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1、1输液反应输液反应.2n n发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。3发热反应发热反应n n1原因常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。n n2症状主要表现发冷、寒
2、战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。4n n3防治方法n n（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。n n（2）输液器必须做好除去热原的处理。5心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿n n1原因：由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。n n2症状：胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。6n n3 3防治方法防治方法n n（1 1）输液滴速
3、不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。人、老年和儿童尤须注意。n n（2 2）当出现）当出现肺水肿肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流静脉回流，减轻，减轻心脏负担。心脏负担。n n（3 3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。n n（4 4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%20%30%30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的酒精湿化后
4、吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力张力，使泡沫，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状缺氧症状。n n（5 5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5 51010分钟轮流分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。血带应逐渐解除。7静脉炎静脉炎n n1原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。n n2症状沿静脉走向出现条索状红
5、线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。8n n3 3防治方法防治方法 以避免感染，减少对以避免感染，减少对血管壁血管壁的刺激为原则。的刺激为原则。n n（1 1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。n n（2 2）抬高患肢并制动，局部用）抬高患肢并制动，局部用95%95%酒精或酒精或50%50%硫酸镁进硫酸镁进行热湿敷。
6、行热湿敷。n n（3 3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。n n（4 4）超短波理疗，用）超短波理疗，用TDPTDP（特定电磁波谱）治疗器照射，（特定电磁波谱）治疗器照射，每日每日2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。9空气栓塞空气栓塞n n1 1原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心
7、室。如空气量少，则被心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。n n2 2症状病人感觉胸部异常不适，症状病人感觉胸部异常不适，濒死感濒死感，随即出，随即出现现呼吸困难呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。和急
8、性肺心病的改变。10n n3 3防治方法防治方法n n（1 1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。密观察，不得离开病人，以防液体走空。n n（2 2）立即使病人）立即使病人左侧卧位左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在肺动脉的位置在右心室右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分部，避开肺动脉入口
9、由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。次小量进肺动脉内。n n（3 3）氧气吸入）氧气吸入n n（4)4)在行在行锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。11n n过敏反应n n除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别。n n细胞污染引起n n被细胞或真菌污染的液体进入体内而引起的一种比热原反应为严
10、重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。12n n对发热及血清样反应立即用地塞米松对发热及血清样反应立即用地塞米松静脉滴注静脉滴注0.30.5mg/kg0.30.5mg/kg、异丙嗪、异丙嗪0.51mg/kg0.51mg/kg肌注，同时给肌注，同时给予保暖、予保暖、吸氧吸氧、物理降温或对乙酰氨基酚等退热、物理降温或对乙酰氨基酚等退热药治疗。药治疗。n n如患者出现如患者出现寒战寒战、高热高热、口唇紫绀、大汗淋漓、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难等四肢厥冷、呼吸困难等过敏性休克过敏性休克症状时，立即症状时，立即肌注肌注肾上腺素肾上腺素0.010.010.03mg/kg0.03mg/
