《医学教学课件：胃癌》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学教学课件：胃癌（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胃癌Gastriccasinoma胃癌概述胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。临床早期70%以上毫无症状，中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状，任何年龄均可发生，以5060岁居多，男女发病率之比为2；1.(30/10万)胃癌具有起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移与复发，预后差等特点。我国胃癌发病率高，其死亡率又占各种恶性肿瘤之首位，25.53/10万。因此，胃癌是一个严重危害我国人民健康的常见病，应引起重视。胃癌概述胃癌是我国主要恶性肿瘤之一。据我国29个省市、自治区（19731975年）死因调查结果，因恶性肿瘤死亡占男
2、性和女性死亡原因的第二位和第三位。胃癌在恶性肿瘤中占首位。每年死亡约16万人，占恶性肿瘤死亡的23.03%。我国胃癌粗死亡率为17.30/10万（男性为22.15/10万，女性为12.23/10万）；中国人口调整死亡率为15.41/10万（男性为20.93/10万，女性为10.16/10万）；世界人口调整死亡率为23.86/10万，女性为15.93/10万。属胃癌高发国家。胃癌的病因地域环境:我国西北与东部沿海地区，日本饮食生活习惯：熏制腌制食品，吸烟幽门螺杆菌感染：HP+是-的36倍慢性疾病和癌前病变：息肉，慢缩，残胃，异型增生遗传和基因：p53,apc,rb;k-ras,c-met,胃癌的
3、地理分布特点国外沿海国家如日本、智利、芬兰、冰岛等及我国沿海省辽宁、山东、福建、浙江和江苏胃癌死亡率均高。这可能与沿海环境和海产食物受致癌物污染有关。胃癌与幽门螺杆菌感染促进硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺致癌引起慢性胃炎，黏膜的过度增生致癌毒性产物CagA,VacA可能具有促癌作用胃癌癌前病变与癌前疾病癌前病变是一病理学概念，它与胃癌的组织发生有直接关系，就是说这类异型上皮细胞已经具有了转变为癌细胞的细胞内和局部环境，在其不断增殖的过程中有可能转变为癌细胞。如重度异型性增生，腺瘤癌前疾病，它是一个临床概念，指的是患有这类胃病的病人发生胃癌的机会较多。包括：胃息肉，慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃酸缺乏
4、症。胃癌的癌基因C-erbB-2基因定位于17q21，具有酪氨酸激酶活性，参与信号转导。C-erbB-2阳性胃癌转移性和侵袭性均较强，易侵及浆膜层，易于出现淋巴结转移和腹膜种植。对于胃癌的预判断具有重要意义。C-met基因定位于染色体7q21-31，具有酪氨酸磷酸化蛋白激酶活性。检测有无C-met高表达，对胃癌的诊断具有一定意义。K-ras基因表达预示胃癌细胞的增生和浸润能力增强，是胃癌恶性程度增高的表现。胃癌中的ras基因表达在肠型胃癌中多于弥漫型胃癌，晚期多于早期，胃癌的抑癌基因p53基因定位于染色体17p13.1，全长约20kb，由11个外显子和10个内含子组成。p53蛋白的生化功能为调
5、节因子，对细胞周期中的增殖细胞具有调控作用，能控制G0或G1期细胞进入S期，从而抑制细胞的增殖。正常p53基因的功能像“分子警察”（molecularpoliceman），监视着细胞基因组的完整性APC基因最初是在结肠腺瘤性息肉（adenomatouspolyposiscoli）病人中发现的，并以此命名。APC基因定位于染色体5q21-22。DCC基因亦称结直肠癌缺失基因（deletedincolorectalcarcinoma），DCC基因在胃癌中的缺失率为40%60%左右MCC基因亦即结直肠癌突变基因（mutatedincolorectalcancer）。该基因同APC基因一样也位于5q2
