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1、1临床药师考核案例一临床药师考核案例一抗菌药物专业抗菌药物专业2案案 例例 介介 绍绍基本信息：基本信息： 男，男，9090岁，身高岁，身高170cm170cm，体重，体重60kg60kg。主诉：主诉： 发热发热2020余天。余天。既往史：既往史： 血糖升高史，未治疗；小脑萎缩史；头部血糖升高史，未治疗；小脑萎缩史；头部 外伤史，无手术史。外伤史，无手术史。个人史：个人史： 无烟酒嗜好，家人叙述其青霉素皮试阳性。无烟酒嗜好，家人叙述其青霉素皮试阳性。3现病史现病史: :案案 例例 介介 绍绍4 4天前天前鼻饲呛咳鼻饲呛咳，再次发热，再次发热，38.338.3伴咳嗽，有痰不易伴咳嗽，有痰不易咳出
2、。咳出。肺肺CT:CT:双肺炎症，双肺炎症，右侧支气管痰栓。右侧支气管痰栓。先后给予阿奇霉素、先后给予阿奇霉素、拉氧头孢、莫西沙拉氧头孢、莫西沙星治疗星治疗3 3天无效，天无效，遂入院。遂入院。再次再次入院入院肺肺CT:CT:右肺内炎症、右肺内炎症、胸腔积液、心包积胸腔积液、心包积液。液。吸痰、无创呼吸机吸痰、无创呼吸机辅助呼吸、头孢哌辅助呼吸、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、哌拉南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、左西林他唑巴坦、左氧氟沙星、氟康唑氧氟沙星、氟康唑治疗治疗2 2周周好转出院。好转出院。当地当地医院医院发热：发热：无明显诱无明显诱因、因、38.538.5、非、非持续
3、性、无规律持续性、无规律退热药后上升。退热药后上升。恶心、呕吐：恶心、呕吐：开开始时伴有始时伴有咳嗽咳嗽咳痰：咳痰：黄白痰，黄白痰，5ml/5ml/天天2020余余天前天前4入院查体：入院查体：T T: :36.3 P36.3 P: :7474次次/ /分分 R R: :2 22 2次次/ /分分 B BP P: :1 16363/7/72 2mmHgmmHg。老年男性，营养中等，神志清晰，精神差，平车推入老年男性，营养中等，神志清晰，精神差，平车推入病房，自动体位，查体合作。病房，自动体位，查体合作。 右侧胸廓呼吸运动较左侧减低，右侧语颤较左侧减弱；右侧胸廓呼吸运动较左侧减低，右侧语颤较左侧
4、减弱；右下肺叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，右肺呼吸音较左右下肺叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，右肺呼吸音较左肺明显减低，可闻及湿啰音。肺明显减低，可闻及湿啰音。无杵状指（趾），双足背轻度水肿。无杵状指（趾），双足背轻度水肿。案案 例例 介介 绍绍5 辅助检查：辅助检查： 肺肺CTCT示：双肺炎症，右侧支气管痰栓，双侧胸腔积液，示：双肺炎症，右侧支气管痰栓，双侧胸腔积液， 心包积液，心脏增大，冠状动脉钙化。心包积液，心脏增大，冠状动脉钙化。 血气分析血气分析( (常规通气常规通气) )：pH 7.39，PO2 68mmHg， PCO2 40mmHg，SO290%。 入院诊断：入院诊断： 1 1、重症肺
5、炎（双）、重症肺炎（双）2 2、胸腔积液（双）、胸腔积液（双） 3 3、心包积液、心包积液 4 4、糖尿病？、糖尿病？ 5 5、高血压病？、高血压病？ 案案 例例 介介 绍绍6主主 要要 治治 疗疗 药药 物物抗感染治疗抗感染治疗药物名称药物名称剂量剂量用法用法起止时间起止时间0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液注射用替考拉宁注射用替考拉宁250ml250ml0.4g0.4givdripivdrip临时应用一次临时应用一次 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液注射用替考拉宁注射用替考拉宁250ml250ml0 0.2g.2givdrip qdivdrip qdd1-d4d1-d4莫西沙
