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1、肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物一个一岁宝宝，重的抱不动，胖的站不直，肥的爬不了，一个一岁宝宝，重的抱不动，胖的站不直，肥的爬不了，以每月两公斤的速度疯长，是天生就这么胖？还是以每月两公斤的速度疯长，是天生就这么胖？还是后天发育变胖的？后天发育变胖的？ 天然天然药是由是由肾上腺皮上腺皮质细胞分泌的甾体激素，包括胞分泌的甾体激素，包括 糖皮糖皮质激素激素-中中层束状束状带可可的松、的松、氢化可的松化可的松 盐皮皮质激素激素-球状球状带去氧皮去氧皮质酮 性激素性激素-网状网状带雌激素、雄雌激素、雄激素激素肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物构效关系构效关系 OOH20 c o20 c
2、o21 CH2OHR3451711化学构造与构效关系化学构造与构效关系181. C3酮基、酮基、C20羟基及羟基及C45双键为坚持生理功能所必需；双键为坚持生理功能所必需；2.糖皮质激素糖皮质激素C17上有上有-OH，C11上有上有=O或或-OH；3.盐皮质激素盐皮质激素C17上无上无-OH，C11上无上无=O或有或有O与与C18相联相联1 1、皮质激素转运蛋白、皮质激素转运蛋白(CBG)(CBG)结合结合 肝功能不良时肝功能不良时CBGCBG减少，游离型减少，游离型GCsGCs增多增多2.2.在肝内在肝内: :可的松可的松 氢化可的松氢化可的松泼尼松泼尼松 泼尼松龙泼尼松龙严重肝功能不全者只
3、宜用氢化可的松或泼尼松龙严重肝功能不全者只宜用氢化可的松或泼尼松龙第一节糖皮质激素类药第一节糖皮质激素类药glucocorticosteroid. GCS【体内过程】【体内过程】【药理作用与机制】【药理作用与机制】1.1.对物质代谢的影响对物质代谢的影响1)1)糖代谢糖代谢 升高血糖、添加肝糖原升高血糖、添加肝糖原和肌糖原含量和肌糖原含量 (1 (1促进糖原异生促进糖原异生 (2 (2减慢葡萄糖的氧化减慢葡萄糖的氧化 (3 (3减少组织对葡萄糖的利用减少组织对葡萄糖的利用2)2)蛋白质代谢蛋白质代谢 促分解，抑合成促分解，抑合成 促进皮肤、肌肉、骨骼、淋促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解巴
4、腺蛋白质分解 抑制合成抑制合成 影响生长发育、伤口愈合影响生长发育、伤口愈合负氮平衡负氮平衡3)3)脂肪代谢脂肪代谢促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成血中游离脂肪酸添加，胆固醇含量添加血中游离脂肪酸添加，胆固醇含量添加激活脂酶，脂肪重新分布激活脂酶，脂肪重新分布4)4)核酸代谢核酸代谢5)5)水和电解质代谢水和电解质代谢长期大量用可致水钠潴留长期大量用可致水钠潴留抗抗VDVD的作用，降低钙的吸收，促进排泄的作用，降低钙的吸收，促进排泄导致低钙、低磷、脱钙导致低钙、低磷、脱钙2.2.允许作用给其他激素产生作用发明条件。允许作用给其他激素产生作用发明条件。 脂肪重新分布，脂肪重新分布，构成向心性
5、肥构成向心性肥胖胖药理作用药理作用3.抗炎作用抗炎作用 利：炎症早期：减轻渗出、水肿、毛利：炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反响，细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反响，改善红、肿、热、痛等病症改善红、肿、热、痛等病症 后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕构成，减轻后遗症瘢痕构成，减轻后遗症 弊：降低机体的防御功能，可致感染弊：降低机体的防御功能，可致感染分散、妨碍创口愈合分散、妨碍创口愈合药理作用机制药理作用机制基因效应基因效应 胞浆内胞浆内GCS+GR 固醇类固醇类-受体复
