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1、卒中患者吞咽障碍的康复卒中患者吞咽障碍的康复诊疗新进展诊疗新进展温州市中医院温州市中医院黄建平黄建平教授教授一、一、 概述概述吞吞咽咽障障碍碍是是脑脑卒卒中中常常见见的的合合并并症症之之一一，主主要要见见于于真真性性球球麻麻痹痹和和假假性性球球麻麻痹痹的的患患者者，单单侧侧皮皮质质脑脑干干束束受受损损者者也也可可出出现现一一过过性性的的吞吞咽咽功功能能障障碍碍，发发生生率率高达高达1650。其主要表现： 进食困难、吞咽后呛咳或哽噎、食物粘附感（块状物感）、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺炎。 后果： 肺炎、脱水、营养不良、死亡。二、吞咽运动的过程二、吞咽运动的过程正正常常的的吞吞咽咽运运动动整
2、整个个过过程程分分三三个个阶阶段：段：口腔期、咽喉期、食道期。口腔期、咽喉期、食道期。1、口口腔腔期期口口闭闭合合包包住住食食物物，通通过过吐吐液液的的分分泌泌和和牙牙齿齿地地咀咀嚼嚼形形成成食食团团后后，舌舌的的前前端端上上提提，其其次次是是中中央央部部，接接着着是是后后部部1/3，像像活活塞塞一一样样向向后后作作快快速速的的波波浪浪式式运运动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。2、咽咽喉喉期期食食物物达达咽咽喉喉时时，软软颚颚弓弓上上提提把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。 后咽部肌肉收缩，使咽部气室消失，将食物推向会厌的下方，且顺
3、着光滑的凸状表面进入食管，并确保无食物存留。这时，上提的喉及会厌封堵气管，食物不能进入气管。食物进入食管无问题，会厌又重新回到原来的位置，软颚松弛，恢复正常的位置。 3、食道期 食道上括约肌松弛，食物进入食道下行，然后食道上括约肌收缩防止食物返流入气管而致误吸。三三三、吞咽障碍产生的机制三、吞咽障碍产生的机制1、皮质损伤、皮质损伤皮皮质质损损伤伤引引起起的的吞吞咽咽问问题题往往往往表表现现为为反反射射的的延延迟迟，即即口口腔腔期期障障碍碍。皮皮层层不不能能协协调调面面肌肌、舌舌肌肌、咀咀嚼嚼肌肌的的相相互互运运动动。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。2、皮质下行投
4、射损伤、皮质下行投射损伤该该部部位位受受损损使使得得皮皮质质对对低低位位运运动动神神经经的的支支配配联联系系中中断断或或受受损损，导导致致吞吞咽咽的的咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。 3、延髓吞咽中枢损伤 延髓吞咽中枢受损主要导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞咽中枢受损将导致吞咽反应消失。当延髓吞咽中枢与周围联系中断时，就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。 4、锥体外系损伤 锥体外系损伤可能导致咽喉期延长。 5、感觉损伤感觉损伤会会厌厌以以上上部部位位和和咽咽喉喉部部感感觉觉受受损损导导致致吞吞咽咽困困难难或或误误吸吸。因因为为其其不不能能感
5、感觉觉到到进进入入咽咽喉喉部部的的分分泌泌物物及及食食物物碎碎屑屑，使使正正常常的的喉喉咽咽气气道道保保护护反反射射不不能能恰恰当当地地启启动动，这些异物就会进入气管而导致肺炎。这些异物就会进入气管而导致肺炎。6、食道上扩约肌功能异常食道上扩约肌功能异常食食道道上上扩扩约约肌肌（环环咽咽肌肌）功功能能异异常常也也是是吞吞咽咽障障碍碍的的一一个个重重要要原原因因。如如果果异异常常会会导导致致吞吞咽咽后后食食物物滞滞留留，病病人人可可主主诉诉食物哽在喉部。食物哽在喉部。 7、吞咽有关颅神经损伤 吞咽有关的颅神经损伤之后主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。三叉神经运动核
6、损伤使咽喉期延长。如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。舌下神经损伤使得舌不能将食物维持在口腔内而提前进入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔。面神经损伤导致唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长，食物不能维持在口中。四、吞咽障碍的评估（一）、洼田饮水试验：1饮水试验饮水试验（1）能一次饮完，无呛咳及停顿）能一次饮完，无呛咳及停顿（2）分两次饮完，无呛咳几停顿）分两次饮完，无呛咳几停顿（3）能一次饮完，但有呛咳）能一次饮完，但有呛咳（4）分两次饮完，但有呛咳）分两次饮完，但有呛咳（5）有呛咳，全部饮完有困难）有呛咳，全部饮完有困难2 2评定标准评定标准 （1）正常范围：一次饮
