多系统功能衰竭

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1、 多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 诊断标准诊断标准 病理生理病理生理 预防预防 治疗治疗 一、概述MODS：multipleorgandysfunctionsyndrome指严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。MSOF：multiplesystemorganfailure指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征，即急性疾病过程中两个或两个以上的重要器官或系统的急性功能障碍综合征。MSOF在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进展

2、快，死亡率高，从30%100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。MSOF是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80%。 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS； 2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官； 3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔； 4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性； 5.M

3、ODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗难以奏效，死亡率高； 6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段。二、病因 1.组织损伤 严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。2.感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰 腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。3.休克 尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。4.心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。5.诊疗失误 在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；

4、在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。常见的高危因素有： 多发伤、多处骨折、大面积烧伤、全身性感染、长时间低血压、大手术、体内有大量坏死组织、低血容量性休克延迟复苏、急性胰腺炎、多次输血。 以上原因可综合为感染性病因和非感染性病因两类。1.感染 MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率约70%。腹腔内感染是引起MODS的主要原因。2.非感染性病因 严重的组织创伤尤其是多发伤、

5、多处骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏等情况下，经过复苏有一段时间病情稳定，而在伤后1236小时发生呼吸功能不全，继之发生肝、肾功能不全和凝血功能障碍。三、发病机制三、发病机制失控性炎症反应失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤创伤创伤感染感染休克休克多个系统多个系统器官衰竭器官衰竭1.微循环障碍微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。见图一1。2.“缺血再灌注”损伤当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注缺血”，随

6、之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基（02-），此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物（见图一2）。继尔造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。v器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注氧自由基氧自由基3.炎性反应 致病微生物及其毒素直接损

7、伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、一内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称“全身炎症反应综合征（SIRS）”，常是MODS的前期表现。v临床判断标准是：1991年由ACCPSCCM联合讨论会提出SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）体温38或36v心率90次分v呼吸20次分或PaCO24.3kPa(32mmHg)v血象白细胞12109L或4109L，或不成熟白细胞10感

8、染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制：总之，在MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果因此，机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反

9、应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF4.胃肠道损伤 胃肠道是细菌和内毒素储存器，是全身性菌血症和毒血症发源地。现已证实：（l）机械通气相关性肺炎，其病原菌多来自胃肠道；（2）胃肠道粘膜对低氧和缺血再灌注损伤最为敏感；（3）小肠上皮的破坏会使细菌移居和毒素逸入到血流；（4）重症感染患者肠道双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌和厌氧菌数量下降，当创伤、禁食、营养不良、制酸药和广谱抗生素应用更易造成粘膜屏障功能破坏。正常小肠蠕动是防止肠G-杆菌过敏繁

10、殖重要条件，胃肠粘膜易受炎性介质的攻击而损害。肠屏障功能损伤及肠道细菌移位细菌移位（bacterial translocation）概念： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。 产生条件：正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长机体防御和免疫机制受损 肠缺血、缺氧和RI肠粘膜屏障结构和功能障碍 肠的营养障碍肠源性感染：有些MODS的病人虽无明显的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染。5.基因诱导假说 缺血一再灌注和SIR能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反

11、应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡细胞调亡（Apoptosis）是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1h开始表达，6h最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血一再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成“他杀”而死，亦有细胞内部基因调控“自杀”而亡。6.“两次打击”假说MODS的发病机理中Deitch等提出“二次打击”假说，认为早期创伤、休克等致伤因素视为第一次打击，此时非常突出特点是炎性细胞被激活处于一种“激发状态”（pre

12、primed），如果感染等构成第二次打击即使强度不大，亦可激发炎性细胞释放超量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样反应”（cascade），出现组织细胞损伤和器官功能障碍。在MODS变化过程抓住：（1）过度的炎性反应与免疫功能低下。（2）高动力循环与内脏缺血。（3）持续高代谢与氧利用障碍。而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症（Sepsis）、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS之间关系应予重视。四、多器官功能变化特点：四、多器官功能变化特点：肝肝肾肾1、肺的功能代谢变化 MODS病人常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，严重的称为ARDS。 肺容易受到损伤的原因可能是：肺是全身静脉

13、血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎 症介质，损伤肺组织。2、肾的功能代谢变化 主要表现为ARF，病理上出现ATN。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿。发生率仅次于肺、肝，约40%50%，在决定病情的转归中起关键作用，有肾衰竭者多死亡。危重病人发生肾衰竭的危险因素： 低血压 全身性感染 肾性毒物3、肝的功能代谢变化 主要表现为黄疸和肝功能不全。原因机制：创伤、休克、全身性感染肝血流肝线粒体氧化还原电位肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血对

