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1、上海城镇职工基本医保收支上海城镇职工基本医保收支逆差问题分析及其对策逆差问题分析及其对策8/25/20241一一、我国医保制度的演进、我国医保制度的演进n我国的医疗保障制度建立于50年代初期n由于采用第三方付费机制，及对医、患双方缺乏有效的制约机制，故浪费惊人。8/25/20242无法再运作下去无法再运作下去n年到年间，上海职工医疗费用的年均增长率达到，大大超过国民生产总值年均.的增幅8/25/20243医疗保障制度改革医疗保障制度改革 n1992年深圳率先启动n1998年底国务院下发的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 “低水平，广覆盖”的原则 n上海市城镇职工基本医疗保险办法于2000
2、年12月1日实行n该医保为上海国企至少每年减负数亿元。8/25/20244二、基本医疗保险收、支政策解读二、基本医疗保险收、支政策解读n收：在职职工个人在职职工个人应当按其缴费基数2 2的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位用人单位应当按其缴费基数1010的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。国家再贴一点。n比较好地解决了原来困难企业职工医疗费用无稳定来源的弊端。8/25/20245n支（医保支付费用结算）：n按月预付、 政策简介n按季通报、 政策简介n半年考评、 政策简介n年终清算的办法。 政策简介8/25/20246n按
3、月预付：各医院年度预算经费指标按月均摊，当月医院医保费用未超预算的，按月度分摊指标预付；当月医院申报费用超预算金额的，在按月度分摊指标预付的基础上，超预算费用按70的比例预付。医保支付结算8/25/20247n按季通报:每季度末，由市医保局召开通报会，通报各医院和同级同类医院服务人次、次均费用等指标的实际执行情况，并进行分类指导。 医保支付结算8/25/20248n半年考评：市医保局在年中和年底，按照期内同级同类医院实际执行的平均水平，并适当参考各医院年初核算参数，分两次对次均费用等指标的实际执行情况进行考评：n次均费用（或平均床日费）高于同级同类医院实际执行平均水平一定比例的，高于部分按比例
4、考评扣减。n复诊率高于同级同类医院实际执行平均水平一定比例的，高于部分按比例考评扣减。n7天内重复住院人次（或床日）的费用原则上不予支付。 医保支付结算8/25/20249n年终清算在半年考评的基础上，年底成立由各方代表参加的医保预算管理工作组，确定超预算费用由医保和医院各自分担的比例、以及医院分担的具体办法。8/25/202410 n绝大多数城市医保统筹基金收不抵支n上海医保是按工资总额的（全国平均6） 的水平统筹n上海医保支出占工资总额的近，n上海医保逆差约占工资总额n参保职工总人数700多万人n退休职工总数：230多万人n03年上海职工人均工资已近2万元，n推算上海医保逆差的数量级约在2
5、0亿元以上水平n计算公式：470万2万5508/25/202411三、健康生活质量三、健康生活质量与健康城市理论与健康城市理论n有形资本通过经济增长为福利作出贡献。人力资本（和社会资本）和自然资本（及环境）资本也是如此，它们还是构成福利的直接内容。n优先重点的相对转移可以加速长期发展的步伐。对人力资本教育、医疗保健和人口政策投资可以直接改善生活质量。n通过改善人类的健康状况及提供更多收入和消费机会等途径，直接提高了福利水平。n政府对人民的政治承诺：健康和生活质量8/25/202412世界卫生组织世界卫生组织(WHO)在在A37号文号文件中指出：件中指出：n“过去十年中被认识到的第一个真理是，正
6、如经济发展推动了卫生工作一样，卫生也同样推动着社会及经济的发展，两者需齐头并进。”8/25/202413四、医疗保险基金的压力四、医疗保险基金的压力n1人口老龄化人口老龄化n2公平性压力公平性压力8/25/202414表表1 1主要工业化国家退休人口主要工业化国家退休人口与生产性劳动人口的比例变化趋势与生产性劳动人口的比例变化趋势 （% %） n 年份美国加拿大法国意大利日本瑞士 英国195020.120.426.421.21222.5 24.21960242128.423.912.722.7 21.119702419.931.328.114.62529198024.120.132.235.6
