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1、高血压危象与血压控制山东省立医院 商德亚高血压高血压-流行病学流行病学至少至少至少至少至少至少650065006500万美国人受到影响万美国人受到影响万美国人受到影响万美国人受到影响万美国人受到影响万美国人受到影响全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少101010亿人受到影响亿人受到影响亿人受到影响亿人受到影响亿人受到影响亿人受到影响目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联
2、合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理( ( (JNC 7JNC 7JNC 7 ），），），），），），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科
3、的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）我国高血压相关流行病学资料我国高血压相关流行病学资料我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6 亿多。与1991 年比较，患病率上升31%。人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与1991 年比知晓率、治疗率、控制率均有所提高，但仍处于较差水平。高血压急症或亚急症高血压急症
4、或亚急症高血压急症或亚急症高血压急症或亚急症流行病学资料缺乏流行病学资料缺乏流行病学资料缺乏流行病学资料缺乏据报道据报道据报道据报道1%1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的有医疗住院的有医疗住院的有医疗住院的3%3%，所有医疗急症的，所有医疗急症的，所有医疗急
5、症的，所有医疗急症的27.5%27.5%l l与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。l l在研究中在研究中在研究中在研究中 高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症: :高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症 比为比为比为比为 3:13:1Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.最早的关于高血压危象的描述最早的关于高血压危象的描述1914年，年，Volh
6、ardandFahr发现一组发现一组严重的高血压患者，合并心脏、脑、视网严重的高血压患者，合并心脏、脑、视网膜、肾脏的损害。膜、肾脏的损害。这种综合征具有迅速发展且险恶的临床预这种综合征具有迅速发展且险恶的临床预后，最终结局是心脏停搏、肾衰竭、脑卒后，最终结局是心脏停搏、肾衰竭、脑卒中。中。VolhardF,FahrT.DiebrightscheNierenkranbeit:Klinik,PathologieundAtlas.Berlin,Germany:Springer,1914高血压危象的有关数据高血压危象的有关数据u1939年年Keith和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样和他的
7、同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为中位数寿命为10.5个月。个月。u在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7%的高血压病人属的高血压病人属于高血压急症。于高血压急症。u研究显示：研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象。的高血压患者将会发生高血压危象。KeithNM,WagenerHP,BarkerNW.Somedifferenttypesofessentialhypertension:theircourseandprog
8、nosis.AmJMedSci1939;197:332343LaraghJ.Laraghslessonsinpathophysiologyandclinicalpearlsfortreatinghypertension.AmJHypertens2001;14:837854McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749767VidtDG.Currentconceptsintreatmentofhypertensiveemergencies.AmHeartJ1986;111:220225高血压危象的有关数据高血压危象的
9、有关数据研究显示：来急诊科就诊的高血压危象病人中，研究显示：来急诊科就诊的高血压危象病人中，15%-50%在近一周内没有坚持降压治疗，无论在近一周内没有坚持降压治疗，无论城市还是乡村，不正规的用药是发生高血压急城市还是乡村，不正规的用药是发生高血压急症的主要危险因素症的主要危险因素SheaS,MisraD,EhrlichMH,etal.Predisposingfactorsforsevere,uncontrolledhypertensioninaninner-cityminoritypopulation.NEnglJMed1992;327:776781定义和分类定义和分类 定义定义定义定义 高
10、血压危象高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。 分类分类分类分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC JNC 6 6、20032003年年JNC 7 JNC 7 将高血压危象分为两类:第一类（高血压急症：EmergenciesEmergencies）血压明显升高，伴有急性靶器官损害，需要立即（30-60分钟内）将血压降低到安全范围;第二类（高血压亚急症：UrgenciesUrgencies）血压短时间内有明显升高，但没有急性靶器官损害的证据，需要在短时期内（24-48h）将血压降低到适当的水平。高血压危象定义及概念高