6、1胃癌大体分型1早期胃癌癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、浅表型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径05cm以下胃癌为微胃癌，06-10cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。2进展期胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层称为中期，病变达浆膜层或超出浆膜向外浸润至临近脏器或有转移称为晚期胃癌。大体分型（Borman)：结节型、溃疡局限型、溃疡型浸润、弥漫浸润型、早期胃癌的分型型（隆起型protrudedtype）:癌肿明显高出周围正常粘膜（约2倍以上），或呈息肉状外观。型（浅表型superficialtype）:癌灶比较平坦，不形成明显的隆
7、起或凹陷。此型按凸凹程度又分为三个亚型，即：a（浅表性起型elevatedtype）：癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度2倍。b型（浅表平坦型flattype）：癌灶与周围粘膜几乎同高，既不隆起也不凹陷。c型（浅表凹陷型depressedtype）：癌灶较周围粘膜稍凹陷，其深度不超过粘膜厚度。型（凹陷型excavtedtype）：癌灶较周围粘膜明显凹陷（主要为较深的溃疡），癌组织不得超过粘膜下层。进展期胃癌的Bormann分型：结节型：溃疡限局型：溃疡浸润型：弥漫浸润型（皮革胃）胃癌的组织学分型普通型：乳头状腺部、管状腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌
8、及混合型癌。特殊型：鳞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌，等胃癌的扩散与转移直接浸润血行转移（肝，肺，胰，骨）腹膜种植转移:Krukenberg瘤。淋巴转移胃癌临床表现30岁以上的患者，有胃痛或上腹部胀满的病史，尤其当病史在1年以上，近期有疼痛加重或疼痛规律改变而又有上腹部轻压痛时，应警惕胃癌的发生。另外，有的患者虽无胃病史，但有原因不明的消瘦、黑便且伴有食欲不振、乏力或近期有上腹饱满、腹泻、嗳气、恶心、呕吐、反酸等症状时，也宜作进一步检查以除外早期胃癌。胃癌临床表现根据马霄等胃癌协作组2065例胃癌治疗结果分析，症状以上腹部疼痛，饱胀为最常见，二者合计占73.7%;其次为上腹部不适占10.6%；其它
9、为吞咽困难、反酸、呕吐、食欲不振、黑便及肿块等。胃癌的诊断1、纤维内窥镜检查；2、X线钡餐检查；3、超检查；4、免疫学检查：CEA或GCA；5、螺旋CT检查，PET检查（正电子发射成像技术）正常胃CT图胃癌的临床病理分期I期无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌，即T1N01M0,T2N0M0.期癌肿侵及肌层或浆膜层，病变范围未超过1个分区，没有或仅有邻近第1站淋巴结转移，即T3N0Mo,T2N!M0,T1N2M0,。期不论肿瘤大小，凡有远隔部位的第1站淋巴结转移，或邻近第2站淋巴结转移，或虽仅有邻近第1站淋巴结转移，甚或无淋巴结转移，但癌肿已超过1个分区且浸润已超越粘膜下层者，即T
10、14N0-1,M0和T2,3N2M0。期不论肿瘤大小，凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移，即T14N03M1和T14N3M1。胃癌治疗手术治疗：手术切除仍是目前根治早期胃癌的首选方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则行近端胃次全切除或全胃切除。(1)、期胃癌，应以根治手术为主，术后期胃癌应进行必要的化疗加中药抗癌治疗(2)期胃癌，尽可能采取胃癌根治手术，不能根治时可采用姑息性切除术；术前抗癌化疗，可提高手术切除率，(3)IV期胃癌，如果病人一般情况还好，无广泛转移，尽可能采用姑息性切除术或短路手术，胃癌的手术方式胃部