6、合物受体复合物 细细胞核胞核 复合物复合物+糖皮质激素反响成分糖皮质激素反响成分(GRE)或负或负性性GRE-GRE 基因转录基因转录 mRNA 或或相关蛋白质合成添加或减少相关蛋白质合成添加或减少抗炎作用机制抗炎作用机制1.1.对炎症抑制蛋白及某些靶炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响的影响诱导脂皮素脂皮素1 1lipocortin 1lipocortin 1合成，从合成，从而抑制而抑制PLA2PLA2，抑制，抑制AAAA代代谢及及LTLT、PGPG、PAFPAF生成与生成与NSAIDNSAID的作用靶点不同的作用靶点不同抑制抑制NONO合成合成酶和和COX-2COX-2的表达的表达2.2.对细胞因
7、子的作用胞因子的作用抑制多种炎性抑制多种炎性细胞因子的胞因子的转录，如，如TNFTNF、 IL-1IL-1、 IL-2 IL-2、IL-6IL-6、IL-8IL-8抑制粘附分子表达抑制粘附分子表达影响效影响效应的的发扬3.3.对炎性炎性细胞凋亡的影响胞凋亡的影响4.4.免疫抑制和抗过敏作用免疫抑制和抗过敏作用抑制巨噬抑制巨噬细胞胞对抗原的吞噬和抗原的吞噬和处置置使外周淋巴使外周淋巴细胞减少，将淋巴胞减少，将淋巴细胞移行至血液胞移行至血液以外的以外的组织治治疗量抑制量抑制细胞免疫胞免疫大大剂量抑制体液免疫量抑制体液免疫消除免疫反响引起的炎症反响消除免疫反响引起的炎症反响抗抗过敏作用敏作用减少肥大
8、减少肥大细胞脱胞脱颗粒粒产生的生的过敏介敏介质抑制炎症因子，减抑制炎症因子，减轻炎症反响及炎症反响及组织损伤稳定溶定溶酶体膜，减少心肌抑制因子体膜，减少心肌抑制因子MDF构成构成扩张痉挛血管，血管，兴奋心心脏，加，加强心肌收心肌收缩提高机体提高机体对内毒素的耐受内毒素的耐受5.5.抗休克作用抗休克作用6.6.其他作用其他作用1.1.退退热严重的中毒性感染重的中毒性感染降低体温降低体温调理中枢理中枢对体内致体内致热原的敏感性原的敏感性2.2.血液与造血系血液与造血系统淋巴淋巴细胞、嗜酸性粒胞、嗜酸性粒细胞和胞和单核核细胞胞红细胞、血胞、血红蛋白、血小板、中性粒蛋白、血小板、中性粒细胞、胞、纤维蛋
9、白蛋白3.3.中枢神经系统中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和儿童惊厥偶致精神失常和儿童惊厥4.4.骨骼骨骼 骨质疏松骨质疏松5.5.心血管系统心血管系统 高血压高血压1.1.严重感染或炎症严重感染或炎症A.A.严重急性感染严重急性感染 足量有效的抗菌药物足量有效的抗菌药物+ +激素：大剂量短期治疗激素：大剂量短期治疗病毒性感染不用：如带状疱疹病毒性感染不用：如带状疱疹B.B.抗炎及防止某些炎症后遗症抗炎及防止某些炎症后遗症 早期运用早期运用临床运用临床运用2.2.本身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病本身免疫性疾病、器官移
10、植排斥及过敏性疾病1 1本身免疫性疾病本身免疫性疾病多发性皮肌炎多发性皮肌炎 首选首选综合疗法，普通从小剂量开场综合疗法，普通从小剂量开场隔日疗法隔日疗法2 2过敏性疾病过敏性疾病主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCsGCs辅助治辅助治疗疗3 3器官移植排斥反响器官移植排斥反响与环胞素等免疫抑制剂合用与环胞素等免疫抑制剂合用3.3.抗休克治疗抗休克治疗感染中毒性休克感染中毒性休克 首选首选 在有效的抗菌药物治疗在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击运用大剂量前提下，及早、短时间突击运用大剂量过敏性休克过敏性休克 与首选药肾上腺素合用与首选药肾上腺素
11、合用心源性休克心源性休克 结合病因结合病因低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂补液补电解质，合用超大剂量量4.4.血液病血液病急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等减少症、血小板减少症等5.5.部分运用部分运用普通性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性普通性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等皮炎等宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松6. 6. 小剂量替代疗法小剂量替代疗法急、慢性肾上腺皮质功能减退症含急、慢性肾上腺皮质功能减退症含肾上腺危象肾上腺危象脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切脑垂体前叶功能减退及肾上