11、kg，并每隔，并每隔15153030分钟反复用药。同时静滴分钟反复用药。同时静滴氢化可的松氢化可的松5mg/kg5mg/kg，2424小时内可达小时内可达3434次。血压过低时快速补充胶体及次。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或间羟胺或去甲肾上腺素去甲肾上腺素分别加入分别加入5%5%葡萄糖溶液静葡萄糖溶液静滴。滴。13n n对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。对急性肺水肿者立即停止输液，取坐位或半坐位，减少静脉回流
12、；给予经20%30%酒精湿化的氧气，必要时给予氨茶碱5mg/kg缓慢静滴或速尿1mg/kg缓慢静注，甚至可用西地兰等强心治疗、甘露醇治疗脑水肿等。1415急性腹痛急性腹痛n n急性腹痛(abdominalpain)是指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状。16n n1.腹膜急性炎症n n最常由胃、肠穿孔所引起，腹痛有下列特点：疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体
13、位、咳嗽或喷嚏而加剧；病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；肠鸣音消失。n n2.腹腔器官急性发炎n n如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。17n n3.3.空腔脏器梗阻或扩张空腔脏器梗阻或扩张n n腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、胆道蛔胆道蛔虫病虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。n n4.4.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂n n腹内有蒂器官腹内有蒂器官( (卵巢卵巢、胆囊胆囊、肠系膜肠系膜、大网膜等、大网膜等) )急性扭转急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性
14、内脏破裂如肝破裂、脾破裂脾破裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。n n5.5.腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻n n甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于心脏病心脏病、高血压、高血压动脉动脉硬化硬化的基础上如的基础上如肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞、夹层、夹层主动脉瘤主动脉瘤等。等。18n n6.6.中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍n n如如铅中毒铅中毒绞痛、急性绞痛、急性血卟啉病血卟啉病、糖尿病酮中毒，、糖尿病酮中毒，常有下列特点：常有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈而无明确定位；腹腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对
15、比；痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；有有原发病临床表现与实验室检查特点。原发病临床表现与实验室检查特点。n n7.7.胸腔疾病的胸腔疾病的牵涉痛牵涉痛n n肺炎肺炎、肺梗塞肺梗塞、急性心肌梗塞急性心肌梗塞、急性心包炎急性心包炎、食、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“ “急腹症急腹症” ”。n n8.8.神经官能性腹痛。神经官能性腹痛。19n n急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：n n1.1.伴黄疸，可见于急性肝、胆道疾病、伴黄疸，可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。急性溶血、
16、大叶性肺炎等。n n2.2.伴寒战、高热，可见于急性化脓性胆道炎症、伴寒战、高热，可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎大叶性肺炎、化脓性心包炎等。、化脓性心包炎等。n n3.3.血尿，常是泌尿系统病。血尿，常是泌尿系统病。n n4.4.伴休克，常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性伴休克，常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急、消化性溃疡急性穿孔、性穿孔、急性胰腺炎急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、腹腔脏器急性扭转、急性急性心肌梗塞心肌梗塞、休克型肺炎休克型肺炎等。等。20n n（1）实验室检查：白细胞计数提示有
17、无感染，红细胞、血细胞比容判断有无腹腔内出血。尿中大量红细胞提示泌尿系损伤n n或结石。n n（2）X线检查：膈下游离气体提示空腔脏器破裂，多个液气平面或较大液气平面提示肠梗阻。21n n（3）B超：对实质脏器的损伤，破裂，占位可诊断。n n（4）CT：n n（5）内镜检查：对上、下消化道出血可判断出血部位，病变性质，还可内镜下止血治疗。n n（6）腹腔穿刺。2223急性胸痛急性胸痛n n胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管，肺脏，
18、胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。24胸痛的部位胸痛的部位n n胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。明显的痛感。流行性肌痛流行性肌痛时可出现胸、腹部时可出现胸、腹部肌肉肌肉剧烈疼痛，剧烈疼痛，可向可向肩部肩部、颈部颈部放射。非化脓性肌放射。非化脓性肌软骨炎软骨炎多侵犯第多侵犯第1 1、2 2肋肋软骨软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与急性心肌梗塞急性心