11、分切除术胃近端大部切，远端大部切，全胃切胃癌扩大根治术联合脏器切除术胃癌的微创手术胃癌的腹腔镜切除术1.胃癌腹腔镜手术优点：创伤小，出血少，术后恢复快。2.术中解剖清晰，淋巴清理彻底。3.不足：需要昂贵的腹腔镜器械，需要高超的腔镜技术，手术花费较高。胃癌的手术的根治度分级淋巴结清除范围以D(dissection),以N表示胃周淋巴结站。未全部清除D0，D1第一站全清，D2第二站全清A级:DN:手术清除的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结转移站别，切缘1cm内无癌细胞浸润，效果最好。B级：D=N,也是根治术但效果差。C级：仅切除原发灶和部分转移灶。胃癌的其他治疗化学治疗：胃癌多属腺癌，常多选用5-氟
12、脲嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、甲环亚硝脲（Me-CCNU）药物。中药治疗免疫疗法术中放射治疗胃癌单克隆抗体影响胃癌病人生存的一般因素影响胃癌病人生存的一般因素（1）性别：一般认为无差别。（2）年龄：根据全国胃癌协作组1981年对27个单位11734例五年前往院胃癌病例的总结。20岁以下青年患者无一例术后能存活3年以上；2130岁年龄组平均5年生存率仅7.6%;而71岁以上高年龄组,5年生存率为9.4%。但亦有报道年龄的关系不大。（3）临床分期：根据TNM分期统计，都认为胃癌的分期与其5年生存率均非常显著。期5年生存率为66.3%;期为40.3%;期为22.4%;期为
13、13.5%。影响胃癌病人生存的一般因素影响胃癌病人生存的一般因素（4）肿瘤部位：资料统计：胃小弯癌5年生存率20%；胃大弯癌为0%；幽门胃癌19.3%;贲门癌4.3%,胃体癌16.6%。（5）肿瘤大小：一般认为胃肿瘤越大，切除后的生存率也越低。肿瘤直径小于2cm的5年生存率37.7%;肿瘤小于4cm的疗效较好,5年生存率29.8%。而大于4cm的胃癌5年生存率随着肿瘤直径越大，则疗效越差。（6）手术方式：胃癌根治性切除的5年生存率为31.3%;胃癌姑息切除的生存率为11.7%。全胃切除和联合其它脏器切除术，因多属更晚期病例，故疗效最差。另外与手术切除胃癌端是否残留癌组织有关。胃癌预后与病理（1
14、）胃癌的大体分型：按Bormann分型，5年生存率型为59.26%;型为57.53%;型为42.86%;型为21.09%;（2）胃癌组织学类型及分化程度：如乳头状腺癌5年生存率为32.9%,管状腺癌为25.4%,未分化型癌为20.5%,低分化腺癌19.9%,粘液腺癌19.3%。组织学类型与转移也有关系，乳头状腺癌肝转移率66.7%,印戒细胞癌为17.0%。而印戒细胞癌腹膜种植者39.6%,粘液腺癌为36.4%,未分化型癌33.3%。（3）胃癌侵犯深度：（4）胃癌生长方式：（5）血管淋巴管及神经侵犯：胃癌预后与病理（6）淋巴结转移：淋巴结转移与肿瘤侵犯深度和分化程度有关，如一组资料观察：肿瘤侵及
15、粘膜下者淋巴结转移率为40%，侵及胃肌层者为52.2%,侵及胃浆膜者为80.2%。，根治切除组无淋巴结转移的5年生存率为47.5%,有淋巴结转移者为24.2%。姑息切除组无淋巴结转移的5年生存率为30.4%,而有淋巴结转移者仅7.2%。（7）胃癌周淋巴结网织细胞反应：（8）肿瘤间质淋巴细胞浸润程度：（9）肿瘤间质浆细胞浸润程度：（10）胃癌周纤维组织反应：（11）肿瘤去氧核糖核酸倍体数：胃淋巴瘤是结外型淋巴瘤中常见的，占胃恶性肿瘤的3%-5%。仅次于胃癌。45-60岁多见，男性多，与HP感染，与胃黏膜相关淋巴样组织（MALT)淋巴瘤95%以上为非霍奇金淋巴瘤，以B细胞为主。早期无特异性，常误诊，上腹痛为主要症状。X线钡餐;多发多处面积大的浅表溃疡，超声内镜可判断。治疗:早期抗HP有效，可选择化疗放疗，手术有助分期。胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占13%。60-70%发生于胃，2030%发生于小肠。分子学特性c-kit基因发生突变，导致络氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞增殖。CD117，CD34过度表达。手术治疗是最佳方法。甲磺酸伊马提尼治疗有效率50%。
