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1、浙江大学医学院附属第一医院麻醉科浙江大学医学院附属第一医院麻醉科浙江大学医学院附属第一医院麻醉科浙江大学医学院附属第一医院麻醉科祝胜美祝胜美祝胜美祝胜美康仙慧康仙慧康仙慧康仙慧麻醉学进展麻醉学进展 ANESTHESIOLOGY麻麻 醉醉Anesthesian n 既感觉消失，亦既用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉，称为麻醉。古代麻醉史古代麻醉史19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法：世纪中叶以前解决手术疼痛的办法：冷冻；冷冻；转移注意力；转移注意力；放血和休克；放血和休克；棒击；棒击；酒精中毒；酒精中毒；按压外周神经和血管按压外周神经和血管中药和针灸；中药和针灸；
2、现代麻醉的进展现代麻醉的进展1842年年3月月30日：日： Crawford W. Long 家庭医师在美国家庭医师在美国Jefferson, Georgia为为James M. Venable 吸入乙吸入乙醚切除项部的包块，但当时没有发表。醚切除项部的包块，但当时没有发表。 3月月30日这一天成为美国的国家医生节。日这一天成为美国的国家医生节。现代麻醉学现代麻醉学n n临床麻醉n n重症监护与治疗n n复苏 n n疼痛的治疗 麻醉方法分类n n全身麻醉 n n 局部麻醉 n n 椎管内麻醉 n n 复合麻醉 n n 基础麻醉 麻醉前准备n n麻醉前病情评估n n麻醉前准备具体事项n n麻醉前
3、用药麻醉前准备的必要性麻醉前准备的必要性 n n保障病人安全n n提高对手术、麻醉的耐受性n n减少围术期并发症麻醉前病情评估麻醉前病情评估n n评估的必要性围术期潜在的危险因素n n手术创伤失血手术创伤失血n n麻醉方法和药物的影响麻醉方法和药物的影响 n n外科疾病致病理生理改变外科疾病致病理生理改变n n非外科疾病致器官功能改变非外科疾病致器官功能改变麻醉的风险与手术大小并非完全一致麻醉的风险与手术大小并非完全一致ASA病情分级ASA ASA ratingratingPhysical status scalePhysical status scaleMortality rateMorta
4、lity rate A normally healthy individualA normally healthy individual0.060.060.080.08 A patient with mild systemic diseaseA patient with mild systemic disease0.270.270.400.40A A patient patient with with severe severe systemic systemic disease disease that is notthat is not incapacitating incapacitat
5、ing1.821.824.304.30A A patient patient with with incapacitating incapacitating systemic systemic disease that is a constant threat to lifedisease that is a constant threat to life7.807.8023.023.0 A A moribund moribund patient patient who who is is not not expected expected to survive 24h or without
6、operation to survive 24h or without operation 9.409.4050.750.7麻醉前准备的具体事项麻醉前准备的具体事项n n病人方面n n纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态n n营养不良：输血、白蛋白营养不良：输血、白蛋白n n内环境紊乱：纠正电解质、酸碱平衡紊乱内环境紊乱：纠正电解质、酸碱平衡紊乱n n心血管疾病：改善心功能、降血压等心血管疾病：改善心功能、降血压等n n呼吸系统疾病：禁烟排痰、雾化吸入、抗生素呼吸系统疾病：禁烟排痰、雾化吸入、抗生素n n内分泌系统疾病：控制血糖内分泌系统疾病：控制血糖 n n胃肠道准备n n成人术前禁