11、血压危象定义及概念2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension中国高血压防治指南(2005 年修订版）中国高血压防治指南(2009 年基层版)沈潞华.中国循环杂志。2009；24（3）:231-233中国高血压指南中国高血压指南（20052005年）年）欧洲心脏病学会欧洲欧洲心脏病学会欧洲高血压学会高血压学会(ESC(ESCESH)ESH)高高血压指南（血压指南（20072007年）年）l高血压急症的定义基本同JNC7l指出血压严重升高BP180120,并伴发进行性靶器官功能不全的表现l
12、高血压急症是血压严重的升高伴靶器官急性损害，靶器官损害同JNC7，可威胁生命l增加：围手术期高血压美国美国预防、防、检测、评估与治估与治疗高血高血压全国全国联合委合委员会第会第七次七次报告（告（JNC7）(2003(2003年）年）l高血压急症高血压急症 血压明显升高,伴靶器官损害，需住院和进行胃肠道外药物治疗l高血压亚急症高血压亚急症 血压显著升高，但不伴靶器官损害 定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类“ “定义定义定义定义” ”中存在的问题中存在的问题中存在的问题中存在的问题有没有血压升高幅度的界值？有没有血压升高幅度的界值？有没有血压升高幅度的界值？有没有血压升高幅度的界值？有没有血
13、压升高幅度的界值？有没有血压升高幅度的界值？有没有绝对的血压界值？有没有绝对的血压界值？有没有绝对的血压界值？有没有绝对的血压界值？有没有绝对的血压界值？有没有绝对的血压界值？“ “ “短时间内短时间内短时间内短时间内短时间内短时间内” ” ”血压升高，有没有时间界值？血压升高，有没有时间界值？血压升高，有没有时间界值？血压升高，有没有时间界值？血压升高，有没有时间界值？血压升高，有没有时间界值？如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否如果临床情况不需要降压或不宜降压，是否如果临床情
14、况不需要降压或不宜降压，是否仍定为高血压急症？仍定为高血压急症？仍定为高血压急症？仍定为高血压急症？仍定为高血压急症？仍定为高血压急症？初期降压目标如何决定？初期降压目标如何决定？初期降压目标如何决定？初期降压目标如何决定？初期降压目标如何决定？初期降压目标如何决定？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？降压速度和幅度是否恰当，如何监测？定义与分类（中国高血压防治指南）高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg
15、），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。定义与分类定义与分类（另一种意见，上海高血压研究所，（另一种意见，上海高血压研究所，（另一种意见，上海高血压研究所，（另一种意见，上海高血压研究所，2006200620062006）高血压危象指严重的血压升高，需要紧急降压治疗，是各种高血压高血压危象指严重的血压升高，需要紧急降压治疗，是各种高血压急症的总称。包括以下急症的总称。包括以下3种情况：种情况：（1）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛引起血压
16、骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定痉挛引起血压骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于高于180/120mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种高血压危象；是较常见的一种高血压危象；（2）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害；）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害；（3）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状及靶器官损害）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状及靶器官损害种种类类特特点点“高血压脑病高血压脑病”血压明显升高，有明显脑症状血压明显升高，有明显脑症状高血压危急症高血压危急症 高血压伴急性靶器官损害高血压伴急
17、性靶器官损害高血压亚急症高血压亚急症 血压明显升高，无明显症状和靶器官损害血压明显升高，无明显症状和靶器官损害需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies急进性急进性急进性急进性- -恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血颅内出血；蛛网
18、膜下腔出血颅内出血；蛛网膜下腔出血颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏高血压合并心脏高血压合并心脏高血压合并心脏/ /大血管损害大血管损害大血管损害大血管损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急主动脉夹层分离；急性左心衰；急主动脉夹层分离；急性左心衰；急主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后性冠脉综合征；冠脉搭桥术后性冠脉综合征；冠脉搭桥术后性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严
19、重高血压肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物 （可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科严重高
20、血压患者同时需要做紧急外科严重高血压患者同时需要做紧急外科严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；手术；术后高血压；手术；术后高血压；手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄严重的鼻衄严重的鼻衄需要在需要在24-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-Urgencies无视乳头水肿和急性靶器官损害的无视乳头水肿和急性靶器官损害的无视乳头水肿和急性靶器官损害的无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压急进性高血压急进性高血压急进性高血压围手术期高血压围手术期高血
