯甲酸钠、苯甲酸钠 4 4、苯乙酸、苯乙酸 5 5、乌氨酸门冬氨酸、乌氨酸门冬氨酸 6 6、支链氨基酸、支链氨基酸 250500ml250500ml，静滴，静滴，1212次次/ /日日 7 7、人工肝、人工肝皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室四、肝移植五、其他对症处理 1 1、纠正水、电解质及酸碱失衡，肝硬化腹水患、纠正水、电解质及酸碱失衡，肝硬化腹水患 者入液量为尿量者入液量为尿量+1000ml+1000ml 2 2、保护脑细胞、保护脑细胞 冰帽冰帽 3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 4 4、防治脑水肿、防治脑水肿