7、食成人术前禁食8 8 1212小时，禁饮小时，禁饮4 4小时小时n n小小儿儿术术前前禁禁食食（奶奶）4 4 8 8小小时时，禁禁水水2 2 3 3小小时时n n 急诊饱胃病人的应对急诊饱胃病人的应对n n精神状态的准备n n心理干预心理干预+ +药物药物麻醉前准备的具体事项麻醉前准备的具体事项n n麻醉医生方面麻醉计划n n麻醉设备、用具及药品麻醉设备、用具及药品n n监测设备、用具监测设备、用具n n急救设备、用具及药品急救设备、用具及药品 所有设备、用具及药品使用前均必须检查核对！麻醉前准备的具体事项麻醉前准备的具体事项全身麻醉全身麻醉General anesthesia全身麻醉n n麻
8、醉药从呼吸道吸入或静脉，肌肉注射经血液到中枢神经系统产生抑制，呈现神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。n n特点：n n对对中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制的的程程度度与与血血液液内内的的药药物物浓浓度有关度有关n n可调控，完全可逆可调控，完全可逆对理想全身麻醉要素的探索理想全身麻醉要素的探索肌松肌松镇痛痛神志消失神志消失不良反射消失不良反射消失早期对全身麻醉要素的认识早期对全身麻醉要素的认识 肌松理想肌松理想镇痛完善痛完善生理状生理状态稳定定神志消失神志消失遗忘忘现阶段对全身麻醉要素的不断认识现阶段对全身麻醉要素的不断认识 全身麻醉的给药途径和种
9、类全身麻醉的给药途径和种类 n n气管内给药吸入麻醉n n静脉内给药静脉麻醉n n肌肉注射 、直肠内给药n n复合全麻：多种麻醉药物或（和）麻醉方法配合使用，取长补短n n基础麻醉：麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理吸入麻醉药的药理学吸入麻醉药的药理学 n n吸入麻醉药的概念n n经经呼呼吸吸道道吸吸入入进进入入人人体体并并产产生生全全麻麻作作用用的的药物。药物。n n吸入麻醉药一般用于全麻的维持，也可用于全麻诱导。n n现今常用的吸入麻醉药多为卤素类，作用于脑细胞膜而起效。 麻麻醉醉机机静脉麻醉药的药理学静脉麻醉药的药理学 n n静脉麻醉药的概念：经静脉注射进入体内，通过血液
10、循环作用于中枢神经系统而起全麻效应的药物。n n优点：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染，无需特殊设备。常用全身麻醉药常用全身麻醉药 n n吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、（氟烷）n n静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、咪达唑仑、普鲁泊福、（羟丁酸钠）n n肌肉松弛药：琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、（筒箭毒碱）n n麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼全身麻醉的实施：全麻诱导全身麻醉的实施：全麻诱导n n全全麻麻的的诱诱导导：指指病病人人接接受受全全麻麻药药后后，由由清清醒醒状状态态到到神神志志消消失失，并并进进入入全全麻麻状状态态后后进进行行气气管
11、管插插管的过程。管的过程。n n全麻诱导的方法全麻诱导的方法n n吸入诱导法吸入诱导法n n开放点滴法开放点滴法n n面罩吸入诱导法面罩吸入诱导法n n静脉诱导法静脉诱导法 迅速、舒适、无污染迅速、舒适、无污染全身麻醉的实施：全麻维持全身麻醉的实施：全麻维持n n吸入麻醉药的维持n n静脉麻醉药的维持n n复合全身麻醉n n全静脉麻醉（全静脉麻醉（TIVATIVA）n n静吸复合麻醉静吸复合麻醉全身麻醉的实施：全麻苏醒全身麻醉的实施：全麻苏醒n n从全麻维持期向清醒状态转变的过程n n意识的恢复意识的恢复n n肌张力和呼吸功能的恢复肌张力和呼吸功能的恢复n n保护性反射与自主调节能力的恢复保护
12、性反射与自主调节能力的恢复n n苏醒期的重要任务气管拔管术后早期拔管，清醒质量高且无明显疼痛和不适应该是麻醉医师追求的目标 气气管管内内插插管管术术气管内插管术气管内插管术n n目的目的n n保持呼吸道通畅，防止误吸，及时吸痰保持呼吸道通畅，防止误吸，及时吸痰n n进行人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积进行人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积n n便于吸入麻醉药的应用便于吸入麻醉药的应用n n方法方法n n经口腔明视插管经口腔明视插管n n经鼻腔明视或盲探插管经鼻腔明视或盲探插管n n用具用具n n麻醉喉镜、气管导管、导管固定器、其他麻醉喉镜、气管导管、导管固定器、其他l l l l l