21、压围手术期高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）（如近期的择期手术）（如近期的择期手术）（如近期的择期手术）妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压近期血压明显升高近期血压明显升高近期血压明显升高近期血压明显升高达到或超过达到或超过达到或超过达到或超过200/120*mmHg200/120*mmHg，有头痛头，有头痛头，有头痛头，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据晕等症状而无急性靶器官损伤证据晕等症状而无急性靶器官损伤证据晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过血压达到或超过血压达到或超过220/130*mmHg220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急，无明显自觉
22、症状且无急，无明显自觉症状且无急，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据* *收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立病理生理学病理生理学原因不明原因不明原因不明原因不明自我调控失败自我调控失败自我调控失败自我调控失败+ +外周血管阻力突然上升外周血管阻力突然上升外周血管阻力突然上升外周血管阻力突然上升血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻
23、力增加内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用键作用键作用键作用血压上升的启动环血压上升的启动环血压上升的启动环血压上升的启动环-内皮受损内皮受损内皮受损内皮受损-局部凝血瀑布激活局部凝血瀑布激活局部凝血瀑布激活局部凝血瀑布激活-小血管纤维素样坏死小血管纤维素样坏死小血管纤维素样坏死小血管纤维素样坏死-释放更多的血管收缩剂释放更多的血管收缩剂释放更多的血管收缩剂释放更多的血管收缩剂血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧血管阻力进一步增加，内皮功能紊
24、乱加剧血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧病理生理学病理生理学单一器官单一器官单一器官单一器官 83%83%两个器官受累两个器官受累两个器官受累两个器官受累 14%14%多器官受累多器官受累多器官受累多器官受累3%3%的患者的患者的患者的患者 最常见的临床表现最常见的临床表现最常见的临床表现最常见的临床表现-脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死(24%)(24%)-肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 (22%)(22%)-高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 (16%)(16%)-充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 (12%)(12%)较少见的表现较少见的表现较少见的表
25、现较少见的表现 ICIC出血出血出血出血, ,主动脉夹层和子痫主动脉夹层和子痫主动脉夹层和子痫主动脉夹层和子痫JNC7JNC7血压水平定义及分类血压水平定义及分类血压水平定义及分类血压水平定义及分类JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血压的分级和危险分层高血压的分级和危险分层JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血压危象的诱因高血压危象的诱因uu停药或调整用药不当停药或调整用药不当停药或调整用药不当停药或调整用药不当uu应激应激应激应激uu重要脏器供血不足重要脏器供血不足重要脏器供血不足重要脏器供血不足高血压急症高血压急症 - - 一定
26、有诱因！一定有诱因！靶器官损害可以在血压升高之前！靶器官损害可以在血压升高之前！高血压危象的诊断高血压危象的诊断应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是是急性的器官损害急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症中、重度高血压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情
27、缓，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常高血压危象的诊断需要病史、体检、常高血压危象的诊断需要病史、体检、常高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压规化验和一定的特殊检查来评价高血压规化验和一定的特殊检查来评价高血压规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性的水平及严重程度（分级）、有无急性的水平及严重程度（分级）、有无急性的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害；脏器损害；脏器损害；脏器损害；特殊检查如特殊检
28、查如特殊检查如特殊检查如CTCT、MRIMRI、CHCH、超声等根、超声等根、超声等根、超声等根据需要选用；据需要选用；据需要选用；据需要选用；心肌损伤标记物、炎症标记物、凝血标心肌损伤标记物、炎症标记物、凝血标心肌损伤标记物、炎症标记物、凝血标心肌损伤标记物、炎症标记物、凝血标记物、心衰标记物等是重要的心血管评记物、心衰标记物等是重要的心血管评记物、心衰标记物等是重要的心血管评记物、心衰标记物等是重要的心血管评估参数；估参数；估参数；估参数；应注意降低血压的紧迫性，不要因等待应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查高血压危
29、象有关的临床常规检查相关病史资料：相关病史资料：相关病史资料：相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）l l血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高l l是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素
