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1、 肝特异性肝特异性对比比剂在肝在肝脏疾病疾病诊断中的断中的应用用1 普美普美显是一种新型肝是一种新型肝细胞特异性磁共振胞特异性磁共振对比比剂，于，于 1992 1992 年起投入年起投入临床床试验研究以来，研究以来，2004 2004 年首先在瑞典年首先在瑞典获得批准上市，于得批准上市，于 20112011年年在中国正式上市，开始运用于在中国正式上市，开始运用于临床。床。2 3 背景背景资料料钆塞酸二塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA， Primovist，普美普美显) )是一是一种新型的肝种新型的肝细胞特异性胞特异性对比比剂，是一种是一种钆与与EOB-DTPA EOB-DTPA 螯螯合物的二合
2、物的二钠盐，在，在Gd-DTPAGd-DTPA分子分子结构上添加了脂溶性的乙构上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基氧基苯甲基(EOB)(EOB)而形成。而形成。独特的亲脂性独特的亲脂性EOBEOB基团，使得约基团，使得约50% 50% 的普美显可被正常的普美显可被正常肝细胞摄取肝细胞摄取4 肝细胞摄取和排泄机制OATP: 有机阴离子有机阴离子转运多运多肽cMOAT: 胆汁小管多种有机阴离胆汁小管多种有机阴离子子转运体运体 OATP尿液尿液血浆血浆胞外胞外肾脏肾脏cMOAT50%50%胆汁胆汁/ /粪便便肝肝脏/ /肝肝细胞胞 Gd-EOB-DTPA 可通可通肾脏和肝和肝脏双重途径从体内清除，双重途径从
3、体内清除，肝、肝、肾对于于普美普美显的代的代谢存在存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通可通过另一另一种途径得到代种途径得到代偿，这就使得普美就使得普美显在肝功能或在肝功能或肾功能受功能受损的患者中都的患者中都可以安全使用。可以安全使用。5 注射一段注射一段时间后，普美后，普美显可通可通过肝肝细胞膜表面的有机阴离胞膜表面的有机阴离子子转运多运多肽1 1（OATP1OATP1），从），从细胞外胞外间隙隙转运至肝运至肝细胞内，然胞内，然后后经胆小管多特异性有机阴离子胆小管多特异性有机阴离子转运体（运体（cMOATcMOAT）或多）或多药抵抗抵抗相关相关 蛋蛋 白白
4、2 2（MRP2MRP2），排），排 泄泄 至至 胆胆 小小 管管 内。内。 普美普美显可在体内滞留数小可在体内滞留数小时至至 2424小小时之久，从而之久，从而为磁共振磁共振检查提供了一个相当提供了一个相当长的的扫描描时间窗。窗。6 动态动态期成像期成像期成像期成像肝特异期成像肝特异期成像肝特异期成像肝特异期成像q提供正常肝细胞功能信息提供正常肝细胞功能信息有功能的肝细胞摄取普美显，变有功能的肝细胞摄取普美显，变“白白”无功能肝病灶不摄取普美显，变无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑黑”肝实质肝实质/病灶对比增强病灶对比增强+普美显普美显普美显普美显 - - - - 完美结合完美结合完美结合完美
5、结合动态期和肝特异期动态期和肝特异期动态期和肝特异期动态期和肝特异期q提供血供信息提供血供信息正常肝组织约正常肝组织约75%的血供来自肝门静脉的血供来自肝门静脉肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉7 扫描描方法方法采用西采用西门子子 3.0T Verio 3.0T Verio 磁共振，体部磁共振，体部1212通道相控通道相控阵线圈。圈。平平扫： 1 1、闭气气Haste T2WIHaste T2WI轴位和冠状位位和冠状位扫描，描， 2 2、脂肪抑制脂肪抑制SPACE T2WISPACE T2WI轴位位扫描，描， 3 3、3D VIBE T1WI 3D VIB
