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1、第7章 口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变 第一节 口腔颌面部囊肿一、颌骨囊肿病理与临床表现： 病理性囊腔（内衬上皮，充满囊液） 可逐渐增大（无症状期 膨胀畸形 乒乓球样感） 周围骨质受压而光滑、致密X线检查与一般表现：（一）投照方法与体位：1、小囊肿：用根尖片，大或多发的囊肿常用全景片2、上颌：华氏位+ 合片 （检查与上颌窦关系加上颌体层）3、下颌：下颌侧位+后前位 （查颏部肿物加前部合片）4、CT与MRI：仅在怀疑囊肿恶变、复发性囊肿、 囊肿与上颌窦关系难以确定时用（二）X线表现：1、单房或多房密度减低区，多为圆或卵 圆形；2、界限清楚，边缘光滑锐利，外周有致 密白线；3、可有邻牙移位，根吸收
2、；外形变化：囊肿较大，可失去圆形而呈分叶状；囊肿合并感染，外周白线可模糊不清。颌骨囊肿的X线特点（一）根尖囊肿与残余囊肿 根尖囊肿（Radicular cyst） ： 以病源牙根尖为中心的单房性圆形 囊腔影，病源牙的牙周膜与硬板消 失，邻牙可受推移位。 残余囊肿（Residual cyst）： 缺牙区近牙槽嵴处的 单房性圆形囊腔影（二）含牙囊肿（Dentigerous cyst，即滤泡囊肿 follicular cyst） 颌骨内类圆形X线透光区，边缘光滑 囊内含不同发育阶段牙齿的牙冠部分， 可含1个牙或多个牙，囊壁常附于牙颈部; 以单囊性多见，邻牙有移位或根吸收诊断注意：投照角度与影象的变化
3、X线分型： 中央型、侧位型、包裹型 上颌窦内囊肿可用CT冠状面检查鉴别诊断含有牙齿的其他病变正常牙滤泡（三）面裂囊肿一）临床病理特点： 由面突融合线内残余上皮发展而来 症状轻、预后好二）X线检查方法与一般表现： 常用相应的合片检查 有特定部位与形态，与牙无关 边界特别清晰1、鼻腭管囊肿（Nasopalatine canal cyst）： 鼻腭管区鸡心状扩大的囊样影， 中切牙被推开，但骨硬板与牙周膜仍清2、正中囊肿（Median cysts)：上颌腭中缝上的圆形囊状影，位于切牙管后 方，与牙无 关。 下颌颏部正中的圆形囊状影，下切牙可受推移位。3、球上颌囊肿(Globulomaxillary c
4、yst)： 上颌侧切牙与尖牙之间的倒梨状囊状影，相临二牙明 显受推移位（四）孤立性骨囊肿(Solitary bone cyst) （血外渗性、创伤性、单纯性骨囊肿）一）临床病理特点： 因外伤引起骨内出血、渗出所致 病理为无上皮衬里的薄壁骨内囊肿 好发于下颌颏部、体部（常有外伤史）二）X线表现 颌骨内边界清楚， 与牙无关的单囊薄壁X线透射区。二、颌面软组织囊肿（一）皮样和表皮样囊肿（一）皮样和表皮样囊肿 皮样囊肿囊壁厚，内含皮肤与附件 位口底、颏下 表皮样囊肿囊壁薄，内无皮肤附件 位眼睑、耳下、鼻额部 影像表现B超：囊壁回声明显，内有散在光点CT：圆或卵圆，边缘光滑的低密度影 增强扫描不强化MR