30、精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、 受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等l l有无脑、心、肾、视力等功能障碍和有无脑、心、肾、视力等功能障碍和有无脑、心、肾、视力等功能障碍和
31、有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状体检：体检：体检：体检：l l血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）l l心脏有关的查体心脏有关的查体心脏有关的查体心脏有关的查体l l神经系统有关查体神经系统有关查体神经系统有关查体神经系统有关查体l l眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查l l肾脏有关的查体肾脏有关的查体肾脏有关的查体肾脏有关的查体化验：化验：化验：化验：l l全血细胞计数全血细胞计数全血细胞计数全血细胞计数l l心电图心电图心电图心电图l l胸片胸片胸片胸片l l血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌
32、酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质l l尿常规尿常规尿常规尿常规特殊检查：特殊检查：特殊检查：特殊检查： 如如如如 CTCT、MRIMRI等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不要因检查而延误治疗）常用的心血管危险评估项目常用的心血管危险评估项目Tnt/TniBNPCRPD-DimerSabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission)P=.014P 阻滞阻滞阻滞阻滞 ( (4-8Xsmore)4-
33、8Xsmore)l l 阻滞阻滞阻滞阻滞eis1/10ofeis1/10of可乐定可乐定可乐定可乐定l l 阻滞阻滞阻滞阻滞 isis普奈落尓普奈落尓普奈落尓普奈落尓l l治疗注意治疗注意 清除半衰期清除半衰期清除半衰期清除半衰期 = 8 hours:= 8 hours:临床效应临床效应临床效应临床效应 4-6 hrs 4-6 hrs 5%: 5%: 直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压 低剂量时高血压低剂量时高血压低剂量时高血压低剂量时高血压 ( (仅仅仅仅 阻滞阻滞阻滞阻滞, , 无无无无 作用作用作用作用) )拉贝洛尔拉贝洛尔脑血流量无改变脑血流量无改变脑血流量无改变脑血流量
34、无改变: 如果有脑血管病史，使用如果有脑血管病史，使用如果有脑血管病史，使用如果有脑血管病史，使用良好良好良好良好心率无上升心率无上升心率无上升心率无上升:MV0MV022无改变无改变无改变无改变适应证适应证适应证适应证l l儿茶酚胺过量儿茶酚胺过量儿茶酚胺过量儿茶酚胺过量: :嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤, ,单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 紧紧紧紧急事件急事件急事件急事件可乐定撤退可乐定撤退可乐定撤退可乐定撤退l l妊娠诱发的高血压妊娠诱发的高血压妊娠诱发的高血压妊娠诱发的高血压剂量剂量剂量剂量l l20-40mgIV,q30mins,20-4
35、0mgIV,q30mins,最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 300mg300mg BPdropsw/in5mins,maxresponsein10minsBPdropsw/in5mins,maxresponsein10minsl lIVdrip2mg/min(maystartw/20mgbolus)IVdrip2mg/min(maystartw/20mgbolus)l lPO200mgPO200mg拉贝洛尔拉贝洛尔:联合联合 -and -阻滞阻滞考虑内容考虑内容l l无脑、肾、冠脉血流下降无脑、肾、冠脉血流下降无脑、肾、冠脉血流下降无脑、肾、冠脉血流下降l l起效时间中等起效时间中等起效时间
36、中等起效时间中等l l中等效应中等效应中等效应中等效应 l l无负性变时效应无负性变时效应无负性变时效应无负性变时效应l l无正性肌力作用无正性肌力作用无正性肌力作用无正性肌力作用l l可能加重气道反应性疾病可能加重气道反应性疾病可能加重气道反应性疾病可能加重气道反应性疾病1.Hoffman BB. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilmans Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1997:215-268. 2.Le Bre
37、t F, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6:433.艾司洛尔负荷负荷负荷负荷:500mcg/kg1:500mcg/kg1分钟分钟分钟分钟四分钟维持输注四分钟维持输注四分钟维持输注四分钟维持输注 50mcg/kg/min50mcg/kg/min如果无效如果无效如果无效如果无效: :l l重复负荷剂量重复负荷剂量重复负荷剂量重复负荷剂量l l增加维持速度增加维持速度增加维持速度增加维持速度 50mcg/kg/min50mcg/kg/minl l最大维持速度最大维持速度最大维持速度最大维持速度200mcg/kg/min200mcg/kg/min当血压
38、目标达到，可省去后续的负荷剂量，滴当血压目标达到，可省去后续的负荷剂量，滴当血压目标达到，可省去后续的负荷剂量，滴当血压目标达到，可省去后续的负荷剂量，滴定维持剂量达到目标定维持剂量达到目标定维持剂量达到目标定维持剂量达到目标艾司洛尔艾司洛尔优点优点l l治疗心动过速和高血压治疗心动过速和高血压治疗心动过速和高血压治疗心动过速和高血压l l心脏保护心脏保护心脏保护心脏保护l l作用时间短作用时间短作用时间短作用时间短弊端弊端l l心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓l l反应性气道疾病反应性气道疾病反应性气道疾病反应性气道疾病Oparil S, et al. Am J Hypertension.