6、E T1WI 正反相位和脂肪抑制正反相位和脂肪抑制轴位位扫描描。8 增增强扫描：描： 静脉注射静脉注射Primovist （普美普美显）0.1ml/kg（0.025mmol/kg），），2ml/s静脉静脉团注，注，相同流速相同流速20ml生理生理盐水冲管。水冲管。常常规增增强三期（三期（动脉期、脉期、门脉期和平衡脉期和平衡期）以及延期）以及延迟10分分钟、20分分钟扫描均采用描均采用 3D VIBE T1WI 脂肪抑制序列，延脂肪抑制序列，延迟扫描均增加相同描均增加相同序列冠状位序列冠状位扫描。描。个个别患者，必要患者，必要时可以加可以加4060分分钟的的扫描。描。9 10 动脉期、门脉期和平
7、衡期所有病灶均符合应用常规含钆对比剂时的强化表现和特征。延迟20min肝实质期：1、肝脏炎性假瘤呈等和稍低信号；2、再生结节、不典型增生、肝细胞肝癌呈等、稍低和明显低信号；3、肝囊肿、胆管细胞癌、肝脏转移性肿瘤、肝细胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相对低信号。增增强扫描后的描后的图像像评价价11 12 病例1男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节DN？RN？HCC?延延迟20min扫描呈明描呈明显低信号改低信号改变，影像学，影像学诊断断HCC13 病理（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝高分化肝细胞癌胞癌（2个癌结节，直径分别2cm、2.2cm）。结合临床符合丙肝后肝硬化活动期（G3-4S4）
8、。癌变肝细胞Gly-3（+）、CD34显示丰富毛细血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。胆囊粘膜轻度慢性炎。14 病例2男，35岁，B超发现胰腺占位1天。常规三期增强发现更多病灶（箭头）15 GD-EOB-DTPA的价值同一病例常规静脉期延迟20分钟3个月后复查普美显常规MRI增强、延迟扫描以及三个月后CT复查：普美显延迟20分钟后，能显示更多转移灶（红箭头），病灶边界显示更清楚（白箭头）。16 病例3男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天普美显增强后呈低信号改变，延迟20min稍低信号，影像学诊断DN17 病理送检部分肝组织，4cm3cm2.2cm，切面见一界限
9、清楚之淡黄区，直径0.5cm。镜下见肝细胞轻度或中度水肿变性，局部气球样变性，散在点状坏死及小灶性坏死，可见碎片状坏死，偶见桥接坏死，汇管区中度慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，分割肝小叶，致肝小叶结构变形，可见不全结节形成，淡黄区之肝细胞脂肪变性，以大泡性脂滴为主，无包膜，肝肝细胞无明胞无明显异型性异型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪变。慢性胆囊炎，未见癌。免疫组化染色结果：HBsAg（+）、AFP（-）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）18 病例4：典型血管瘤典型血管瘤表现：增强动脉期、静脉期渐进性明显强化，典型血管瘤表现：增强动脉期、静脉期渐进性明显强化，延迟延迟2
10、0min20min呈明显低信号改变。呈明显低信号改变。19 典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252岁岁病例病例 520 女，女，3535岁，有宫颈癌病史。转移？岁，有宫颈癌病史。转移？还是不典型肝血管瘤。还是不典型肝血管瘤。病例病例 6Hepatocyte phase21 在在鉴别肝血管瘤与肝血管瘤与转移瘤移瘤时，可在增，可在增强后后120s-20min作多期作多期扫描：血管瘤在描：血管瘤在10min内呈逐内呈逐渐强化，最后肝胆期化，最后肝胆期为低信号；低信号；而而转移瘤在短移瘤在短时间内内强化下降，最后肝胆期亦化下降，最后肝胆期亦为低信号。低信号。22 男性，男性，5050岁，胆囊切除，