7、19.529.4 32.2199025.42328.735.323.930.2 32.120002524.83240.832.33431.3201025.727.732.44541.141.6 31.9202538.642.445.453.847.155.3 40.48/25/2024158/25/202416n上海已进入老龄化城市n据卫生部1998年的一项调查统计显示，老年人慢性病的患病率达7140/00,比普通人群高出一倍多，有42%的老年人患有两种以上疾病。n人们过去只是关注到养老保险基金不足的问题，医疗保险基金负债运行的现象也必将会加剧。5的逆差还会加大。8/25/202417世界卫生
8、组织对世界卫生组织对191个国家医疗个国家医疗制度指标评价制度指标评价n2002年中国排名：n健康水平指标、反应性水平表现较好，处于中等水平外，n在医疗制度目标总体实现水平表现欠佳，n筹资公平性方面名列倒数第倒数第4 4，列第列第188188位位。n总体医疗制度表现也仅排在第第144144位位。n就算城市中，被医保覆盖人群占总人口比 例还很低。n上海2003年底的参保人数为：700700多万多万。8/25/202418n要使每个公民（包括外来务工人员）要使每个公民（包括外来务工人员）均享受宪法赋予的基本权利均享受宪法赋予的基本权利国家提供的社会医疗保障，以及面对国家提供的社会医疗保障，以及面对
9、6060岁以上老年人已占城市总人口的岁以上老年人已占城市总人口的1919， 上海医保统筹基金缺口还很大。上海医保统筹基金缺口还很大。 20 20多亿元的逆差还有进一步扩大的可多亿元的逆差还有进一步扩大的可能。能。 8/25/202419问题：理论现状：问题：理论现状：n现有的城镇职工医保统筹基金的盈余状况出现了逆差，很难使更广泛的人民得到更进一步的与经济、社会协调发展相适应的医疗保障。8/25/202420医保统筹基金的盈余统筹增值医保统筹基金的盈余统筹增值支出支出n如何统筹：（上海医保统筹已占工资总额 14%,全国平均水平6，考虑到横向比较 经济发展、个人、企业的负担，这种 统筹模式对于盈余
10、增加的作用是有限的）n增值：投资于风险投资市场，收益？杯水车薪n支出：重点需要分析以及解决的问题。8/25/202421医保基金支出状况四个维度的分析医保基金支出状况四个维度的分析n政府与医疗服务提供者维度n其他三个维度： 不平衡的三角n1.医疗服务提供者与医保基金维度n2.医疗服务提供者与患者维度n3.医保基金与患者维度 8/25/202422政府与医疗服务提供者维度政府与医疗服务提供者维度n医疗服务的主要提供者卫生局、大学寡头垄断市场，缺乏竞争性市场制约市场失灵n分税制下的政府财政包干导致：政府财政捉襟见肘，进一步导致对卫生投入减少。 国家财政支出、卫生事业费及其比例 导致政府对医院放权让
11、利（主要表现形式为以药养医），同时缺乏有效监管。政府失灵n针对服务项目的价格管制（非针对病种的价格管制）8/25/202423结果结果n医院内部人实质控制了医院，通过虚报成本，虚高药价，过度医疗，追求自身利益最大化。不合理的医疗支出过度消耗了医保基金。8/25/202424其他三个维度其他三个维度n 医保n医院 患者四个维度的分析 不平衡 8/25/202425医院与医保的互动：医院与医保的互动：n预算经费指标按月均摊方式，预算经费指标实质是配额，每个医院配额与前三年的平均月均医保病人费用、医院规模、工作人员数量有关。n原意是希望通过配额限制医保费用过快上升，但是客观上支持了医院规模扩张粗放型
12、数量型增长的冲动，不利于医院通过降低内部成本，集约化经营以实现其经济、社会效益。8/25/202426n次均费用的付费方式，实质是“费用跟着诊号走”。n复诊率的引入，有利于修正次均费用。但是复诊率（同一疾病）是很难宏观、实时监控的指标。n所以次均费用的付费方式是医保办监控医院的主要指标。面临道德风险n故意一次病分几次看，低劣的医疗质量导致的看病次数上升也可能使医院从中受益，这种利益驱动机制无益于医院通过提高医疗质量和水准、降低成本来获得收益。8/25/202427n超预算费用由医保和医院各自分担的比例讨价还价：处于相对垄断地位的国有医院，在政府、医保、医院三方的博弈中，并不吃亏。8/25/20
13、2428现有城镇职工医保支付政策的现有城镇职工医保支付政策的总体评价总体评价n后果导向式控制是滞后的，反馈式的控制n缺乏对于通过降低成本提供有效医疗服务或提供低成本良好质量服务的激励机制（原因导向式的控制）n缺乏有效的约束支出浪费的机制8/25/202429患者与医院患者与医院n信息不对称：医疗知识的缺乏n患者丧失选择权患者方对总费用的控制力很弱患者监督力的缺失不利于监控医保支出的浪费n医患合谋冒用家中老年人医保卡、多配药、小病大治，特别是进入共付段后。n以上海市徐汇区为例，在职职工2001年度报销医疗费用仅占上缴医保费用的4.4，人均报销金额仅62.01元，其余都是退休职工报销的。 8/25