13、 l l l l l l l l l l l l l l l 图图 托托下下颌颌方方法法经口腔明口腔明视气管插管气管插管气管内插管气管内插管n n插管后导管位置判断插管后导管位置判断n n位置（是否在气道）位置（是否在气道）n n深度深度n n确认导管在位的方法确认导管在位的方法n n插管并发症插管并发症n n损伤损伤n n插管反应插管反应n n导管型号和质地不合适导管型号和质地不合适n n插入深度不当插入深度不当全身麻醉的并发症及其处理全身麻醉的并发症及其处理n n反流与误吸n n呼吸道梗阻n n通气量不足n n低氧血症n n低血压或高血压n n心律失常n n高热、抽搐和惊厥局部麻醉局部麻醉
14、 Local anesthesia 局部麻醉的定义和特点局部麻醉的定义和特点 n n局部麻醉n n用用局局部部麻麻醉醉药药暂暂时时阻阻断断某某些些周周围围神神经经的的冲冲动动传传导导，使受这些神经支配的相应区域痛觉消失。使受这些神经支配的相应区域痛觉消失。n n特点n n病病人人清清醒醒，全全身身干干扰扰轻轻微微，并并发发症症少少，简简便便易易行行，费用低廉，适用于较表浅局限的中小手术。费用低廉，适用于较表浅局限的中小手术。n n要领n n熟悉解剖，掌握熟悉解剖，掌握药药理，正确操作。理，正确操作。 局部麻醉的分类局部麻醉的分类n n表面麻醉 （粘膜下神经末梢 ） n n局部浸润麻醉(手术野神
15、经末梢） n n区域阻滞（手术野周边神经末梢）n n 神经干（丛，节）阻滞表表面面麻麻醉醉 将穿透力强的局麻药施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢，使黏膜产生麻醉。 常用丁卡因和利多卡因常用丁卡因和利多卡因常用的局麻方法常用的局麻方法n n表表面面麻麻醉醉：将将穿穿透透力力强强的的局局麻麻药药施施于于粘粘膜膜表表面面，阻滞粘膜下神经末梢，产生粘膜麻醉。阻滞粘膜下神经末梢，产生粘膜麻醉。n n适应证适应证n n眼、鼻、咽喉、气管、尿道等的浅表手术或内镜检查。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等的浅表手术或内镜检查。n n方法方法n n滴眼、涂敷、喷雾、灌注滴眼、涂敷、喷雾、灌注n n局麻药局麻药n n1%-2
16、%1%-2%丁卡因或丁卡因或2%-4%2%-4%利多卡因利多卡因n n0 05%-1%5%-1%丁卡因（滴眼）丁卡因（滴眼）n n注意事项注意事项n n气管、尿道须减少剂量气管、尿道须减少剂量局局部部浸浸润麻麻醉醉 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢。l l l l l l 0.5%Procaine 0.25%Lidocainen n局局部部浸浸润润麻麻醉醉：将将局局麻麻药药注注射射于于手手术术区区的的组组织织内内，阻阻滞滞神经末梢神经末梢n n局麻药局麻药n n0.5%0.5%普鲁卡因、普鲁卡因、0.25%-0.5%0.25%-0.5%利多卡因利多卡因n n方法方法n n浸润一层切开
17、一层浸润一层切开一层n n注意事项注意事项n n药液要有一定容积药液要有一定容积n n如超量，降低局麻药浓度如超量，降低局麻药浓度n n注药回抽注药回抽n n实质脏器无痛觉实质脏器无痛觉n n局麻药中加肾上腺素局麻药中加肾上腺素常用的局麻方法常用的局麻方法n n区区域域阻阻滞滞：在在手手术术区区四四周周和和底底部部注注射射局局麻麻药药，包围手术区，阻滞通入手术区的神经末梢。包围手术区，阻滞通入手术区的神经末梢。n n适应证适应证n n肿块切除术、头皮手术、腹股沟疝修补术肿块切除术、头皮手术、腹股沟疝修补术n n局麻药局麻药n n同局部浸润麻醉同局部浸润麻醉n n优点优点n n避免穿刺肿瘤组织避
18、免穿刺肿瘤组织n n局部无水肿，便于手术操作局部无水肿，便于手术操作常用的局麻方法常用的局麻方法局麻药的不良反应局麻药的不良反应 n n毒性反应血药浓度超过阈值n n过敏反应使用极少量局麻药后出现的变态反应，罕见局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 n n毒毒性性与与局局麻麻药药的的吸吸收收有有关关吸吸收收的的量量和和速速度度决决定定血血药药浓度浓度血药浓度决定毒性反应的严重程度血药浓度决定毒性反应的严重程度n n一次注药剂量与血药峰值浓度呈正比一次注药剂量与血药峰值浓度呈正比n n局部血供丰富，吸收快局部血供丰富，吸收快n n酯类局麻药扩张注射区血管酯类局麻药扩张注射区血管n n局麻药中加入适量