19、肌梗塞的疼痛常位于的疼痛常位于胸骨胸骨后或心前区。食管疾患、后或心前区。食管疾患、膈疝膈疝、纵隔纵隔肿瘤肿瘤的疼痛也位于的疼痛也位于胸骨胸骨后。后。自发性气胸自发性气胸、急性、急性胸膜炎胸膜炎、肺梗塞肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。评价胸痛的首要等常呈患侧的剧烈胸痛。评价胸痛的首要任务是区别任务是区别呼吸系统呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛，的胸痛还是和其他系统有关的胸痛，这并非总是很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区这并非总是很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或分心绞痛或心肌梗死心肌梗死的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛间
20、壁动脉瘤所致的疼痛. .25胸痛的性质n n肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。26n n心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服亚硝酸甘油片迅速缓解。心肌梗塞常呈持续性剧痛，虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。过度换气综合症(hyperventilationsyndrome）则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。27n n胸痛伴随下列症状，有提示诊断的意
21、义：胸痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：n n1 1 伴咳嗽，常见于伴咳嗽，常见于气管气管、支气管胸膜疾病。、支气管胸膜疾病。n n2 2 伴伴吞咽困难吞咽困难，常见于食管疾病。，常见于食管疾病。n n3 3 伴咯血，常见于伴咯血，常见于肺结核肺结核、肺梗塞、原发性肺、肺梗塞、原发性肺癌。癌。n n4 4 伴伴呼吸困难呼吸困难，常见于，常见于大叶性肺炎大叶性肺炎、自发性气、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。n n5 5 心绞痛、心肌梗塞常发病于心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压高血压、动脉硬动脉硬化化的基础上。的基础上。28病因病因n n1 1 炎症：
22、皮炎、非化脓性炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎肋软骨炎、带状疱疹、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛（肌炎、流行性肌痛（EpidemicMyalgiaEpidemicMyalgia）、胸膜炎、）、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。心包炎、纵隔炎、食管炎等。n n2 2 内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病心肌病、肺梗塞等。肺梗塞等。n n3 3 肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤骨髓瘤、白白血病血病等的压迫或浸润。等的压迫或浸润。n n4 4 其他原因：自发性气胸、其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤胸主动脉瘤、夹层、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外
23、伤等。动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。n n5 5 心脏神经官能症。心脏神经官能症。29n n急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%20%，三级医院约占20%30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。30n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征2020分钟确诊分钟确诊n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）是以）是以冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥
24、样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺心肌缺血血为共同特征的一组综合征，包括不稳定为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛心绞痛（UAUA）、非）、非STST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死和和STST段抬高心肌段抬高心肌梗死。对于怀疑梗死。对于怀疑ACSACS患者，应该在患者到达急诊患者，应该在患者到达急诊室室1010分钟内完成初步评价。分钟内完成初步评价。2020分钟确立诊断：首分钟确立诊断：首先获取病史、先获取病史、体格检查体格检查、1212导联导联心电图心电图和初次心和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来脏标记物检测，将这些结果结合起来31n
25、 n主动脉夹层主动脉夹层CTCT扫描可确诊扫描可确诊n n主动脉主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，样疼痛，且有血管迷走样反应，休克休克。有时夹层撕裂的症。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，心肌梗死或小肠梗死，到到脊髓脊髓的血供受影响引起下肢的血供受影响引起下肢轻瘫轻瘫或截瘫，肢体缺血，这或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉些表现类似
26、动脉栓塞。主动脉CTCT扫描等扫描等影像学影像学检查可以检查可以确立诊断。确立诊断。n n主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和予镇静和镇痛镇痛治疗；迅速控制血压，应用治疗；迅速控制血压，应用硝普钠硝普钠和和-阻滞阻滞剂，目标是将血压降到能维持脑、心、肾的剂，目标是将血压降到能维持脑、心、肾的血流灌注血流灌注的最的最低血压低血压水平；控制水平；控制心率心率和减慢左室收缩的速率，通常使用和减慢左室收缩的速率，通常使用 受体阻滞剂受体阻滞剂。此外，所有主动脉近端的急性夹层撕裂均。此外，所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有有手术指征手