39、1999;12:653-664.钙通道阻滞剂尼卡地平尼卡地平(dihydropyridi(dihydropyridine)ne)地尓硫卓地尓硫卓(benzothiazep(benzothiazepine)ine)维拉帕米维拉帕米(phenylalkyla(phenylalkylamine)mine)外周血管舒张+冠脉血管舒张+抑制 SA Node2+ +抑制 AV Node20 0+抑制心脏收缩0 0+1.Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. 2.Adapted from Goodman and Gilmans: The
40、 Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.尼卡地平扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、冠状动脉、扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、冠状动脉、扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、冠状动脉、扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉选择性远高于心肌，血管选择性明肾动脉和末梢小动脉选择性远高于心肌，血管选择性明肾动脉和末梢小动脉选择性远高于心肌，血管选择性明肾动脉和末梢小动脉选择性远高于心肌，血管选择性明显优于其他钙拮抗剂，降低血压的同时，还能改善脑、显优于其他钙拮抗剂，降低血压的同时，还能改善脑、显
41、优于其他钙拮抗剂，降低血压的同时，还能改善脑、显优于其他钙拮抗剂，降低血压的同时，还能改善脑、心脏、肾脏的血流量，对缺血心肌具有保护作用。心脏、肾脏的血流量，对缺血心肌具有保护作用。心脏、肾脏的血流量，对缺血心肌具有保护作用。心脏、肾脏的血流量，对缺血心肌具有保护作用。半衰期居中，半衰期居中，半衰期居中，半衰期居中，5-105-105-105-10分钟起效，持续分钟起效，持续分钟起效，持续分钟起效，持续14141414小时、小时、小时、小时、血压控制过程平稳、血压波动性小；血压控制过程平稳、血压波动性小；血压控制过程平稳、血压波动性小；血压控制过程平稳、血压波动性小；可作为多数高血压可作为多数
42、高血压可作为多数高血压可作为多数高血压急症患者的优选用药，尤其急症患者的优选用药，尤其急症患者的优选用药，尤其急症患者的优选用药，尤其急性高血压伴基底动脉供血急性高血压伴基底动脉供血急性高血压伴基底动脉供血急性高血压伴基底动脉供血不足者或不足者或不足者或不足者或二尖瓣关闭不全等的低心输出量患者；二尖瓣关闭不全等的低心输出量患者；二尖瓣关闭不全等的低心输出量患者；二尖瓣关闭不全等的低心输出量患者；对急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能对急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能对急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能对急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄
43、、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用不全并狭窄、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用不全并狭窄、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用不全并狭窄、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用 周围周围受体阻滞剂受体阻滞剂-乌拉地尔乌拉地尔【药品名称药品名称药品名称药品名称】通用名称：盐酸乌拉地尔注射液通用名称：盐酸乌拉地尔注射液通用名称：盐酸乌拉地尔注射液通用名称：盐酸乌拉地尔注射液商品名称：亚宁定商品名称：亚宁定商品名称：亚宁定商品名称：亚宁定(Ebrantil(Ebrantil ) )【规格规格规格规格】5ml:25mg5ml:25mg每支（每支（每支（每支（5ml5ml）注射液含）注射液含）注射液含）注射液含2
44、7.35mg27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于盐酸乌拉地尔（相当于盐酸乌拉地尔（相当于盐酸乌拉地尔（相当于25mg25mg乌拉地尔）。乌拉地尔）。乌拉地尔）。乌拉地尔）。【适应症适应症适应症适应症】- -用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。极重度高血压以及难治性高血压。极重度高血压以及难治性高血压。极重度高血压以及难治性高血压。- -用于控制围手术期高血压。用于控制围手术期高血压。用于控制围手术期高血压。用于控制围手术期高血压