5、I: dermoid cyst: 内容物T1、T2 高信号 epidermoid cyst: T1低信号，T2高信号 矢状面可鉴别口底皮样囊肿为舌下位 或是颏下位（二）、甲状舌管囊肿与鳃裂囊肿 一）病因 、病理与临床特点 二）影像检查与表现 瘘道造影：从外口进针1-2cm后注入碘油，留针透视或投照正、侧位显示瘘道行径。 B超：边缘光滑的圆形液性暗区CT检查： 平扫见腮裂囊肿位颈鞘浅面；甲舌囊肿紧贴舌骨 囊液CT值为0-20H（合并感染可增高） 增强扫描：囊壁环形增强，囊液不增强 MRI检查： 囊壁信号在T1，T2加权像上等于或略低于 周围肌肉；继发感染时T2增高并 增厚 囊液信号在T1加权像为
6、低信号；T2高信号。 继发感染时T1信号增高第二节 颌骨良性肿瘤 一、牙源性良性肿瘤与瘤样病变 （一）成釉细胞瘤（Ameloblastoma) 1、与X线有关的病理特点组织来源与其他牙源性肿瘤及囊肿相似， 故有时难鉴别；肿瘤包膜常不完整，局部侵袭性强， 可出现局部恶性征；剖面可为实性或囊性， 囊实混合性最常见 但X线平片均表现为囊性，CT则可分辨。2、临床特点多发于青壮年，下颌磨牙升支区为好发部；生长慢，初期无症状，逐渐发生颌骨膨胀，主要向颊侧；常侵犯牙槽突与牙根，受侵部位牙松动、移位、脱落；手术不彻底极易复发。3、X线一般特点：磨牙升支区多见，类圆型X线透光影，边缘光滑、锐利；皮质骨常向唇、
7、颊侧明显膨胀；向牙根之间骨质浸润，牙槽侧骨皮质破坏及硬骨板消失；牙根锯齿状或截根状吸收肿瘤区牙齿被推移位、脱落；肿瘤部分边缘骨质增生硬化；瘤内无钙化，可有含牙。4、X线分型特点多房型：最多见，常为大小相差悬殊，圆或卵圆形房室，成群排列，弧形分隔较锐利。蜂窝型：大小相似、密不可数的蜂窝状小房，房隔厚而粗糙，常伴有个别大房。单房型：呈单房囊状影，边缘有分叶与切迹。局部恶性征型：极少见，颌骨膨胀不明显而有骨质破坏征，房间隔断裂残缺，出现多房遗迹。（二）牙源性角化囊性瘤（ keratocystical Odontogenic tumor）：1、病理、临床特点与命名2、X线表现：单房或多房性（20% 3
8、0%）透光区；分房大小基本一致颌骨膨胀不明显，有沿长轴发展的趋势颌骨膨胀可向舌侧发展，或穿破骨板牙根吸收较少，多为斜行吸收可多发，多发者考虑痣样基底细胞癌综合征成釉细胞瘤牙源性角化囊性瘤痣样基底细胞癌综合征 颌骨多发性角化囊肿 分叉肋 脑廉钙化 蝶鞍韧带钙化 脊柱弯曲或椎体与附件畸形3、X线检查要点： 术前检查全景片较好（全面了解） 术后定期复查（1月、半年、3年）排除复发 复发性病变及向软组织侵犯者作CT、MRI检查（三）牙源性腺样瘤 （Adenomatoid odontogenic tumor) 1、临床病理特点好发于青少年女性，上颌单尖牙区多见；局部恒牙缺如，乳牙滞留；肿瘤较小，囊性或实
9、性，包膜完整；囊壁厚，内有点状钙化；囊性病变常含单尖牙。2、X线特点：1）单房性X线透光影，尖牙区多见，膨胀轻；2）内含未萌牙， 并有许多粟粒状钙化小点。（四）牙瘤（Odontoma） 1、临床病理：属发育异常，非真性肿瘤混合性：圆或卵圆形高密度团块， 磨牙区多见；组合性：由多个大小形态不等的 牙样组织组成，前牙区多见；发病年龄小，症状轻，手术效果好。2、X线特点：1）混合性牙瘤：类圆形高密度团块，外有 清晰透明线。2）组合性牙瘤：大小形态不定的发育不全 小牙堆积。3）囊性牙瘤：囊性病变中含牙瘤团块影。（五）牙源性钙化囊肿（Califyingodontogenic cyst） 与钙化上皮瘤（C