27、术指征，应该尽早手术。，应该尽早手术。32肺栓塞特异性心电图助诊断肺栓塞特异性心电图助诊断n n急性肺动脉急性肺动脉血栓栓塞血栓栓塞（PEPE）首发表现为低氧血症。较大面）首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难，呼吸增快，积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难，呼吸增快，胸痛，胸痛，发绀发绀，低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病，低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率率、误诊率及病死率 颇高，发病颇高，发病1 1小时内猝死小时内猝死11%11%，总死，总死亡率为亡率为32%32%。当怀疑。当怀疑急性肺栓塞急性肺栓塞时要及时做心电图（其形时要及时做心
28、电图（其形态为态为S1QS1QT T倒置型，特征性改变为急性右心室负荷），倒置型，特征性改变为急性右心室负荷），抽血查抽血查D-D-二聚体，做二聚体，做二维超声心动图二维超声心动图和肺增强螺旋和肺增强螺旋CTCT等等检查。检查。n n大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现手术取栓或者介入导管碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装或有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉下腔静脉滤器。滤器。33张力性气胸张力性气胸n n张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，张力
29、性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气空气“ “只进只进不出不出” ”，可严重危及心肺功能。临床上患者通常，可严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合征或急腹症。体征可以出可类似于急性冠脉综合征或急腹症。体征可以出现现叩诊叩诊鼓音鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵隔移位可表现为心脏浊音及纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动心尖搏动移向健侧，移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部呼吸音明显
30、减低或消失。胸部X X线显示肺外周部分线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气空气、无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。是挽救生命的措施。34n n还有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大叶性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等相对于前述疾病，它们属于低危胸痛。准确识别这些患者，把他们分流到门诊处理，可以节约有限的医疗资源，同时也避免对这些患者造成不必要的心理压力.3536眩晕眩晕n n眩晕眩晕(vertigo)(vertigo)或前庭系统性眩晕是人体对空间关系或前庭系统性眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障
31、碍，是一种自身或外景运动的定向或平衡感觉障碍，是一种自身或外景运动错觉或幻觉。发作时多数患者感觉周围事物在旋错觉或幻觉。发作时多数患者感觉周围事物在旋转，少数患者出现视物摆动或摇晃转，少数患者出现视物摆动或摇晃( (他动感眩晕他动感眩晕) )；也可有自身在一定平面上转动、倾倒、沉浮或；也可有自身在一定平面上转动、倾倒、沉浮或摇晃摇晃( (自动感眩晕自动感眩晕) )。眩晕是一种临床常见的症状。眩晕是一种临床常见的症状。常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏斜、耳鸣及听力下降等；并有恶心、呕吐、面色斜、耳鸣及听力下降等；并有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、
32、脉搏及血压改变等自主神经功能障苍白、出汗、脉搏及血压改变等自主神经功能障碍症候。此种眩晕称为真性眩晕，系由前庭神经碍症候。此种眩晕称为真性眩晕，系由前庭神经系统病变所引起。系统病变所引起。37n n假性眩晕无明确的周围环境或自身旋转的运动感，只有头晕眼花、头重脚轻，也可有摇晃不稳，甚至跌倒，但不偏向一侧，不伴恶心呕吐等自主神经症状，也不出现眼球震颤，称为假性眩晕或头晕(dizziness)，亦称非前庭系统性眩晕，常由全身性疾病和精神疾患等所引起。38临床类型临床类型n n(1)(1)前庭系统性眩晕：前庭系统性眩晕：n n周围性：周围性：n nA.A.耳源性：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性
33、中耳炎、咽耳源性：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变，如梅尼埃鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变，如梅尼埃(M(M nini re)re)病、病、迷路炎、内耳药物中毒（如庆大霉素、链霉素等迷路炎、内耳药物中毒（如庆大霉素、链霉素等) )、内耳耳石病变、晕、内耳耳石病变、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症等。动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症等。n nB.B.神经源性：听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前神经源性：听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎。庭神经元炎及脑膜炎。n n中枢性：中枢性：n nA.