7、完，在5秒内（2）可疑：一次饮完，在5秒以上；分两次饮完（3）轻度障碍：上述3项（4）中度障碍：上述4项（5）重度障碍：上述5项（二）、Videofluorography(VFG)法在x线透视的条件下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次5ml），观察造影剂在口腔到咽喉到食管移动状况。(缺点：1、该方法需专业人员、专业化实验室及一昂贵的仪器；2、是一种侵入性检查手段，病人不易接受，而且重复吞咽病人往往不能完成；3、假阳性率较高。)（三）、吞咽障碍程度分级（三）、吞咽障碍程度分级重度（不能经口进食）：重度（不能经口进食）：1级级吞吞咽咽困困难难或或不不能能吞吞咽咽，不不适适合合
8、做吞咽训练；做吞咽训练；2级级大大量量误误吸吸，吞吞咽咽困困难难或或不不能能吞吞咽，适合做吞咽基础训练；咽，适合做吞咽基础训练；3级级如如做做好好准准备备可可减减少少误误吸吸，可可进进行进食训练；行进食训练；中度（经口及辅助营养）： 4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径； 5级 仅12顿的营养摄取可口； 6级 3顿的营养摄取均可经口；轻度（可经口营养）： 7级 如为能吞咽 的食物，3顿均可经口摄取 ； 8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 9级 可吞咽普通食物但需给予指导；正常： 10级 进食、吞咽能力正常。 疗效判断标准： 无效：治疗前后无变化； 有效：吞咽障碍明显改善，吞
9、咽分级提高1级； 显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。 （四）、吞咽能力评价方法四）、吞咽能力评价方法 舌舌 肌肌 可紧抵上腭及左右可紧抵上腭及左右 可紧抵上腭但不能可紧抵上腭但不能 可上抬但不能可上抬但不能 不能上抬不能上抬 牙龈牙龈 抵左右牙龈抵左右牙龈 达上腭达上腭咀嚼咀嚼肌肌可左右充分偏口角可左右充分偏口角鼓气叩颊漏气，鼓气叩颊漏气，鼓气叩颊不紧，鼓气叩颊不紧，鼓气完全鼓气完全及颊肌及颊肌鼓气叩颊不漏气，鼓气叩颊不漏气，上下牙咬合一侧上下牙咬合一侧有咬合动作，但有咬合动作，但不能，咬合不能，咬合上下牙齿咬合有力上下牙齿咬合有力有力一侧力弱有力一侧力弱力弱力弱动作不能动作不能咽喉肌咽喉肌
10、双软腭上举有力双软腭上举有力一侧软腭上举有力一侧软腭上举有力软腭上举无力软腭上举无力软腭不能举软腭不能举疗效评价标准：疗效评价标准：完全恢复：吞咽功能达完全恢复：吞咽功能达级；基本恢复：由级；基本恢复：由或或级提高到级提高到级；有效：由级；有效：由级级提高到提高到级。级。五、吞咽障碍的康复治疗五、吞咽障碍的康复治疗(一一)、中医疗法、中医疗法1、针灸治疗、针灸治疗中中医医认认为为吞吞咽咽障障碍碍是是由由于于舌舌、咽咽喉喉部部的的经经络络被被风风、痰痰、瘀瘀所所阻阻，使使得得气气血血运运行行不不畅畅，舌舌、咽咽喉喉失失养养，出出现现功功能能障障碍碍。到到达达舌舌和和咽咽喉喉部部的的经经络络有有肾
11、肾经经、脾脾经经、胃胃经经、心心经经、大大肠肠经经、少少阳阳经经、督督脉脉、任任脉脉等等。因因此此临临床床取取穴穴也也多多在在以以上上经上经上。取穴及手法： 下关、颊车、地仓、风池、风府、廉泉、金津、玉液、天容、天窗、通里、合谷。下关：用吋毫针垂直进针1吋，用轻手法提插捻转，有针感即可；颊车：用1吋毫针垂直进针吋，用捻转手法，有针感即可；地仓：用1吋毫针向颊车方向进针吋，用捻转手法，有针感即可； 风池、风府：用吋毫针向喉结方向针刺，进针吋用轻手法提插捻转，针感到喉部，不留针。金津、玉液：点刺放出血即可。廉泉：用吋毫针向舌根方向直刺，用提插捻转中等强度的刺激，针感到舌根部。天容、天窗：用吋毫针直
12、刺，进针吋，用提插捻转中等强度的刺激，针感到咽喉部。 通里、合谷：用1吋毫针直刺，进针吋，用提插捻转中等强度的刺激，有针感即可。下关、颊车、地仓、廉泉、天容、天窗、通里、合谷均留针30min,间隔15 min钟行针一次。每日治疗一次，每周6次。2周为1个疗程。2 2、推拿治疗、推拿治疗 用用整整脊脊手手法法作作用用于于2 2、3 3、4 4颈颈椎椎，每每日日1 1次次，每每次次2020分分钟钟，每每周周6次次。2 2周周为为1 1个疗程。个疗程。3 3、气功导引、气功导引 双腿盘坐于床上或地板上，全身放双腿盘坐于床上或地板上，全身放松，身体中正，心情宁静，沉肩垂肘，松，身体中正，心情宁静，沉肩
13、垂肘，双手心放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛双手心放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉部，每次坐部，每次坐15153030分钟，每隔分钟，每隔3 3分钟叩齿分钟叩齿1212下、做一次吞咽动作，每天两次。下、做一次吞咽动作，每天两次。（ （二）现代康复疗法（二）现代康复疗法1 1、物理治疗、物理治疗1.1咽咽部部冷冷刺刺激激与与空空吞吞咽咽咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力，使吞咽反射易于发生。1.2 电刺激治疗 用经皮电刺