10、alifyingepithelial odontogenic cyst） 1、临床病理特点：多见于下颌前磨牙与磨牙区， 生长慢，症状轻；钙化囊肿包膜清楚，手术后不复发；钙化上皮瘤包膜不完整，有侵蚀性， 易复发。2、X线特点：1）颌骨内单房或多房状密度减低区；2）病变区形态不规则，钙化囊肿界清 钙化上皮瘤界常不清3）内可含牙，可有钙化点，钙化灶或钙化团块3、鉴别：较困难；钙化囊肿多为边界清楚之单房影；钙化上皮瘤以多房蜂窝状多， 内常有埋伏牙， 可有骨质破坏或皮质骨的膨胀断裂。（六）牙源性粘液瘤（Odontogenic myxoma） 1、病理与临床特点：好发于下颌前磨牙与磨牙区；生长慢，症状轻；
11、多无包膜而具局部侵润性；瘤体质脆如胶冻状；手术不易彻底而易复发。2、X线特点：1）颌骨内多房状低密度影；2）膨胀中等，边缘不整齐；3）房隔较细密，直线行走，分布火焰状， 构成长方或三角形的网球拍状结构。（七）牙源性纤维瘤 （Odontogenic fibroma） 1、病理临床特点：好发于下颌磨牙区；生长慢，无症状；包膜完整，术后不复发。2、X线特点：1）单房或多房性影，分隔少，直而粗糙， 可出现“多边形的多房”形态2）瘤内可有密度增高的点片状骨样影3）可含牙或造成牙根吸收与邻牙移位（八）成牙骨质细胞瘤 （ Cementoblastoma） 1、病理临床特点：多见于25岁以下男性好发于下颌前磨
12、牙与第一磨牙根尖区生长慢，症状轻有包膜，术后不复发2、X线特点：1）不均匀的致密团块影附于牙根部，2）可伴根吸收或与牙根相融合，3）外周可有线状透明包膜影。（九）骨化纤维瘤 （Ossifying fibroma） 1、病理临床特点：好发于青少年，下颌较多；生长慢，症状轻；后期才出现面颌膨胀畸形；瘤内含异常骨组织或牙骨质小体；包膜完整，边界清，术后不复发。2、X线特点：病灶区边界清楚，常位于下颌前磨牙区；粗细不均的线隔状或点片状高密度影与低密度表现相混杂；皮质骨膨胀变薄，一般不断裂； 下颌邻牙与下颌管移位上颌可占据全上颌窦二、颌骨非牙源性良性肿瘤与瘤样病变骨瘤巨细胞瘤与巨细胞肉芽肿颌骨中心性血管
13、瘤（一）骨瘤（Osteoma） 1、病理临床特点：儿童期发病，成人生长停止；好发 于上颌结节、下颌角、髁突区等；外突坚硬，生长慢，症状轻。2、X线特点：松质型： 较多，为圆弧状骨突，基底宽， 瘤内骨密质骨松质与正常骨多不连续。密质型： 较少，多突出于骨表面， 内均匀密实，边缘光滑，或呈分叶状， 位于骨内者为界限清楚的致密团块。3、鉴别诊断松质型与骨良性肥大鉴别；主要看瘤内骨小梁是否连续。密质型与外生骨疣鉴别；前者常外突于下颌角外侧；后者主要在口腔内（如腭隆凸、下颌隆凸）（二）巨细胞瘤（Giant cell tumor）与 巨细胞肉芽肿（Giant cell granuloma） 1、病理临床特