34、A.脑干病变：如脑干血管病变脑干病变：如脑干血管病变( (椎椎- -基底动脉缺血、延髓背外侧综基底动脉缺血、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉偷漏症、椎合征、锁骨下动脉偷漏症、椎- -基底动脉性偏头痛基底动脉性偏头痛) )、脑干肿瘤、脑干、脑干肿瘤、脑干炎、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤、扁平颅底及小脑扁桃炎、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤、扁平颅底及小脑扁桃体下疝。体下疝。n nB.B.小脑疾病：如小脑蚓部肿瘤、小脑脓肿、下部小脑梗死、小脑小脑疾病：如小脑蚓部肿瘤、小脑脓肿、下部小脑梗死、小脑出血。出血。n nC.C.大脑疾病：如颞叶肿瘤、颞叶癫痫、脑脓肿。大脑疾病：如颞叶肿瘤、颞叶癫
35、痫、脑脓肿。39n n(2)(2)非前庭系统性眩晕：非前庭系统性眩晕：n n眼性眩晕：如眼外肌麻痹、屈光不正、注视飞快行眼性眩晕：如眼外肌麻痹、屈光不正、注视飞快行车、或站立高崖俯视危壁等。车、或站立高崖俯视危壁等。n n心血管疾病：如高血压、低血压、心律不齐心血管疾病：如高血压、低血压、心律不齐( (阵发阵发性心动过速或房室传导阻滞性心动过速或房室传导阻滞) )、心力衰竭、脑动脉硬化、心力衰竭、脑动脉硬化、偏头痛等。偏头痛等。n n全身中毒性、代谢性疾病：如糖尿病、过度换气、全身中毒性、代谢性疾病：如糖尿病、过度换气、尿毒症等。尿毒症等。n n各类原因的贫血。各类原因的贫血。n n头部外伤性
36、眩晕：如颅底骨折或脑震荡后遗症等。头部外伤性眩晕：如颅底骨折或脑震荡后遗症等。n n颈椎病。颈椎病。n n精神性头晕精神性头晕(psychiatricvertigo)(psychiatricvertigo)、神经官能症等。、神经官能症等。40n n1.预防:n n1)注意休息，适当参加体育锻炼，劳逸结合。n n2)调适情志，避免精神刺激。n n3)饮食宜清淡,。n n41n n2.急救n n1)眩晕发作时，立即卧床安静休息，松开患者的衣服纽扣、腰带。n n2)不要摇动患者的头部，以免眩晕加重。可在患者头部放冰袋或冷水毛巾。n n3)发作间歇期不宜单独外出，以防事故。42n n减轻眩晕发作的药物
37、：n n镇静剂：n n安定，可抑制前庭神经核的活性，抗焦虑及肌肉松弛作用。n n利多卡因，可降低脑干及前庭终器的神经兴奋性，1-2mg/kg，入5%GS200ml静脉滴注。43n n抗胆碱能药物，如东莨菪碱，可解除平滑肌痉挛，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。10mg肌注或静脉滴注。n n抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪、倍他司汀，扩张血管，改善脑、内耳微循环。n n钙拮抗药，如氟桂利嗪；n n盐酸罂粟碱；n n碳酸氢钠，150ml静脉滴注44n n颈性眩晕可给予颈部牵引、理疗和按摩治疗等。n n天麻素45糖尿病酮症酸中毒 46病因病因n n诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素
38、。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。47n n1.急性感染急性感染n n是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。48n n2.2.治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当n n如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是抗药性产生等。尤其是1 1型糖尿病病人停用或减少型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起胰岛素治疗剂量，常可引起DKADKA。2 2型糖尿病病人型糖尿
39、病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发易诱发DKADKA；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或手段或“ “药物药物” ”，放弃了科学的公认的正规治疗，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是方案，尤其是1 1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发更易诱发DKADKA。49n n3.饮食失控和（或）胃肠道疾病饮食失控和（或）胃肠道疾病n n如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻
40、等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。50n n4.其他应激其他应激n n诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。51分度分度n n酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。52n n1.1.糖尿病症状加重和胃肠道症状糖尿病症状加重和胃肠道症状糖尿病症状加重和胃肠道症状糖尿病症状加重和胃肠道症
41、状n nDKADKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKADKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是至不能进食进水。少数病人尤其是1 1型糖尿病患儿型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有水、低血钾所致胃肠道扩张或麻
42、痹性肠梗阻等有关。关。53n n2.酸中毒大呼吸和酮臭味酸中毒大呼吸和酮臭味n n又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸；当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。54n n3.3.脱水和（或）休克中、重度脱水和（或）休克中、重度脱水和（或）休克中、重度脱水和（或）休克中、重度DKADKA病人常有脱水病人常有脱水病人常有脱水病人常有脱水症状和体征。症状和体征。症状和体征。症状和体征。n n高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排