14、激治疗仪或吞咽障碍治疗仪。将电极放置于颈部，并连接手持的电极刺激器（以电池为动力）。每日给予电刺激持续1小时。 生物反馈法 在頦下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。2 2、吞咽功能训练、吞咽功能训练 用用于于脑脑损损伤伤急急性性期期进进食食前前及及中中重重度度吞吞咽咽障障碍碍患患者者进进行行摄摄食食训训练练之之前前的的预预备备训训练练，也也是是基基础础训训练练之之一一，需需每每日日进进行行。屏气屏气-发声运动发声运动患患者者坐坐在在椅椅子子上上，双双手手支支撑撑椅椅面面做做推推压压运运动动，屏屏气气。此
15、此时时胸胸廓廓固固定定、声声门门紧紧闭闭；然然后后，突突然然松松手手，声声门门大大开开、呼呼气气发发声声。此此运运动动不不仅仅可可以以训训练练声声门门的的闭闭锁锁功功能能、强强化化软软腭腭的的肌肌力力而而且且有有助助于于除除去残留在咽部的食物。去残留在咽部的食物。 2.2 舌肌训练 让舌做水平前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱布轻把持舌进行上下左右运动。当患者舌有一定运动功能时， 治疗人员可指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者试用舌顶推，以增强舌肌力量。亦可让患者伸舌于口外
16、，治疗人员用吸管或压舌板刺激其舌尖部，并使其在口内、外活动。还有舌控制法：将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。2.3咽咽收收缩缩训训练练其其目目的的改改善善咽咽闭闭合合功功能能，提提高高咽咽的的清清理理能能力力。主主要要为为假假声声训练：发训练：发“K”音，持续几秒。音，持续几秒。2.4喉喉上上提提训训练练患患者者头头前前伸伸，使使頦頦下下肌肌伸伸展展23秒秒，然然后后在在頦頦下下施施加加阻阻力力，嘱嘱患患者者低低头头，抬抬高高舌舌背背，或或发发辅辅音音g、k、ch，也也可可发发“哦哦啊啊”“咿咿哦哦”的的音音。通通过过音音调调变变化化使使喉喉部部主动运动。主动运动。2.5 面、颊、唇等肌肉的功能
17、训练 如练习吹气、吹口哨、吹口琴、缩唇、微笑等来促进唇的运动，加强唇的力量。3、摄食训练摄食训练经过吞咽训练以后，开始摄食训练。经过吞咽训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。后应认真清洁口腔。3l体位体位由于口腔期及咽喉期同时存由于口腔期及咽喉期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用又安全的体位。时应选择既有代偿作用又安全的体位。一般让患者取躯干一般让患者取躯干30度仰卧位，头部前度仰卧位，头部前屈，
18、偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。患者健侧。 此体位进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误吸的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误吸。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。3. 2 食物的形态 食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。3.3
19、一口量一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为正常人约为20ml。对患者进行摄食训练。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之一般先以少量试之(34m1)，然后酌情，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。始以采用薄而小的匙子为宜。 4、吞咽策略（1）、空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误吸。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（12ml）， 这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。 （2） 侧方吞咽，咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。（3） 点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后伸，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。 谢谢大家！