6、星氯化钠莫西沙星氯化钠注射液注射液0.4g0.4givdrip qdivdrip qdd1-d4d1-d40.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液注射用美罗培南注射用美罗培南100ml100ml1 1.0g.0givdrip q8hivdrip q8hd4-d4-d9d9利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液0.6g0.6givdrip q12hivdrip q12hd4-d16d4-d16D3无创气管插管呼无创气管插管呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸D4T39.4、痰、痰 MRSA7主主 要要 治治 疗疗 药药 物物5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml20%20%脂肪乳脂肪乳250ml250ml1818
7、种复方氨基酸种复方氨基酸250ml250ml1212种复合维生素种复合维生素1 1支支50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml胰岛素胰岛素 8 8单位单位 ivdrip qd d4-d160.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml+100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 40mg ivdrip qd d4-d90.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml+100ml+还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽0.6g0.6givdrip bid d8-d16激素治疗激素治疗营养支持治疗营养支持治疗保肝治疗保肝治疗8其他治疗措施4鼻饲流质饮食鼻饲流质饮食吸氧、吸痰吸氧、吸痰保留导尿保留导尿口腔护理：口腔护
8、理：0.25%0.25%碳酸氢钠碳酸氢钠膀胱冲洗：膀胱冲洗：0.2%0.2%呋喃西林呋喃西林 测四点血糖测四点血糖 持续心电、持续心电、SO2 、血压监护、血压监护 9治疗过程中血常规、肝肾功变化治疗过程中血常规、肝肾功变化时时间间WBC(109/L)N(%)RBC(109/L)HGB(g/L)CRP(mg/L)ESR(mm/H)其他其他d28.7179.52.42804.62122 PCT0.58ng/mld417.19 91.9 2.588410.09 d86.0479.6 2.33766.06 d154.2479.52.18744.91白蛋白白蛋白g/L血糖血糖mmol/LALTU/LA
9、STU/LCrumol/LBUNmmol/Ld22911.5810146516d821.517.22391324610.6d1322.66.04044509.610治疗过程中菌培药敏结果治疗过程中菌培药敏结果标本标本送检时间送检时间培养结果培养结果耐药属性耐药属性痰痰10.23(d2)找到找到G+ 球菌，未球菌，未找到霉菌孢子找到霉菌孢子痰痰10.25(d4)MRSA +对对万古霉素、复方磺胺万古霉素、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺甲噁唑、利奈唑胺敏感敏感痰痰10.26(d5)MRSA +同上同上痰痰 10.27(d6)MRSA +同上同上肺泡灌肺泡灌洗液洗液10.31(d10)11.3 (d13)
10、未找到细菌未找到细菌无细菌生长无细菌生长中段尿中段尿10.25(d4)白色念珠菌白色念珠菌105 cfu/ml对氟康唑、伏立康唑等对氟康唑、伏立康唑等均敏感均敏感11主要治疗经过主要治疗经过入院入院d2神志清，精神不振神志清，精神不振痰多，有喘憋，给予吸痰后好转，黄粘痰，无发热。痰多，有喘憋，给予吸痰后好转，黄粘痰，无发热。右肺呼吸音较左肺低，可闻及湿啰音及痰鸣音，右肺呼吸音较左肺低，可闻及湿啰音及痰鸣音，双下肢无明显水肿。双下肢无明显水肿。尿常规：尿潜血尿常规：尿潜血+，尿蛋白，尿蛋白+ +。DDi 1.44mg/L (0-0.55)BNP 199pg/ml心肌标志物：心肌标志物：CK-MB