11、胆囊切除术后后（A A）胆）胆总管管轻度度扩张，胆，胆总管末端近乳管末端近乳头部部怀疑有狭窄疑有狭窄（B B）15min15min后后扫描描显示造影示造影剂排入十二指排入十二指肠，排除胆，排除胆总管狭窄。管狭窄。AB对胆道的显示病例病例 723 男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症状，要求体检。病例病例824 2012-11-2625 2012-11-2626 2012-11-26对比剂为普通的钆剂对比剂为普通的钆剂27 T1WIT2WI2013-4-19 (5个月后个月后)28 动脉期动脉期静脉期静脉期肝胆期肝胆期2013-4-19(5个月后个月后)(手术病理为手术病理为低分化腺癌低分化
12、腺癌)对比剂为普美显对比剂为普美显29 肝脏局灶性结节性增生(FNH)是一种是一种继肝血管瘤后第二常肝血管瘤后第二常见的肝的肝脏良良性性肿瘤瘤, ,主要由正常肝主要由正常肝细胞、血管、胆管及枯胞、血管、胆管及枯否氏否氏细胞胞组成，中央瘢痕成，中央瘢痕为其其较具特征性的成具特征性的成分分。30 肝脏局灶性结节性增生(FNH)肝肝FNH钆塞酸二塞酸二钠增增强表表现及病理分析及病理分析：FNH病灶病灶实质较均匀，主要由排列紊乱的增生性肝均匀，主要由排列紊乱的增生性肝细胞胞构成，坏死和出血少构成，坏死和出血少见， T1WI呈等或略低，呈等或略低，T2WI呈呈等或略高信号，符合等或略高信号，符合FNH的
13、病理特点。的病理特点。时间信号信号强度曲度曲线在在动态增增强扫描所有描所有时期的期的强化幅度均高于化幅度均高于邻近近正常肝正常肝实质。31 肝脏局灶性结节性增生(FNH)钆塞酸二塞酸二钠增增强扫描描动态期的期的强化特点与化特点与GD-DTPA相同，在相同，在动脉期病灶脉期病灶实质均表均表现明明显强化，主要化，主要是由于是由于FNH病灶内局部病灶内局部动脉血供随着肝脉血供随着肝细胞增生而增胞增生而增加所致，病灶于加所致，病灶于门脉期的脉期的强化程度与其内所含化程度与其内所含门静脉静脉分支的数量有关。分支的数量有关。32 进入肝入肝细胞特异期后，所有病灶胞特异期后，所有病灶强化程度等于化程度等于或
14、或略高于正常肝略高于正常肝实质，可能由于，可能由于FNH内的毛内的毛细胆管系胆管系统末端末端为盲端，与正常的肝内胆管系盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，无交通，对比比剂进入病灶内排出入病灶内排出较慢所致。慢所致。肝脏局灶性结节性增生(FNH)33 中央瘢痕中央瘢痕表表现为星芒状星芒状T1WI低信号，低信号，T2WI高高信号，尤以信号，尤以T2WI上高信号上高信号显著，主要与其内含血管、著，主要与其内含血管、与相与相邻正常肝内胆管正常肝内胆管间没有交通的毛没有交通的毛细胆管、急性或胆管、急性或慢性炎性慢性炎性细胞及水胞及水肿等等结构有关，中央瘢痕未构有关，中央瘢痕未见明确明确强，其机制尚未，其机
15、制尚未见报道，可能与病灶内道，可能与病灶内发育异常的育异常的毛毛细胆管不能正常代胆管不能正常代谢胆汁有关。胆汁有关。肝脏局灶性结节性增生(FNH)34 病例35 女性，女性，21岁, B超超发现右肝占位右肝占位性病性病变。无乙肝病史。无乙肝病史。AFP未未见异常。异常。36 37 病理肝细胞局灶性结节性增生。肝细胞局灶性结节性增生。38 病例39 男性，体男性，体检发现右肝占位性病右肝占位性病变4年。年。40 3min10min20min30min41 病理右肝中分化肝细胞肝癌42 病例43 男性，体男性，体检发现右肝占位性病右肝占位性病变2年。年。44 45 病理右肝高分化肝细胞肝癌46 肝