12、腺次全切除术后除术后【不良反响】【不良反响】1.1.长期大剂量运用引起的皮质激素超生理作用的长期大剂量运用引起的皮质激素超生理作用的异常反响异常反响1 1类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征 物质代谢和水盐代谢紊乱所致物质代谢和水盐代谢紊乱所致 如库欣综合征如库欣综合征2 2消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的维护刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的维护作用作用3 3诱发或加重感染诱发或加重感染 免疫抑制造用，结核病患者并用抗结核药免疫抑制造用，结核病患者并用抗结核药轻度：轻度：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血
13、压精神病症精神病症重度：重度：易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬化动脉粥样硬化停药反响停药反响糖皮质激素不良反响糖皮质激素不良反响4 4心血管系统并发症心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂、高血压和动脉粥样硬化水钠潴留，高血脂、高血压和动脉粥样硬化5 5骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合缓慢、抑骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合缓慢、抑制生长发育等制生长发育等 促促Pr Pr 分解，抑合成，添加钙磷排泄分解，抑合成，添加钙磷排泄6 6精神失常精神失常 不良反响不良反响2.2.停药反响停药反响1 1医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防
14、病因、表现、机制、预防不良反响不良反响2 2反跳景象反跳景象 机制：机制：长期大期大剂量运用量运用GS反响性反响性地抑制垂体地抑制垂体肾上腺皮上腺皮质轴致致肾上腺皮上腺皮质萎萎缩所所致。致。对激素依激素依赖病情未完全控制病情未完全控制原病复原病复发或或恶化化停药减量过快表表现：恶心、呕吐、心、呕吐、乏力、低血乏力、低血压、休、休克克防治：防治：缓慢停慢停药，延延续运用运用ACTH7天天糖皮质激素分泌的调理糖皮质激素分泌的调理下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-)糖皮质激素糖皮质激素(-)(-)忌讳证忌讳证病毒感染麻疹、水痘、真菌感染、严重病毒感
15、染麻疹、水痘、真菌感染、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇等。机能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇等。病情危急的顺应证，虽有忌讳证存在，仍可病情危急的顺应证，虽有忌讳证存在，仍可用，但需尽早停药或减量用，但需尽早停药或减量1.1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 严重中毒性休克及各种休克严重中毒性休克及各种休克氢化可的松静滴，首剂氢化可的松静滴，首剂200-300mg200-300mg，疗程，疗程2-32-3天天2.2.普通剂量长期疗法普通剂
16、量长期疗法 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，疗程疗程6 61212个月个月用法疗程用法疗程用法疗程用法疗程 3. 3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全发性、继发性肾上腺皮质功能不全普通维持量，可的松普通维持量，可的松10-20mg/d10-20mg/d4.4.隔日疗法隔日疗法将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予长期疗法，用中效皮质激素如泼尼松、泼尼松龙长期疗法，用中效皮质激素如泼尼松、泼尼松龙 要点回想u掌握糖皮质激素抗炎作用的利与弊u掌握糖皮质激素的药理作用、临床运用和不良反响
