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1、 脊髓损伤的治疗脊髓损伤的治疗及研究进展及研究进展 脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤的原因的原因的原因的原因继发性损伤继发性损伤病理变化病理变化原原发发性性损损伤伤原发原发性损伤性损伤脊髓的原始损伤脊髓的原始损伤脊髓的原始损伤脊髓的原始损伤 局部畸形局部畸形局部畸形局部畸形细胞凋亡或坏死细胞凋亡或坏死继发性损伤继发性损伤炎症炎症局部缺血局部缺血自由基形成自由基形成局部电解质紊乱局部电解质紊乱脊柱由椎骨借韧带、关节盘脊柱由椎骨借韧带、关节盘 及椎间关节连接而成及椎间关节连接而成椎骨组成：幼年椎骨椎骨组成：幼年椎骨3232或或3333块块颈椎颈椎7 7胸椎胸椎1212腰椎腰椎5 5骶椎骶椎5 5（
2、成年融合成（成年融合成1 1块骶骨）块骶骨）尾椎尾椎3 34 4（成年融合成（成年融合成1 1块尾骨）块尾骨）解剖概要解剖概要 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，个生理弯曲， 颈曲、腰曲凸颈曲、腰曲凸向前向前，胸曲、骶曲凸，胸曲、骶曲凸向后向后脊柱的整体观脊柱的整体观椎管椎管 由由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。块椎骨的椎孔和骶管连接而成。上：经枕骨大孔通颅腔上：经枕骨大孔通颅腔下：达骶管裂孔下：达骶管裂孔前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带后壁：椎弓板、黄韧带后壁：椎弓板、黄韧带两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过两侧
3、壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过椎体椎体椎管内外结构椎管内外结构成人成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。 （新生儿平第3腰椎 ）占据椎管的占据椎管的2/3，全长，全长42-45cm脊髓解剖脊髓解剖脊髓节段脊髓节段 脊髓全长分为脊髓全长分为3131节节脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段脊髓节段对应椎骨对应椎骨上颈髓上颈髓 (C1C4)= C1 C4下颈髓和上胸髓下颈髓和上胸髓(C5T4)-1 = C4 T3中胸髓中胸髓(T5T8)- 2 = T3 T6下下胸髓胸髓 (T9T12)- 3 = T6 T9腰髓腰髓= T10 T12骶髓和
4、尾髓骶髓和尾髓= L1 31个节段共发出个节段共发出31对脊神经对脊神经 颈段颈段8对，对， 胸段胸段12对，对， 腰段腰段5对，对， 骶段骶段5对，对， 尾神经尾神经1对对 C1-8T1-12L1-5S1-5 脊髓有两个膨大，即脊髓有两个膨大，即脊髓有两个膨大，即脊髓有两个膨大，即颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大和和和和腰腰腰腰膨大膨大膨大膨大，分别发出支配，分别发出支配，分别发出支配，分别发出支配上肢上肢上肢上肢和和和和下肢下肢下肢下肢的的的的神经根，颈膨大相当于神经根，颈膨大相当于神经根，颈膨大相当于神经根，颈膨大相当于C C5 5至至至至T T2 2水平，水平，水平，水平，腰膨大相当于腰膨大相
5、当于腰膨大相当于腰膨大相当于L1L1至至至至S2S2水平水平水平水平 局部表现局部表现局部表现局部表现疼痛疼痛 Pain 压痛压痛 Tenderness畸形畸形 Deformity临床表现临床表现运动障碍运动障碍神经系统表现神经系统表现神经系统表现神经系统表现感觉障碍感觉障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍1 1、感觉障碍：、感觉障碍：、感觉障碍：、感觉障碍： 病变节段以下感觉障碍病变节段以下感觉障碍2 2、运动障碍：、运动障碍：、运动障碍：、运动障碍： 1、脊髓休克期：、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 一般为一般为1-2周周 2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪脊髓恢复
6、期：痉挛性瘫痪 上下运动神经元损伤的区别上下运动神经元损伤的区别 上运动神经元损伤 下运动神经元损伤病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力： 广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪肌张力： 增高（痉挛性） 减低或丧失（驰缓性）肌容积： 晚期可能有废用性萎缩 有明显限局性萎缩 肌束颤动： 无 有腱反射： 亢进 减低或丧失病理反射： 有（决定意义） 无3 3、括约肌功能障碍、括约肌功能障碍、括约肌功能障碍、括约肌功能障碍 脊髓休克期脊髓休克期尿潴留尿潴留 （无张力性膀胱（无张力性膀胱 ） 休克期过后休克期过后神经源性膀胱神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿
7、失禁尿失禁 4 4、自主神经功能障碍、自主神经功能障碍、自主神经功能障碍、自主神经功能障碍 皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。 （1）颈颈 段：段： 高颈段：高颈段： 颈膨大：颈膨大： （2）胸胸 段：段： （3）腰腰 段：段： （4）骶骶 段：段：四肢四肢硬硬瘫瘫双上肢双上肢软软瘫瘫双下肢双下肢硬硬瘫瘫双下肢双下肢双下肢双下肢硬硬硬硬瘫瘫瘫瘫双下肢双下肢软软瘫瘫仅出现仅出现鞍区（会阴部）运动、鞍区（会阴部）运动、感觉障碍感觉障碍，肛门和提睾反射，肛门和提睾反射消失消失。不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不
8、同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：高颈段高颈段颈膨大颈膨大胸段胸段腰段腰段骶段骶段Frankel分类标准分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。脊髓损伤程度的判定脊髓损伤程度的判定 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S5S4S5）无无任何感觉或运动功能任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段损伤平面以下包括骶段有感觉有感觉但但无运动无运动功能功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤
9、平面以下存在损伤平面以下存在运动运动功能，大部分关键肌功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在损伤平面以下存在运动运动功能，大部分关键肌功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常部分功能保留区部分功能保留区（损伤平面以下）（损伤平面以下）保留区小于保留区小于3个节段：完全性损伤个节段：完全性损伤保留区大于保留区大于3个节段：不完全性损伤个节段：不完全性损伤美国脊髓损伤协会标准（美国脊髓损伤协会标准（ASIA）（一）（一） 临床检查临床检查 对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：
10、外伤史意识情况心肺功能脊柱局部感觉与运动（二）（二） 影像学检查影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。诊诊 断断一、早期临床一、早期临床评价评价二、严格脊柱二、严格脊柱制动制动三、脊柱损伤三、脊柱损伤的评价的评价四、保护损伤四、保护损伤的脊髓的脊髓脊髓损伤的早期治疗脊髓损伤的早期治疗一、早期临床一、早期临床评价评价初期复苏的初期复苏的ABCABC程程序序(Airway(Airway、BreathingBreathing、Circulation)Circulation)；昏迷、生命体征不昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损平稳的脊柱脊髓损伤者应送入伤者应送入ICUICU进进行监护
11、。行监护。吸氧吸氧心电监护（密切观注心电监护（密切观注BP,SPOBP,SPO2 2变化）变化）急救搬运急救搬运用硬板搬运用硬板搬运颈椎损伤患者注意轴向牵引颈椎损伤患者注意轴向牵引滚滚 动动 法法平平 托托 法法不正确的搬运方法不正确的搬运方法二、严格脊柱二、严格脊柱制动制动 颈椎稳定性损伤颈椎稳定性损伤枕颌带牵引枕颌带牵引 颈椎不稳定性损伤颈椎不稳定性损伤颅骨牵引。颅骨牵引。 寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。 胸、腰椎骨折脱位胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵引。卧床休息、悬吊牵引。三、脊柱损伤三、脊柱损伤的评价的评价X X线片、线片、CTCT或
12、或MIRMIR检检查可明确脊柱脊髓查可明确脊柱脊髓损伤的影损伤的影像学特征表现。需像学特征表现。需要强调的是，脊柱要强调的是，脊柱外伤的患者外伤的患者慎行脊柱动态摄片，慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊以防止加重脊柱脊髓损伤。髓损伤。激素激素脱水脱水高压氧高压氧其它药物其它药物四、保护损伤四、保护损伤的脊髓的脊髓如脊柱脊髓损如脊柱脊髓损伤在伤在8h8h之内接之内接受治疗的，受治疗的，可采用正规的可采用正规的甲基强的松龙甲基强的松龙冲击疗法冲击疗法; ;超过超过8h8h者，则者，则不宜应用。不宜应用。激素冲击激素冲击细胞膜脂质双分子层断裂细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基产生自由基脂质过氧化脂质过