14、/202430患者与医保患者与医保n患者（消费者）尤其是老年人的有效需求，对价格的敏感度不如无医保时那样敏感。8/25/2024318/25/202432n n国家财政支出、卫生事业费及其比例国家财政支出、卫生事业费及其比例 国民生国民生 财政财政 卫生事卫生事 卫生事业卫生事业 产总值产总值 支出支出 业费业费 费占财政费占财政 （亿）（亿） （亿）（亿） （亿）（亿） 支出的支出的% %1991 20236 3814 86.4 2.391991 20236 3814 86.4 2.391991 20236 3814 86.4 2.391991 20236 3814 86.4 2.39200
15、0 88190 15887 272.2 1.712000 88190 15887 272.2 1.712000 88190 15887 272.2 1.712000 88190 15887 272.2 1.712000200020002000比比比比91919191年年年年增长的倍数增长的倍数增长的倍数增长的倍数 3.36 3.17 2.153.36 3.17 2.153.36 3.17 2.153.36 3.17 2.15n政府与医疗服务提供者维度n欧美部分国家卫生费用占GDP比例8/25/202433政策政策1 1现有政策的加强现有政策的加强n进一步加大政府财政补贴力度及统筹力度发展多层次
16、、多形式的补充医疗保险（包括商业医疗保险），形成多层次医疗保障体系。开源n同时加强督察不规范使用医保基金的医疗行为度。n加大部分项目参保人员现金自付比例或采用先行自付现金，后再使用帐户余额及共付段金额。n详表8/25/202434政策政策2 2激进改革的政策激进改革的政策n管理变革模式下的激进改革：逐步采取按标准病种定额付费（Diagnosis Related groups，简称DRG）的办法与按服务项目收费相结合付费，（最早的DRG由美国从1983年开发。德国搞了100多年的医疗保险后，从2003年开始逐步改为按标准病种定额付费，。）n即主要根据患者诊断、治疗组别、手术分类、危重等级等，决定
17、该疾病的支付标准。并对节约医疗费用的情况予以奖励。n详表8/25/202435政策政策3 3治本的政策治本的政策.n医疗卫生领域内，逐步引入竞争机制，使该市场形成竞争性市场。促使公立医院通过建立所有权与经营权分离的制度安排，有效率地为社会提供医疗服务。n通过引入可以选择的全科医生(GP)看门人(gate keeper)机制这一耗资较少的社区保健机制。由医保基金购买全科医师的服务。强调医疗服务分流与合理转诊渠道。该机制促使全科医师通过良好的服务与沟通来保障患者选择医师，最大可能减少信息不对称。80的老年人慢性病可以由全科医师解决。实质是医师服务超市。n医药流通领域体制改革：严格准入制度，定价制度
18、，减少药品生产、批发企业数量，实行严格的医保药品招标制度，降低虚高药价。n详表8/25/202436政策政策4 4其他政策其他政策.n预防手段：预防性服务具有正的外部性，其效益要大大高于用于治疗性服务的效益。对提供预防性服务医院加以一定补贴。n教育、信息手段：通过教育，推广医学科普知识，使市民形成科学的健康观，实践健康生活方式，降低不合理的医疗需求。通过建立信息披露机制，减少医患之间的信息不对称，促使医生合理使用药物。抗生素问题。 详表8/25/202437政策政策5 5综合政策综合政策.n集上述政策之大成，综合采用行政、经济、法律、信息、教育手段，防止市场失灵、政府失灵。尤其是后者。n详表8
19、/25/202438城镇职工基本医保支付结城镇职工基本医保支付结算政策评估表算政策评估表 详表8/25/202439政策难点政策难点n政策2、3是难点。n其中政策2是治标的政策，但是其难度主要在于技术参数的复杂。德国化了数年研发，运用到实践，仍有诸多问题。但这是迄今使医保基金有效率使用的较好办法。n政策3是治本之策，难度更高，将调整更多的既得利益。因此这是选择政策突破口的所在。8/25/202440政策实施原则及突破口政策实施原则及突破口n帕累托最优 渐进式改革n在不调整主要利益主体格局得情况下，从建立医保基金购买全科医师服务机制着手，改变“以药养医”，将改革推进到医药领域，渗透到医疗卫生领域。通过这一政策的突破，改变上述领域的外界环境，再辅之以政策集成，促进上述领域由乱到治。8/25/202441.n谢谢大家谢谢大家n欢迎指正欢迎指正 n 04.5.22 8/25/202442