14、点：巨细胞瘤颌骨罕见； 切除后易复发（-级）；巨细胞肉芽肿下颌磨牙区较多， 常有外伤史，术后不复发；两者均可表现为颌骨膨胀， 有间歇性隐痛与牙齿松动。2、X线特点： 1） 单房或多房性密度减低区； 2）皮质骨膨胀变薄或穿凿性改变； 3）边界清楚，前后径常大于内外径3、鉴别：巨细胞肉芽肿： 好发于25岁以下女性，下颌磨牙区较多， 常有外伤史，X线表现同上。巨细胞瘤： 颌骨内罕见，好发于20-40岁者； X线表现还可有骨明显膨胀或断裂破坏，边缘不清，软组织肿块等。（三）颌骨中心性血管瘤 ( Central hemangioma of jaw )病理与临床： 属颌骨内高流速血管畸形，为先天性病变，
15、发生率低，下颌远多于上颌 2、X线特点：1）骨内间隙增大，小梁消失；2）病灶区有许多纤细骨隔而呈网格状、 蜂窝状或肥皂泡样改变； 骨间隔可呈粗细不匀的条纹由中央向外扩散3）切线位或咬合片（垂直病变边缘投照） 见骨隔条纹如放射状骨针；4）可有下颌管与下颌孔扩大变形；5）颈动脉血管造影见颌骨内异常血管团，供应动脉增粗及静脉回流提前显示。第三节 骨纤维异常增殖症1、病理与临床特点：病理性纤维组织（可成骨）取代正常骨组织。青少年多见，壮年生长停止；颜面膨胀畸形，阻塞症状；可单侧性或单骨性。2、X线特点：1）上颌骨较多，沿外形膨大， 边界不清，上颌窦受阻2）下颌骨较少见，表现为下颌体某一段 的膨大，界限
16、不清3、分型：1、囊型 圆或卵圆形的密度减低区，有硬化缘而类 似囊肿，可呈多房或出现骨化与钙化条索。 （纤维成分多）2、毛玻璃样型 骨样组织较多并与纤维组织混杂 成无结构的磨沙玻璃状均匀影象。3、骨硬化型（骨样成分多） 小梁变粗，髓腔变窄， 呈密度增高的不透光影。第四节 口腔颌面部恶性肿瘤 一、颌骨恶性肿瘤骨肉瘤软骨肉瘤纤维肉瘤尤文肉瘤骨髓瘤（浆细胞肉瘤）原发性骨内癌转移癌（一）骨肉瘤(Osteosarcoma) 1、病理临床特点：瘤细胞直接形成骨样组织， 同一肿瘤的不同部位分化程度不同， 好发年龄轻（10-30岁），下颌常见早期间歇性疼痛麻木 颌骨广泛破坏和持续性剧痛 血道转移（肺、肝）2、
17、影像学表现（多为成骨与溶骨混合表现）1）骨质结构改变X线平片显示较好 早期： 成骨区小梁增生变粗，髓腔变窄阻塞， 溶骨区小梁破坏吸收，髓腔扩大 侵及牙周组织“牙浮立”征 中后期： 破坏更明显，可出现溶骨性破坏区， 密质骨破坏、中断与病理性骨折2）瘤骨形成斑片状：位于肿瘤中心区与周围软组织区日光放射状：由肿瘤中心向外放射粗毛状：粗而杂乱，卷曲、交叉毛刷状：细长而整齐3）骨膜反应与病变的活动有关 一般：层状； 增生迅速：袖口状 骨膜增生反应迅速并遭肿瘤突破 形成袖口状残端称Codman 三角4）软组织肿块CT与MR显示好CT：实质性肿块占据颌面间隙，界限不清； 可见其中瘤骨与坏死灶； 注入造影剂后