45、。72作用机制作用机制中枢和外周中枢和外周中枢和外周中枢和外周中枢作用中枢作用外周作用外周作用乌拉地尔乌拉地尔脑干脑干5HT1A受体受体降低动脉收缩压和舒张压降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔乌拉地尔刺激中枢 5羟色胺（HT）1A 受体阻断外周1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力减少外周阻力血管11111NA:去甲肾上腺素周围周围受体阻滞剂受体阻滞剂-乌拉地尔乌拉地尔通过阻断突触后通过阻断突触后通过阻断突触后通过阻断突触后1111受体，扩张血管；同时还激活中枢受体，扩张血管；同时还激活中枢受体，扩张血管；同时还激活中
46、枢受体，扩张血管；同时还激活中枢5 5 5 5羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺-1A-1A-1A-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，扩张血管，抑制反射性心动过速；节，扩张血管，抑制反射性心动过速；节，扩张血管，抑制反射性心动过速；节，扩张血管，抑制反射性心动过速；适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进）；存在不同程度交
47、感神经亢进）；存在不同程度交感神经亢进）；存在不同程度交感神经亢进）；对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效；对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效；对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效；对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效；降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点；优点
48、；优点；优点；且不增加颅内压且不增加颅内压且不增加颅内压且不增加颅内压。周围周围受体阻滞剂受体阻滞剂-乌拉地尔乌拉地尔用法：用法：用法：用法：12.5mg12.5mg12.5mg12.5mg稀释后静注，稀释后静注，稀释后静注，稀释后静注，15min15min15min15min后效果后效果后效果后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量不明显可重复应用，必要时还可加大剂量不明显可重复应用，必要时还可加大剂量不明显可重复应用，必要时还可加大剂量25mg25mg25mg25mg静注，待血压降低后以静注，待血压降低后以静注，待血压降低后以静注，待血压降低后以100400100400100400100
49、400 g/ming/ming/ming/min的速度静脉点滴。的速度静脉点滴。的速度静脉点滴。的速度静脉点滴。也可静脉泵连续输注并依据降压需要调整也可静脉泵连续输注并依据降压需要调整也可静脉泵连续输注并依据降压需要调整也可静脉泵连续输注并依据降压需要调整速度。速度。速度。速度。起效时间起效时间起效时间起效时间5min5min5min5min，持续，持续，持续，持续46464646小时；小时；小时；小时；较少不良反应，静脉输注过快可出现头晕，较少不良反应，静脉输注过快可出现头晕，较少不良反应，静脉输注过快可出现头晕，较少不良反应，静脉输注过快可出现头晕，恶心恶心恶心恶心。注意：体位性低血压！注
50、意：体位性低血压！注意：体位性低血压！注意：体位性低血压！暂不提倡与暂不提倡与暂不提倡与暂不提倡与ACEIACEIACEIACEI类药物合用；类药物合用；类药物合用；类药物合用；禁忌症为主动脉峡部狭窄或动静脉分流禁忌症为主动脉峡部狭窄或动静脉分流禁忌症为主动脉峡部狭窄或动静脉分流禁忌症为主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外（血流动力学无效的透析分流除外（血流动力学无效的透析分流除外（血流动力学无效的透析分流除外 乌拉地尔与其它药物的应用范围比较1.JNC VII 2。EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challeng
51、es and management. CHEST 2007; 131:1949-1962硝普钠硝普钠（1）（）（3）乌拉地尔乌拉地尔（2）尼卡地平尼卡地平（1）硝酸甘油硝酸甘油（1）脑中风脑中风脑病脑病 （高颅压慎用）（高颅压慎用）+ + （处方资料示禁忌：（处方资料示禁忌：1 1）颅内出）颅内出血尚未停止，血尚未停止，2 2）脑中风急性期）脑中风急性期颅内压增高）颅内压增高）不建议用于高血压急症不建议用于高血压急症一线治疗一线治疗急性心衰急性心衰/ /肺肺水肿水肿+ + +- -（处方资料示禁忌：急性心功能（处方资料示禁忌：急性心功能不全）不全）急性心梗急性心梗/ /心心绞痛绞痛心梗患者有增