19、肾上腺素，可延缓吸收局麻药中加入适量肾上腺素，可延缓吸收n n原因原因n n一次超量一次超量n n误注入血管误注入血管n n血供丰富部位未减量或未加肾上腺素血供丰富部位未减量或未加肾上腺素n n体弱耐受力降低体弱耐受力降低n n高敏反应高敏反应局麻药一次限量 名称用法一次极量普鲁卡因浸润麻醉1000mg丁卡因表面麻醉40mg神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg神经阻滞400mg局部浸润400mg布比卡因150mg局麻药中毒表现局麻药中毒表现n n轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR，短时可自性恢复 n n重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP HR，呼吸困难，缺氧，
20、继而心肌抑制BPHR，呼吸循环衰竭致死局麻药毒性反应的防治局麻药毒性反应的防治n n局麻药毒性反应的处理原则局麻药毒性反应的处理原则 n n停药停药n n吸氧吸氧n n解痉解痉镇静催眠药、肌松药（气管插管）镇静催眠药、肌松药（气管插管）n n对症治疗对症治疗升压、提高心率、心肺复苏升压、提高心率、心肺复苏n n 局麻药毒性反应的预防局麻药毒性反应的预防n n使用麻醉前用药使用麻醉前用药n n个体化用药个体化用药n n如无禁忌，加少量肾上腺素如无禁忌，加少量肾上腺素n n注药前回抽注药前回抽一次用药不超过限量一次用药不超过限量局麻药的过敏反应局麻药的过敏反应n n临床表现临床表现n n 酯类局麻
21、药较多，用极少量即发生；酰胺类极罕见酯类局麻药较多，用极少量即发生；酰胺类极罕见n n荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿n n处理原则处理原则n n中止用药中止用药n n保持呼吸道通畅、氧治疗保持呼吸道通畅、氧治疗n n维持循环稳定、补充血容量、静注肾上腺素及其他升压药维持循环稳定、补充血容量、静注肾上腺素及其他升压药n n肾上腺糖皮质激素、抗组胺药肾上腺糖皮质激素、抗组胺药n n预防预防n n注意既往过敏史注意既往过敏史n n皮试？假阳性率皮试？假阳性率40%40%，不必常规进行，不必常规进行椎管内阻滞椎管内阻滞Intra
22、thecal Block椎管内麻醉概述椎管内麻醉概述 n n椎管内麻醉的概念椎管内麻醉的概念n n将将局局麻麻药药注注入入椎椎管管内内的的蛛蛛网网膜膜下下腔腔或或（和和）硬硬膜膜外外腔腔，阻滞相应的脊神经根所产生的麻醉。阻滞相应的脊神经根所产生的麻醉。n n椎管内麻醉的特点椎管内麻醉的特点n n神志清醒，镇痛确切，肌松良好神志清醒，镇痛确切，肌松良好n n对生理功能有一定的扰乱，不能完全消除内脏牵拉反应对生理功能有一定的扰乱，不能完全消除内脏牵拉反应n n椎管内麻醉的分类椎管内麻醉的分类n n蛛网膜下腔阻滞（腰麻）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）n n硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞n n腰麻腰麻- -硬膜外腔
23、联合阻滞（硬膜外腔联合阻滞（CSECSE）椎管内麻醉的机制椎管内麻醉的机制n n局麻药的作用部位和作用方式n n主要作用部位是脊神经根。n n作用方式n n腰腰麻麻时时，局局麻麻药药直直接接作作用用于于脊脊神神经经根根和和脊髓表面。脊髓表面。n n硬硬膜膜外外阻阻滞滞时时，多多种种途途径径，直直接接作作用用和和间接扩散渗透。间接扩散渗透。麻醉期间的麻醉期间的监测和管理监测和管理 循环功能监测循环功能监测n n血压 n n心律 n n心率 n n中心静脉压 n n尿量 n n肺毛细血管楔压（PCWP） 呼吸功能监测呼吸功能监测n nPaO2 9.9813.3kPan nPaCO2 4.665.98kPa n nPH 7.357.45麻醉恢复期麻醉恢复期监测和管理监测和管理 苏醒期的护理： 保持呼吸道通畅 持循环系统稳定 疼痛的治疗 体温的观察 体位 术后快速康复是发展趋势！快通道麻醉快通道麻醉复苏与重症监测治疗复苏与重症监测治疗 心肺脑复苏心肺脑复苏麻醉的作用和风险麻醉的作用和风险n n麻醉又称“动态急性期医学”，其基本概念是外科剌激情况下能保持病人内环境稳定，是一种严密的医疗实践，稍有不慎即可危及病人生命或引起严重并发症。 n n目标：舒适、安全。