18、瘤体实性部分可增强。MR：肿瘤实质在T1像为低等信号， T2为混合高信号 瘤骨极低信号X线平片：弥漫性肿大之软组织影5）肺转移灶 胸片可见肺边缘部大小不一的 结节或棉絮状影（二）恶性纤维组织细胞瘤 (Malignant fibrous histiocytoma) 1、病理临床特点：正常骨组织被破坏代之以大量病理性或成纤维组织瘤体常较软表现同骨肉瘤2、影像特点： X线平片：中央型：骨髓腔内边缘不齐，较广泛的溶骨性破坏，皮质变薄，膨大或穿破周围型：骨旁软组织较大肿块伴毗邻部皮质骨浅平的侵蚀状破坏 MR:T1加权像为等、低信号T2病变信号不均匀增高（三）骨髓瘤(Myeoloma) （浆细胞肉瘤,Pl
19、asma cell sarcoma ） 1、病理临床特点：多见于40岁以上男性；扁平骨为好发骨，可多发；颌骨少见；多发性骨髓瘤可有本周氏蛋白阳性。2、X线特点颅骨：多发性圆形穿凿性缺损， 大小不一，无膨胀或增生颌骨：广泛骨质疏松和溶骨性破坏， 边界不清；病变可沿下颌管扩 延，侵犯升支或穿破皮质（四）原发性骨内鳞状细胞癌 (Primary intraosseous squamous cell carcinoma) 1、病理临床特点：来源于牙源性或面裂部上皮剩余好发于下后磨牙区早期即有疼痛、下唇麻木病程短，发展快，无病源牙2、X线特点1）骨内虫蚀状破坏，早期侵犯下颌管；2）牙周破坏消融，牙齿悬立其
20、中；3）骨皮质破坏与病理性骨折。3、鉴别诊断：与中央性骨髓炎鉴别：病程短、无病灶牙， 无新骨反应增生与死骨形成等（五）颌骨转移性恶性肿瘤常见原发灶： 甲状腺、前列腺、乳腺、鼻咽与肺 颌骨转移灶：下颌骨约占70%X线表现： 溶骨性：虫蚀状骨质破坏，边缘不规则，无硬化 成骨性：斑点状或团块状高密度影，类似成骨肉瘤 最常见于前列腺、乳腺、鼻烟癌转移灶 混合性：具以上两种特点核素扫描： （可较X线提早36月显示病变） 在颌骨转移灶出现放射性浓聚区二、颌面部软组织恶性肿瘤 （一）牙龈癌 1、临床病理表现：鳞癌，下牙龈较多见；牙龈部出现菜花状突起肿物；早期即可侵犯牙槽骨；出现牙齿松动、疼痛等；上颌龈癌常累
21、及上颌窦与硬腭。2、X线表现：自牙槽突向根方呈扇形破坏， 口大 底小，边缘虫蚀状 （分化好：生长慢，边缘较齐，可有骨增生表现 分化差：生长快，边缘不齐，无增生反应）上颌龈癌可侵犯腭和上颌窦而似上颌窦癌（二）、上颌窦癌 1、临床病理表现：早期症状轻，可有“牙痛”主诉；中、晚期有口唇麻木， 鼻腔血性分泌物等；可向各个壁侵犯而出现相应症状。2、X线表现：投照 拍华氏位+上颌咬合片 必要时正位体层（第一磨牙层）加侧位 体层（磨牙列层） CTCT检查的三大优点直接显示病变内部结构横断与冠状扫描，可清楚显示各壁破坏直接显示邻近组织受侵情况特点窦腔混浊持续存在窦内软组织肿块影（CT显示好，肿块实质区 造影后增强表现可与炎症鉴别）；窦壁骨质破坏（华氏位仅显示外、内、顶壁较清晰， CT与断层可发现早期病变）；毗邻结构受侵，观察时选： 颅底位颅底骨质； 正位翼板层翼板、中颅凹； 正位第一磨牙层筛窦、眶下裂。（三）舌与口底癌 1、临床病理特点：多发于40岁以上病变发展快晚期可侵犯相毗邻之颌骨2、影像学表现：CT：软组织异常增生与肿块形成， 肿块可有造影增强而显示边界MRI：T2加权像病变呈混合信号或高信 号，可显示其周围侵犯情况与颈 淋巴转移X线平片：侵犯颌骨时呈境界不清， 无一定规律的弥散性骨破坏， 与牙无关。