52、加死亡率的心梗患者有增加死亡率的可能可能+ +（冠脉缺血慎用）（冠脉缺血慎用）+ +（JNC VII JNC VII 仅推荐用于仅推荐用于冠脉缺血患者）冠脉缺血患者）急性肾衰急性肾衰 （氮质血症慎用）（氮质血症慎用）+ + +不建议用于高血压急症不建议用于高血压急症一线治疗一线治疗亚宁定治疗高血压危象研究荟萃亚宁定治疗高血压危象研究荟萃研究设计结果Hirschl et al (1993年)HU(BP200/110mmHg)患者乌拉地尔25mg vs舌下硝苯地平10mg降低BP至180/100mmHg的患者反应率乌拉地尔为92%，硝苯地平为70%Hirschl et al (1996年)HU、H
53、E患者乌拉地尔25mg vs 依那普利拉5mg iv、硝苯地平j胶囊10mg或硝苯地平喷雾乌拉地尔iv与其他治疗组有最高的反应率96%Hirschl et al (1997年)HE患者，随机乌拉地尔25mg vs 硝普钠iv治疗反应率相似。4小时内，2%首次对乌拉地尔反应的病人血压再次升高，而硝普钠有24%的病人血压升高(p=0.02）Woisetschlger(2006年）HU患者，随机、双盲、双模拟乌拉地尔12.5mg vs 口服卡托普利25mg两组降压效果无显著差别Wacker et al(1998年）先兆子痫和妊娠高血压随机、开放式乌拉地尔 vs 双肼酞嗪iv降压疗效及长期有效控制血压
54、均较成功Wacker et al(2006年）先兆子痫和妊娠高血压随机、开放式乌拉地尔 vs 双肼酞嗪iv两组平均SBP、DBP降低20mmHg无差异，双肼酞嗪组1例病人1h后仍高血压Jan Buch. Adv Ther.2010; 27:426-443高血压急症治疗-过渡到口服降压药开始治疗就同时加用口服药开始治疗就同时加用口服药?第一阶段目标达到后开始用口服药第一阶段目标达到后开始用口服药?第二阶段目标达到后用口服药第二阶段目标达到后用口服药?是否需要选择同类药物过渡是否需要选择同类药物过渡?口服降压药应考虑长期的血压稳定口服降压药应考虑长期的血压稳定口服降压药应考虑长期的脏器保护口服降压
55、药应考虑长期的脏器保护起始剂量应不小于以往的口服药剂量起始剂量应不小于以往的口服药剂量高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗高血压次急症需要在高血压次急症需要在24-4824-48小时内将血压逐渐降低到适当的小时内将血压逐渐降低到适当的水平水平一般应使用口服药物一般应使用口服药物应注意应注意: : 当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的药物起效当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度的时间可时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度的时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等药物虽具有能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等药物虽具有很多优点，但其发挥
56、作用相对较慢。若要在很多优点，但其发挥作用相对较慢。若要在1-21-2天内将血压天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、双氢克脲噻者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、双氢克脲噻等等高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗应考虑应考虑2 2种或以上药物联合应用，如种或以上药物联合应用，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI加利尿加利尿剂；剂；受体阻滞剂加钙拮抗剂受体阻滞剂加钙拮抗剂应注意由于血压降低过快而出现新的症状应注意由于血压降低过快而出现新的症状掌握快速降压的力度应该是个体化的
57、，了解病人此次高血压亚急掌握快速降压的力度应该是个体化的，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助肾病等均对此时的降压治疗有所帮助随着血压的降低，当病人感觉原有的高血压症状明显缓解时提示随着血压的降低，当病人感觉原有的高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量没有解决的问题没有解决的问题高血压亚急症不用静脉制剂降压，有安全的证据吗？高血压亚急症不用静脉制剂降压，有安全的证据吗？虽然没有急性靶器官损害的证据，但如果症状明显、虽然没有急性靶器官损害的证据，但如果症状明显、血压升高的速度和幅度都很大，是否应该用静脉降压血压升高的速度和幅度都很大，是否应该用静脉降压制剂？制剂？高血压急症降压过程中用什么指标说明降压是否过快高血压急症降压过程中用什么指标说明降压是否过快过多（除了血压监测外）？过多（除了血压监测外）？心率加快能否说明降压过快心率加快能否说明降压过快？谢谢谢谢!