13、氧化甲强龙可以保护细胞不甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏受进一步破坏甲强龙甲强龙有效干预有效干预急性脊髓急性脊髓损伤损伤National Acute Spinal Cord Injury StudyBracken 1997 - JAMA 277(20) 1597 -1603起始剂量：起始剂量： 30 mg / kg，15分钟，分钟，间隔间隔45分钟后分钟后5.4 mg / kg / h 23 h受伤后受伤后3小时以内小时以内起始剂量：起始剂量： 30 mg / kg，15分钟分钟间隔间隔4545分钟后分钟后5.4 mg / kg / h 47 h受伤后受伤后38小时以内小时以内应用激素治疗时，
14、应注意保护胃！应用激素治疗时，应注意保护胃！减轻血管内皮细胞的水减轻血管内皮细胞的水肿；肿；改善微循环；改善微循环；改善组织间隙水肿，减改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间（早期应用，应用时间为为5757天）天）20%20%甘露醇甘露醇 125ml 125ml ivgttivgtt Q8h Q8h脱水脱水实际操作中的问题：实际操作中的问题：实际操作中的问题：实际操作中的问题： SCI SCI SCI SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行
15、，的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行， HBO HBO HBO HBO将影响其它治疗。将影响其它治疗。将影响其它治疗。将影响其它治疗。 HBO HBO HBO HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。高压氧高压氧( HBO)( HBO)治疗的原则治疗的原则: 1、治疗时机愈早愈好、治疗时机愈早愈好,以以伤后伤后6h 内为治疗黄金时内为治疗黄金时机机;2、一般以每次、一般以每次2h 为安全为安全有效时限有效时限; 3、疗程一般以每日、疗
16、程一般以每日2 次或次或3 次为宜次为宜。 1 神经节苷酯神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素促红细胞生成素( EPO) 其它药物其它药物1 1、呼吸道、呼吸道3 3、褥疮、褥疮2 2、泌尿系、泌尿系4 4、体温调节、体温调节5 5、排便障碍、排便障碍预防及治疗急性期的主要并发症预防及治疗急性期的主要并发症并发症的预防并发症的预防与脊柱脊髓损与脊柱脊髓损伤的治疗同样伤的治疗同样重要。重要。并发症的发生并发症的发生率与脊髓损伤率与脊髓损伤的严重程度和的严重程度和早期处理状况早期处理状况
17、有密切相关性。有密切相关性。完全瘫痪者的完全瘫痪者的并发症明显高并发症明显高于不全瘫患者。于不全瘫患者。手术指征手术指征 椎管内有骨折椎管内有骨折块及破裂椎间盘压块及破裂椎间盘压迫脊髓者迫脊髓者 ; ; 完全性或不完完全性或不完全脊髓损伤神经症全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及状逐步加重，应及时探查，时探查， 但需排除脊髓但需排除脊髓水肿影响水肿影响; ; 不完全截瘫，不完全截瘫，伴有严重神经根疼伴有严重神经根疼痛，表示神经根被痛，表示神经根被压迫者压迫者; ; 截瘫平面不断截瘫平面不断上升，提示椎管内上升，提示椎管内有活动性出血者有活动性出血者。脊髓损伤的手术治疗脊髓损伤的手术治疗 手术目的手
18、术目的 解除对脊髓的压迫解除对脊髓的压迫 恢复脊柱的稳定性恢复脊柱的稳定性脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。 手术时机手术时机手术入路手术入路1 1、前路：、前路：、前路：、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2 2、后路、后路、后路、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突）3 3、前后联合入路：、前后联合入路：、前后联合入路：、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤术后
19、的稳定性术后的稳定性包括两个阶段：早期稳定和长期稳定，早期稳定来自于内固定，而长期固定来自于骨性融合。植骨：植骨：自体骨 异体骨 人工骨前路手术：椎体间植骨髂骨、钛网、人工椎体后路手术：后外侧植骨横突间植骨内固定内固定颈颈椎椎前前路路C3-4水平脊髓损伤 C5及C6椎体骨折并C3-5水平脊髓损伤 钉棒系统钉棒系统前路型钢板前路型钢板胸腰椎前路胸腰椎前路 钉钉+棒系统棒系统后路手术后路手术 后纵韧带的完整， 椎间盘纤维环的完整，后路手术的必要基础。C2水平脊髓损伤 T11、T12、L1椎体骨折伴相应脊髓损伤 L1椎体压缩性骨折，胸髓下段及脊髓圆锥受压并挫伤 胸7椎体骨折伴截瘫 “ “蛋壳蛋壳蛋壳蛋壳” ”技术：经椎弓根椎体切除技术：经椎弓根椎体切除技术：经椎弓根椎体切除技术：经椎弓根椎体切除 早期介入早期介入SCI后即刻后即刻入院后开始入院后开始手术后开始手术后开始循序渐进循序渐进体位体位活动量活动量治疗次数治疗次数医、护、治疗师协作医、护、治疗师协作Team时间时间病人、家属主动参与病人、家属主动参与保持疗效保持疗效治疗贯穿于生活中治疗贯穿于生活中持之以恒持之以恒康复治疗康复治疗细胞移植干细胞嗅鞘细胞雪旺细胞 神经干细胞 骨髓间充质干细胞 脐血干细胞 胚胎干细胞 基因治疗组织工程材料移植 研究进展研究进展