14、肝细胞直接损伤组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制对感染的易感性 枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质 组织损伤4、胃肠道的变化 胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血5、免疫系统的变化 主要表现为C3a C4a C5a，整个免疫系统处于全面抑制状态。五、 诊断标准MODS的演变常为序贯性变化，多以某一器官开始，尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应（Domino effect）。 MODS特征性的临床表现:循环不稳定高代谢 持续性高代谢 耗能途径异常 “自噬代谢”或“强制性”代谢组织细胞缺氧1980年Fry提出MOF诊断标准 肺：机械通气支持5d或5d以

15、上，维持Fi0240；肝：血清总胆红素34pmolL，AST、ALT正常值2倍；肾：血肌酐176.8molL，不论其尿量多少；胃肠道：上消化道出血100ml以上。此标准简单易操作但不能反应MODS时各器官变化的多样性和动态变化。 KnausMODS诊断标准Goris提出评价MOF的严重程度的计分法以器官功能正常为“0”分，中等障碍为“1”分，严重障碍为“2”分，其总分最低为0分，最高为14分随着病情演变将MOSF的病程又可分为4期见表。该分期表达是有利于指导治疗和预后判断。目前尚无统一标准，比较共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明显呼吸困难PaO2177mol/L(2mg/100m

16、l)。3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全，血清总胆红素34.2mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的两倍以上，有或无肝性脑病。4.胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕吐，溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功能。5.心功能衰竭：突然发生的低血压，CI1.5L/min/m2,对 正性肌力药物不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分 凝血活酶时间延长达对照的2倍以上， 纤维蛋白原200mg/100ml，有纤维蛋 白降解产物存在，临床上有或无出血。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意

17、识混乱，轻者定向力障 碍，最后出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。六、预防1.快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循环，保证组织供血、供氧。2.清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。3.维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽量避免使用。4.及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。5.重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。6.严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。七、治疗由于对sepsis和MODS的本质尚未彻底搞清，因此对MODS的治疗策略仍然以支持治疗为主，其目的是：纠正器官功

18、能障碍已经造成的生理紊乱；防止器官进一步损害。1病源控制及时有效的处理原发伤（病），减少或阻断有害的介质或毒素释放，防治休克和缺血再灌注损伤。（1）身体各位的隐蔽感染灶、坏死组织、烧伤焦痂等应予清除（2）基因调控目前临床所能做的是抑制细胞炎性介质的转录和表达，主要有抗氧化剂如别嘌呤醇、维生素E等，已酮可可碱.糖皮质激素类药物因阻断免疫机制，并可抑制创面细胞再生和修复，因而有争议。（3）血液滤过或血浆交换法2保证组织氧输送目前支持组织氧利用的手段有限，治疗重点在支持氧输送。氧输送（DO2）是机体每分钟得到的氧供应总量，代表循环、呼吸支持的总效果，主要与血红蛋白（Hb）、氧饱和度（SaO2）和心排

19、出量（CO）相关，DO21.38HbSaO2CO 正常值为550650ml /minm2。措施：增加心排出量：扩充血容量，输血、输液，应用正性肌力药物调节心血管功能；增加动脉血氧合，应用氧帐或机械通气（必要时用PEEP）维持SaO290%；增加血红蛋白浓度和血球比积：前者100gL，后者30为目标，效果为DO2550ml/minm2。3.代谢支持代谢支持无论是肠内或肠外途径，应在伤（病）后12d实施，能较好的预防感染性并发症发生。原则：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成，葡萄糖的用量不宜过多，使热：氮比值保持在100：1左右，提高支链氨基酸的比例。4合理应用抗生素、控制感染5各衰竭脏器的功能支

20、持治 6中医药干予大量的实验研究及临床研究证明，中药大承气汤有以下作用：降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出；保护肠粘膜的屏障作用，可以阻止肠道细菌及毒素移位，防止“持续泄漏”，从而阻断SIRS的恶性循环；促进肠道运动，解除梗阻，加速肠道细菌及毒素排出体外；改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态；有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用；促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌；中和内毒素，消除自由基。7.免疫与感染控制 重点在于控制院内感染和增加营养。结语：通过本课看出对MODS概念形成的认识，充满了唯物辩证法，MODS也和所有疾病一样都有由轻到重的发展过程，MOF只是MODS的晚期最终结局，SIRS是MODS发生的基础，晚近CARS假说的提出，使我们认识到SIRSCARS失衡，就会导致MODS。对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。Question 1.肺性脑病、生食鱼胆导致黄疸及肾功能衰竭是否属于MODS？为什么？ 2.请比较MODS与应激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和肾功能衰竭的关系。 （重点是概念和发病机制）MODSSIRSMOF Thank you