43、出细胞外液中的细胞外液中的NaNa，使脱水呈进水性加重。当脱水，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的量达体重的5%5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的如脱水量超过体重的15%15%时，则可有循环衰竭，时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。等，严重者可危及生命。55n n4.4.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍n n意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为意识障碍的临床表
44、现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而而-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，羟丁酸堆积过多为导致酸中毒
45、的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。56n n尿糖、尿酮阳性；血糖增高（在尿糖、尿酮阳性；血糖增高（在16.733.3mmol/L）；血白细胞增高（感染或脱）；血白细胞增高（感染或脱水）；水）；BUN增高，二氧化碳结合力、增高，二氧化碳结合力、PH下下降，电解质紊乱。降，电解质紊乱。57n n1.1.诊断诊断诊断诊断DKADKA的要点的要点的要点的要点n n（1 1）糖尿病的类型，如）糖尿病的类型，如1 1型糖尿病发病急骤者；型糖尿病发病急骤者；2 2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。n n（2 2）
46、有酮症酸中毒的症状及临床表现者。）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。n n（3 3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。n n（4 4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKADKA的重要诊断依据之一。的重要诊断依据之一。n n（5 5）酸中毒，较重的）酸中毒，较重的DKADKA患者多伴有代偿或失代患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。58n n2.糖尿病酮症酸中毒的危重指标糖尿病酮症酸中毒的危重指标n n（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。n n（2）血p
47、H值7.1，CO2CP33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。n n（4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。n n（5）血尿素氮持续增高。59n n治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施n n（1 1）一般措施）一般措施）一般措施）一般措施 包括：包括：抽取血标本，送检诊治抽取血标本，送检诊治DKADKA所需所需各项化验，如血糖、血酮、血各项化验，如血糖、血酮、血pHpH及及CO2CPCO2CP、BUNBUN和（或）和（或）CrCr、NaNa、K K、Cl-Cl-等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。并留置针头即刻连接输液装置。采集尿标本，
48、记尿量，采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷患者，或有呕吐、腹昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2 2小时吸引小时吸引1 1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。按按一级护理，密切观察一级护理，密切观察T T，P P，R R，BPBP四大生命指标的变化；四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血PO280mmHgPO280mmHg者给予吸氧。者给予吸氧。60
49、n n（2 2）小剂量胰岛素治疗）小剂量胰岛素治疗）小剂量胰岛素治疗）小剂量胰岛素治疗 DKADKA发生的主要因素是发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。和酸中毒。n n（3 3）补液）补液）补液）补液 对重症对重症DKADKA尤为重要，不但有利于脱尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。n n（4 4）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱 钠和氯的
50、补充通过输入生钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求。因此，主要是补钾，或酌理盐水即可达到要求。因此，主要是补钾，或酌情补镁、补磷。情补镁、补磷。61n n（5 5）纠正酸中毒）纠正酸中毒）纠正酸中毒）纠正酸中毒 产生产生DKADKA的主要病理生理基础的主要病理生理基础是胰岛素缺乏和（或）不足，导致酮体生成过多是胰岛素缺乏和（或）不足，导致酮体生成过多以及脱水等，酮体的利用和排出减少，进而产生以及脱水等，酮体的利用和排出减少，进而产生酮症酸中毒，并非酮症酸中毒，并非HCO3-HCO3-损失过多。因此，应以损失过多。因此，应以补充胰岛素和纠正脱水为治疗补充胰岛素和纠正脱水为治疗DKADKA的基
51、本措施。的基本措施。胰岛素抑制酮体生成，促酮体氧化（新的酮体不胰岛素抑制酮体生成，促酮体氧化（新的酮体不再产生，原有酮体的一部分由尿排出，另部分逐再产生，原有酮体的一部分由尿排出，另部分逐渐氧化分解，每渐氧化分解，每1mEq1mEq的酮体氧化后约产生的酮体氧化后约产生HCO3-0.5mEqHCO3-0.5mEq，因而经以上基本措施的治疗，酸，因而经以上基本措施的治疗，酸中毒可自行缓解。目前认为，轻度酸中毒不必输中毒可自行缓解。目前认为，轻度酸中毒不必输入碱性药物入碱性药物, ,必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。62n n（6）其他）其他如去除诱因及辅助治疗等。