16、硬化背景下肝细胞癌（HCC）47 肝细胞癌形成过程48 再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供一般而论，RN主要为门静脉供血。DN也大多主要为门静脉供血，但DN，特别是HGDN，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries）供血。非配对动脉与见于正常门道区内的小动脉不同的、为一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉或异常动脉。小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多 。49 肝硬化结节逐步形成肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN与邻近肝实质相仿的，在LGDN则比邻
17、近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如HGDN可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。50 大大RNRN、DNDN动态增强动态增强MRIMRI MRI T1WI动态增强，非铁质沉着RN、DN动脉期纤维间隔多无明显增强，大RN、DN的信号强度与平扫时相仿。 门脉期纤维间隔常有所增强，大RN、DN周围的纤维间隔足够厚时，他们本身无明显增强而呈现为相对低信号。 少数
18、DN，更少数的大RN T1WI动态增强成像动脉期可增强。51 男性，乙肝病史男性，乙肝病史10年。年。52 53 TACE手术记录常常规消毒消毒铺巾以巾以Seldinger技技术穿刺右股穿刺右股动脉，插管至脉，插管至腹腹腔干开口腔干开口处造影。可造影。可见腹腔干腹腔干动脉各分支均充盈脉各分支均充盈显影清晰，肝影清晰，肝内内动脉分支脉分支细小，小，实质期右肝可期右肝可见团块状瘤染色，密度不均，状瘤染色，密度不均，边缘清楚，未清楚，未见动静脉瘘形成。于肝固有静脉瘘形成。于肝固有动脉灌注脉灌注药物：奥沙物：奥沙利利铂100mg、表柔吡星、表柔吡星50mg及碘化油及碘化油5ml。复。复查平片示右肝平片
19、示右肝区可区可见少量碘油沉少量碘油沉积。手。手术全程病人无不良反全程病人无不良反应。54 TACE术：肝癌55 由于由于 HCC 中多不具中多不具备有正常功能的肝有正常功能的肝细胞，因此，在肝胞，因此，在肝胆特胆特异期，病灶异期，病灶较周周围肝肝实质而言，呈明而言，呈明显低信号低信号,但是但是经研究研究报道，少部分道，少部分 HCC会吸收一定量的普美会吸收一定量的普美显，在肝胆特异期呈等、，在肝胆特异期呈等、稍高信号，其稍高信号，其证实与与HCC 的病理分的病理分级有关。文献有关。文献报道，道，对于一于一些分化些分化较好的好的HCC，在肝胆特异期病灶可呈相，在肝胆特异期病灶可呈相对等等“稍高信
20、号，稍高信号，其分子机制可能其分子机制可能为病灶中肝病灶中肝细胞膜表面胞膜表面 OATP1B3 的表达。的表达。56 57 5353岁男性岁男性 动脉期动脉期 门脉期门脉期3 min病例病例 158 普美显普美显MR 3 min20 s平扫平扫1 min20 minGrade II HCC普美显普美显-MRI比比MDCT更经常地表现出更经常地表现出HCC的典型强化方式的典型强化方式病例病例 159 病例病例2：II级级 HCCT1WIportal3 minarterialportal20min3 min普美显普美显马根维显马根维显60 动脉期动脉期 20 min平扫平扫-T1WI平扫平扫-T2WILGDNHGDN病例病例 361 病例病例1515：男，：男，7979。B B超发现肝占位一周，无其它不适超发现肝占位一周，无其它不适62 T2WIDWIADC63 0分分钟3分分钟64 15分分钟25分分钟65 32分分钟66 DN? HCC(高分化高分化)？67 68
