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1、护理质量评价内容心内科教学目的 护士掌握护理质量检查的具体内容，更好的提高病房的护理质量。护理表格护理记录（）表护理记录（）表1 1、页码错误、页码错误2 2、时间写错（中午记录为、时间写错（中午记录为12N12N，之后为之后为PMPM；0 0点点记录为记录为12MN12MN，之后为之后为AMAM）3 3、剂量写错：如西地兰剂量写错：如西地兰0.4mg0.4mg4 4、用法漏写：如法安明用法漏写：如法安明5000U 5000U 皮下注射皮下注射5 5、出入量错误：包括液体、出入量错误：包括液体10ml10ml漏记漏记6 6、未双签字、未双签字7 7、涂改不正确、涂改过多：正确方法：错字上、涂改
2、不正确、涂改过多：正确方法：错字上双横线并签全名双横线并签全名 护理表格护理记录护理记录表表1 1、未双签字、未双签字2 2、记录呈记帐式（尽量不记录成记帐式）、记录呈记帐式（尽量不记录成记帐式）3 3、页码错误、页码错误护理表格体温单l眉栏填写齐全，不能有涂改，连线清晰准确眉栏填写齐全，不能有涂改，连线清晰准确l入院时间填写正确（见图所示）入院时间填写正确（见图所示）l前三天体温要连续测四次前三天体温要连续测四次/ /日，体温日，体温37.337.3时要连续测四次时要连续测四次/ /日日4 4、记录内容不全：患者主诉或症状通知、记录内容不全：患者主诉或症状通知医生遵医处理结果医生遵医处理结果
3、 l血压：体温单第一页要连续记录三天，以后每页至少记录血压：体温单第一页要连续记录三天，以后每页至少记录一次（医生填写）一次（医生填写）l体重：体温单每页要记录一次体重：体温单每页要记录一次 l身高：体温单第一页记录一次身高：体温单第一页记录一次l大便次数：每日一次大便次数：每日一次l出入量：每日记录一次出入量：每日记录一次l特殊记录特殊记录: : 灌肠后排便灌肠后排便几次几次/E/E 呕吐、出血：用蓝色签字笔写标题（出入量下方空白处），呕吐、出血：用蓝色签字笔写标题（出入量下方空白处），呕吐量用红色签字笔填写呕吐量用红色签字笔填写护理表格医嘱单（一）l眉栏齐全，字迹工整清楚，不得涂改眉栏齐全
4、，字迹工整清楚，不得涂改l临时、长期医嘱表格左上角日期处填写年份临时、长期医嘱表格左上角日期处填写年份“如如2006”2006”（如图所示）（如图所示）l有医生签字，后面就要有护士签字，时间前后有医生签字，后面就要有护士签字，时间前后一致。一致。l同一组医嘱停止时，签名在最后同一组医嘱停止时，签名在最后例：例： N S 100mlN S 100ml 3/8 9Am 3/8 9Am 安茶碱安茶碱 0.25 0.25 IvdripIvdrip BID . . BID . . 张慧平张慧平 刘晓旭刘晓旭l不是同一组医嘱，要逐条签名（包括医生和护不是同一组医嘱，要逐条签名（包括医生和护士）士）护理表格
5、医嘱单（二）l重整医嘱：重整医嘱：1 1、所有正在执行的医嘱照抄（时间为开立医嘱时间），、所有正在执行的医嘱照抄（时间为开立医嘱时间），重抄医嘱起始和结束处需医生签字，其余地方不需要医重抄医嘱起始和结束处需医生签字，其余地方不需要医生签字。（如图所示）生签字。（如图所示）2 2、停止医嘱需在未重抄前的医嘱上标记停止时间，然后、停止医嘱需在未重抄前的医嘱上标记停止时间，然后重抄时不用再抄过来。重抄时不用再抄过来。3 3、签字：护士只在医生签字后方签名即可。、签字：护士只在医生签字后方签名即可。l换页：换页：先在医嘱最下方先划横线，空格处再划斜线（从先在医嘱最下方先划横线，空格处再划斜线（从左下角
6、至右上角）左下角至右上角） 长期医嘱单：长期医嘱单：转科画线：用红笔；转科画线：用红笔； 重整及换页：用蓝笔重整及换页：用蓝笔 临时医嘱单：临时医嘱单：转科无需画线，只在换页时用蓝笔画线转科无需画线，只在换页时用蓝笔画线l临时医嘱：皮试有结果；签字齐全；临时医嘱：皮试有结果；签字齐全；护理表格变更单（一）l长期医嘱用红色签字笔打长期医嘱用红色签字笔打“”l临时医嘱医嘱用蓝色签字笔打临时医嘱医嘱用蓝色签字笔打“”（包括备（包括备皮、用药、化验、皮试、临时治疗，由临床、皮、用药、化验、皮试、临时治疗，由临床、夜班负责签字）夜班负责签字）l其余临时医嘱用蓝色签字笔打其余临时医嘱用蓝色签字笔打“SS”