11、1.0ng/ml（0-4.3）、）、MYO 202 ng/ml（0-107）、）、CTN0.05ng/ml（0-0.4）多肿瘤标志物蛋白芯片分析、抗结核抗体、多肿瘤标志物蛋白芯片分析、抗结核抗体、PT+APTT、输血常规正常范围内。输血常规正常范围内。12主要治疗经过主要治疗经过l床边行支气管镜下气管插管术及灌洗术：大量黄床边行支气管镜下气管插管术及灌洗术：大量黄脓痰液阻塞气道，充分灌洗后见粘膜充血水肿，右脓痰液阻塞气道，充分灌洗后见粘膜充血水肿，右主支气管痰栓完全阻塞，氨溴索镜下化痰治疗主支气管痰栓完全阻塞，氨溴索镜下化痰治疗l在支气管镜引导下给予气管插管呼吸机辅助通气在支气管镜引导下给予气
12、管插管呼吸机辅助通气入院入院d3l呼吸浅快，咳痰无力，神志不清，呼之无反应，呼吸浅快，咳痰无力，神志不清，呼之无反应， 压眶反应明显，大气道内可闻及广泛痰鸣音压眶反应明显，大气道内可闻及广泛痰鸣音l血氧饱和度血氧饱和度80%80%左右，左右，P 100P 100次次/ /分，分，BP79-88/50-70 BP79-88/50-70 mmHg mmHg%FiO2=45%，pH 7.37，PO2 48mmHg PCO2 39mmHg，SO2 82%。BALF送菌培、送菌培、病理找菌丝病理找菌丝13主要治疗经过主要治疗经过入院入院d4 发热发热39.439.4赖氨匹林赖氨匹林0.9g iv prn
13、0.9g iv prn持续冰袋物理降温持续冰袋物理降温血培养血培养+ +药敏药敏血压下降血压下降60/30mmHg多巴胺多巴胺12ug/kg/min12ug/kg/min 泵入，据血泵入，据血压调节用量压调节用量 尿培养白念尿培养白念尿管通畅尿管通畅肉眼无浑浊肉眼无浑浊 更换尿管更换尿管复查尿常规、尿培养复查尿常规、尿培养双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音及痰双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音及痰鸣音。痰培养鸣音。痰培养MRSA,MRSA,更改治疗方案更改治疗方案14主要治疗经过主要治疗经过入院d5患者神志清、精神不振。持续呼吸机辅助呼吸，人患者神志清、精神不振。持续呼吸机辅助呼吸，人机配合好，血压平
14、稳。体温最高机配合好，血压平稳。体温最高3737。右肺呼吸音。右肺呼吸音低于左肺，可闻及痰鸣音。低于左肺，可闻及痰鸣音。入院d8患者神志清、精神可。体温患者神志清、精神可。体温36.336.3。双肺呼吸音粗，。双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。可闻及散在痰鸣音。ALTALT、ASTAST升高升高3 3倍以上，加用保肝药物。倍以上，加用保肝药物。入院d10昨日行支气管检查昨日行支气管检查+ +灌洗术，痰栓明显减少，术后无灌洗术，痰栓明显减少，术后无发热，各项生命体征平稳。发热，各项生命体征平稳。间断停机，今日复查血气，符合气管拔管指征，给间断停机，今日复查血气，符合气管拔管指征，给予拔管，接鼻导管
15、吸氧。予拔管，接鼻导管吸氧。已停用甲泼尼龙、美罗培南。已停用甲泼尼龙、美罗培南。入院d13神志清、精神可，病情平稳，无发热，间断吸出白粘痰，神志清、精神可，病情平稳，无发热，间断吸出白粘痰，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。复查肺复查肺CT:CT:右肺斑片影较前缩小。右肺斑片影较前缩小。肝肾功指标正常。肝肾功指标正常。15主要治疗经过主要治疗经过入院入院d16l患者神志清，精神可，病情平稳，无发热。患者神志清，精神可，病情平稳，无发热。l查体：查体：T T：36.336.3，P P：6868次次/ /分，分，R R：1818次次
16、/ /分，分，BPBP：119/70mmHg119/70mmHg。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干、湿性啰音。双肺未闻及明显干、湿性啰音。结合患者目前症状、体征、实验室结合患者目前症状、体征、实验室检查及影像学表现，患者病情明显检查及影像学表现，患者病情明显好转，具备出院指征，予以明日出好转，具备出院指征，予以明日出院。院。 u注意休息，避免劳累、注意休息，避免劳累、避免感染，加强营养支持。避免感染，加强营养支持。u规律监测血压及血糖。规律监测血压及血糖。u鼻饲采取坐位。鼻饲采取坐位。 16 治治 疗疗 总总 结结用药监护用药监护 结合病情、感染病原菌、药物结合病情、感染病原菌、药物特点确定最佳治疗方案特点确定最佳治疗方案增加治疗依从性增加治疗依从性 确保治疗安全有效确保治疗安全有效用药教育用药教育抗感染治疗抗感染治疗17