7、SS”lDCDC医嘱：用红色签字笔在该医嘱上表明医嘱：用红色签字笔在该医嘱上表明“DC+DC+医生全名医生全名”l变更单上除了变更单上除了DCDC医嘱外不能有签字笔的任何改医嘱外不能有签字笔的任何改动。动。护理表格变更单（二）l医嘱变更单签字，必须签全名且字迹不得潦草。医嘱变更单签字，必须签全名且字迹不得潦草。l主主班班处处理理完完医医嘱嘱，治治疗疗班班核核对对后后，均均使使用用蓝蓝色色签签字字笔笔在在医医嘱嘱变变更更单单上上签签名名（当当日日当当页页逐逐页页签签一次）一次）l小小夜夜班班护护士士核核对对完完日日间间医医嘱嘱，用用红红色色签签字字笔笔在在医嘱变更单上签名（当日当页逐页签一次）。
8、医嘱变更单上签名（当日当页逐页签一次）。l小小夜夜班班新新开开医医嘱嘱，打打印印小小夜夜变变更更单单后后，小小夜夜班班使使用用兰兰色色签签字字笔笔签签名名，大大夜夜班班使使用用红红色色签签字字笔笔签名。签名。l大夜班新开医嘱，其医嘱变更单上大夜班新开医嘱，其医嘱变更单上大夜班使用大夜班使用红色签字笔签名，主班使用兰色签字笔签名。红色签字笔签名，主班使用兰色签字笔签名。 护理表格执行单（一）l治疗单（由连班负责治疗及签字）：包治疗单（由连班负责治疗及签字）：包括雾化、吸氧治疗、更换蒸馏水、膀冲、括雾化、吸氧治疗、更换蒸馏水、膀冲、 更换尿袋更换尿袋1 1、吸氧：按照吸氧频次逐条签字及日期，、吸氧
9、：按照吸氧频次逐条签字及日期，并负责为患者戴上氧气管，并告知吸氧并负责为患者戴上氧气管，并告知吸氧要求及频次要求及频次2 2、签字要求：用蓝色签字笔逐条签全名并、签字要求：用蓝色签字笔逐条签全名并注明日期（连班、小夜、大夜均要签字）注明日期（连班、小夜、大夜均要签字）护理表格执行单（二）l输液单、注射单：由临床班负责治疗和输液单、注射单：由临床班负责治疗和签字签字l签字要求：签字要求：1 1、按照频次要求，逐条签全名并注明日期、按照频次要求，逐条签全名并注明日期2 2、用蓝色签字笔、用蓝色签字笔l口服药单：由各班发药人负责，用蓝色口服药单：由各班发药人负责，用蓝色签字笔按照时间段签全名及日期签
10、字笔按照时间段签全名及日期特/级/基础护理（一）l床单位整洁，无污点；床边无杂物；地面无尿壶、便器l病人卧位舒适，身着病号服，有安全措施，管道固定整齐；l及时留取尿便标本l协助餐前洗手，重病人协助进餐；l患者头发每周洗一次，胡须不长，指甲干净不长，衣服干净l尿管干净，肛周无粪便污渍，尿管时间1个月l鼻饲管固定胶布每日更换，鼻饲管时间1个月l口腔护理到位：无痰痂，无异味，口唇湿润特/级/基础护理（二）l护理标记合格l套管针无过期；贴膜下针眼无红肿，无出血l液体无外渗l输液泵有用药标记（床号、姓名、药名、频次、输液速度）消毒隔离（一）l紫外线登记正确,体温计每月检测一次且有登记;l垃圾分类正确：各
11、种包装袋入黑色垃圾袋；棉签、空针、针帽、纱布等入黄色垃圾袋；针头、安瓿、备皮刀等入利器盒l利器盒标记日期无过期：48小时l药杯、针持、止血带浸泡完全l输液盒整洁干净l棉签开包正确（用剪刀剪口），有开包日期l安尔碘开瓶标记日期（7天过期），用后拧紧l护士掌握紫外线消毒方法；掌握体温监测方法；l终末消毒合格,登记正确;脏被服不放地上;消毒隔离（二）l冰箱内无私人物品;定期除霜,积冰不能太多;l皮试液无过期（ 24小时）l肝素盐水冰箱保存，无过期（24小时）l消毒包无过期（夏天7天；冬季14天）l祛痰合剂瓶外有药名标记l外用液开瓶标时间（1周）l治疗车清洁（急救车、仪器车、药车治疗负责；检查室治疗车
12、连班负责；治疗室治疗车临床班负责；大消毒日各种车由大消毒负责；）药品管理l基数齐全，无过期（针剂及片剂）l不混放l毒麻药登记正确l常规用药数量准确，多余药及时清退，不积存。l外用液基数合格l蒸馏水标记领药时间（1周过期）l静脉输液摆放正确，不混放l输液不能用针头代替;急救管理l急救车物品齐全、药品基数准确l登记准确，签字整洁l除颤器、心电图机充电完备，物品齐全l仪器车清洁干净l负压吸引器处于功能位l护士掌握急救药品药理作用；掌握急救仪器的使用健康宣教l术前宣教到位（患者能说出手术名称、术后注意事项）l出院指导（患者掌握用药、饮食、活动、复诊时间等）l入院指导（患者掌握呼叫器使用、主管医生、作息时间、探视时间、病区环境、病房名称、查房时间、用电规定、贵重物品保管、订餐事宜）综合管理l厕所无异味、无积水、干净整洁l楼道地面无积水、无垃圾l病室无晾晒衣服l病床边、床头、床下无物品l护士佩戴名牌，且名牌上干净l护士衣服、鞋帽干净整洁，无污渍l护士佩戴手表，且有秒针l不缺床头卡l病区安静，及时接红灯l及时清理探视教学管理l护理打病历连续，不间断l讲课笔记齐全（随机抽查）l有教学计划l有教学内容l有教学记录
